Acidose láctica induzida por metformina: utilidade da medição de níveis e terapia com hemodiálise de alto fluxo | Nefrologia
Para o Editor,
A acidose láctica em pacientes com diabetes mellitus tratados com metformina é uma complicação muito rara, com uma elevada taxa de mortalidade e está frequentemente associada a uma condição subjacente, que por si só poderia causar este desequilíbrio hidroelectrolítico muito grave. A metformina é um agente antidiabético oral muito utilizado, que é eliminado pela secreção tubular activa, mas acumula em doentes com insuficiência renal.1 Clinicamente, a acidose láctica associada à metformina (MALA) desenvolve-se abruptamente e é acompanhada por respiração excessiva, dor abdominal, sonolência e coma. Os indicadores laboratoriais anormais de MALA são uma elevada lacuna aniônica, excesso de base na gasometria arterial e altos níveis plasmáticos de lactato (valor prognóstico) e níveis plasmáticos de metformina. A monitorização dos níveis de lactato e metformina é uma forma muito útil de avaliar a evolução e as possíveis modificações no tratamento. O tratamento MALA é controverso; o uso de bicarbonato é habitual, embora não haja evidências científicas que o associem a um melhor prognóstico. A baixa ligação da metformina às proteínas plasmáticas permite a utilização de técnicas de hemodiálise com soluções de bicarbonato, quando esta foi sobredosada. Esta técnica provou ser eficaz na eliminação da metformina plasmática e também permite a correção da acidose.2,3 A diálise parece contribuir significativamente para tratar esta patologia grave e melhorar os resultados onde a MALA está associada à insuficiência renal aguda.4 Se compararmos a MALA com a acidose láctica grave localizada em outro lugar, o prognóstico da MALA é significativamente melhor. Seu diagnóstico deve ser considerado em todos os pacientes tratados com metformina que apresentam acidose láctica.5
Oitenta e um anos de idade com pressão alta, dislipidemia, diabetes tipo 2 e miocardiopatia dilatada (fração de ejeção 30%). Tratamento habitual: telmisartan, torsemida, metformina 850mg/8hrs, atorvastatina, carvedilol e omeprazole. Chegou ao serviço de emergência com diarréia com muco e sangue, e vômito, que durou uma semana, bem como oligoanúria por 24 horas.
Exame físico: pressão arterial: 120/70mm Hg, freqüência cardíaca (FC): 95bpm, temperatura (T): 36ºC.
Exame neurológico: Glasgow score 12, desorientação tempo/espaço e bradipsicia, sem sinais de focalização. Batimento cardíaco rítmico, sem murmúrio, crepitação até o campo médio. Sem sinais no abdômen e membros inferiores.
Testes bioquímicos mostraram: hemoglobina: 11,7g/dl; leucócitos: 18 030 (78,9% neutrófilos); plaquetas: 307 000; glicose: 68mg/dl; uréia: 133mg/dl; creatinina: 6,89mg/dl; sódio: 134mEq/l; potássio: 4,4mEq/l; pH: 6,89; pCO2: 29mm Hg; bicarbonato: 6.9mmol/l; cálcio iônico: 3.85mg/dl; fenda aniônica: 28. Coagulação normal. Urina: pH: 6; creatinina: 71mg/dl; proteinúria: 400mg/dl; 100 glóbulos vermelhos/campo; 60 leucócitos/campo; corpos cetónicos positivos e drogas negativas (benzodiazepinas, barbitúricos). Ultra-som abdominal normal com rins simétricos (12cm); boa delimitação corticomedular.
Electrocardiograma: bloqueio de ramo esquerdo (LBBBB) a 93bpm. Radiografia de tórax: cardiomegalia e tomografia computadorizada cranial normal (TC). Diagnóstico de insuficiência renal crônica estágio 2 secundária à hipertensa prerenal aguda e nefropatia diabética em fase de necrose tubular e acidose metabólica láctica de alta lacuna aniônica. Tratamento de repleção com solução fisiológica salina (SFA) a 0,9%, e solução de dextrose a 5%, diuréticos de loop e bicarbonato de sódio 1M. Apesar deste tratamento, ela continuou com anúria e sua função cognitiva continuou a se deteriorar. Assim, decidimos realizar a sua primeira sessão de hemodiálise de 2 horas sem ultrafiltração. Tendo confirmado hiperlactacidaemia (10,7mmol/l), níveis elevados de metformina (34,4mg/l; níveis terapêuticos 1,3-5) e sintomas de sobrecarga cardíaca com distúrbio hemodinâmico, decidimos realizar diálise durante quatro dias e depois a cada 48 horas até atingir uma diminuição constante do lactato e níveis não tóxicos de metformina (Tabela 1). Ela recebeu 7 sessões no total. Recebeu antibioticoterapia empírica com cefalosporina de terceira geração; as culturas de urina e fezes foram negativas.
She deu alta sem sintomas neurológicos e renais, com creatinina a 1,6mg/dl e o seguinte tratamento: carvedilol na dosagem de 6.25mg/24hrs, repaglinida na dose de 1,5mg/8hrs, telmisartan, atorvastatina, torsemida na dose de 10mg/24hrs e omeprazol na dose de 20mg/24hrs.
Cri creatinina 1,26mg/dl e é neurologicamente estável.
Tabela 1. Evolução dos níveis de metformina