A busca incidental de uma veia cava superior esquerda persistente: Implicações para os prestadores de Cuidados Primários – Casos e Revisão
Abstract
Persistente veia cava superior esquerda (PLSVC) é a anomalia venosa torácica mais comum e é um remanescente congênito persistente do sistema de veia cavalar desde o desenvolvimento cardíaco precoce. Pacientes com retorno venoso anômalo congênito estão em risco aumentado de desenvolver várias arritmias cardíacas, devido ao desarranjo do tecido condutor embriológico durante o desenvolvimento precoce do coração. Anteriormente esta descoberta era comumente feita durante a colocação de marcapassos ou desfibriladores para o tratamento das arritmias, quando o operador encontrava dificuldades com a implantação adequada do eletrodo. Entretanto, no mundo atual de várias modalidades de imagem de fácil obtenção, o PLSVC está sendo descoberto cada vez mais por profissionais da atenção primária durante testes de rotina ou triagem para outras doenças. Dada a conhecida associação entre o retorno venoso anômalo e a propensão para arritmias cardíacas, revisamos a embriologia da PLSVC e os mecanismos pelos quais ela leva a anormalidades de condução. Também fornecemos ao clínico recomendações para certas observações cardíacas de base e sugestões para uma vigilância adequada na esperança de que uma melhor compreensão reduza testes desnecessários e potencialmente nocivos, encaminhamento prematuro de subespecialidades, e ansiedade desnecessária do paciente.
1. Introdução
Um homem de 84 anos de idade apresentou para avaliação de tonturas e dificuldade com a ambulação e foi encontrado com freqüência de pulso na década de 30. O eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal, bloqueio cardíaco completo e ritmo de escape com morfologia de bloqueio do ramo esquerdo. O cateterismo cardíaco revelou doença coronária não-obstrutiva. Na UCC, o paciente apresentava várias arritmias, incluindo fibrilação atrial com ritmo ventricular rápido e ritmo sinusal com bloqueio AV de graus variados. Devido ao bloqueio AV contínuo, foi providenciada a colocação de marcapasso permanente (MP). O ecocardiograma pré-operatório demonstrou tamanho ventricular esquerdo (VE) normal e função sistólica de aumento atrial esquerdo e seio coronário dilatado, que na ocasião foi considerado um achado incidental. Entretanto, durante o implante de seu MP, houve dificuldade com a passagem dos eletrodos do seu local de acesso subclávio esquerdo. Os eletrodos foram retirados e foi realizada angiografia, mostrando uma veia cava superior esquerda persistente (PLSVC) que drenava a veia subclávia esquerda e se unia ao seio coronariano para esvaziar no átrio direito (AD) (Figura 1). Uma vez realizada a anatomia, os eletrodos do MP foram implantados com sucesso no átrio direito e ápice ventricular direito (Figura 2). A revisão das imagens ecocardiográficas anteriores confirmou estes achados, mostrando o PLSVC atravessando sob o átrio esquerdo (AE) (Figura 3(a)) e inserindo-se no seio coronariano dilatado (Figura 3(b)). O paciente teve uma recuperação sem intercorrências e recebeu alta a um centro de reabilitação aguda para continuação da fisioterapia.
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2. Revisão da Literatura
PLSVC é a anomalia venosa torácica mais comum e é um remanescente congênito persistente da veia de Marshall, que serve como contraparte da veia cava superior (VCS) em desenvolvimento embriológico precoce. Esta veia não regride conforme o desenvolvimento continua e, como resultado, o sangue venoso retorna à AR através da conexão da PLSVC no seio coronário (Figura 4). Embora possa estar presente em até 0,5% da população geral, a PLSVC, na ausência de outras anomalias cardíacas congênitas, quase nunca é diagnosticada, pois tende a ser hemodinamicamente insignificante, raramente levando a sintomas. Entretanto, é mais comum em pacientes submetidos à colocação de MP e/ou desfibriladores cardíacos implantáveis (CDI); em um estudo de 300 pacientes com arritmias que foram submetidos a um estudo eletrofisiológico antes da colocação de MP ou CDI, aproximadamente 4% apresentavam anomalias de drenagem venosa .
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Esta maior prevalência de detecção de PLSVC durante a colocação de PM/ICD é provável devido ao fato de que pacientes com retorno venoso anômalo congênito estão com risco aumentado de anormalidades associadas ao sistema de condução cardíaca, levando a arritmias que podem requerer a colocação de PM ou desfibriladores . Os tecidos embriológicos do coração são derivados de dois locais (direita e esquerda) próximos aos progenitores da veia cava superior (VCS). Durante o desenvolvimento normal, o local do lado direito (localizado no seio venoso) geralmente forma o nó sinoatrial enquanto o local do lado esquerdo (localizado na veia cardíaca posterior) migra para baixo para uma área próxima ao seio coronário. Este último (lado esquerdo) tecido em desenvolvimento normal perde a sua capacidade de condução à medida que a veia degenera, mas é retido se este tecido não regredir e, em vez disso, formar uma PLSVC. Consequentemente, a função eletrofisiológica anormal pode surgir deste local, manifestando-se tanto como taquiarritmias (taquicardia supraventricular, fibrilação/flutuação atrial ou síndrome de Wolff-Parkinson-White) quanto bradiarritmias (devido ao desenvolvimento de bloqueios de condução atrioventricular). Deve-se notar também que as arritmias também podem surgir de causas secundárias, tais como tensões fisiológicas colocadas no tecido condutivo como resultado da anatomia anormal do paciente que pode levar ao aumento do átrio direito ou dilatação do seio coronário .
Na maioria dos casos em que a PLSVC é descoberta durante ou antes do procedimento, o acesso é alterado para a veia subclávia direita, permitindo uma rota mais fácil para a navegação do chumbo . Entretanto, há casos em que a abordagem lateral direita não é uma opção viável, como trauma prévio ao lado direito do paciente, restrições de tempo em situações emergentes, ou mesmo a ausência congênita de uma VCS direita normal. Há inúmeros relatos de casos de implante bem sucedido de vários tipos de dispositivos cardíacos da abordagem subclávia esquerda em pacientes com VCSVD, incluindo PM (câmara única e dupla), CDI (câmara única e dupla) e CDI biventricular (que requer um terceiro eletrodo que atravessa o seio coronário até o VE, proporcionando sincronia ventricular direita e esquerda).
Com os recentes avanços em imagem, os prestadores de cuidados primários podem esperar ver mais patentes em que um PLSVC é diagnosticado incidentalmente por tomografia computadorizada ou ressonância magnética que foi realizada para uma variedade de indicações. Dada a conhecida associação entre o retorno venoso anômalo e a propensão para arritmias cardíacas, este achado deve ser documentado no prontuário médico e deve ser feita uma investigação sobre possíveis sintomas cardíacos, tais como diminuição da tolerância ao exercício, fadiga progressiva, desconforto torácico, palpitações ou síncope. O acompanhamento clínico anual, incluindo um eletrocardiograma, deve ser continuado e o encaminhamento para avaliação cardíaca formal deve ser motivado por quaisquer desvios da linha de base do paciente. É importante estar ciente que taquicardias podem ocorrer apesar da colocação de PM e os provedores devem considerar essa possibilidade se os sintomas forem consistentes.
A compreensão da embriologia e fisiopatologia da PLSVC irá reduzir testes desnecessários e potencialmente prejudiciais, encaminhamento prematuro de subespecialidades e ansiedade do paciente, ao mesmo tempo em que fornece cuidados ideais para aqueles poucos pacientes que realmente precisam de avaliação e tratamento adicionais.
Conflito de interesses
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Contribuição dos autores
Todos os autores tiveram acesso aos dados e um papel na escrita do trabalho.
Agradecimento
Os autores desejam agradecer a Matthew Calkins, ilustrador, por desenhar a Figura 4.