Anorexia Nervosa Restritiva

Anorexia Nervosa Restritiva

OVERVIEW: What every practitioner needs to know

Anorexia nervosa é um distúrbio grave com complicações médicas significativas e co-morbidades psiquiátricas. A anorexia nervosa é um transtorno com risco de vida e tem a maior taxa de mortalidade de qualquer transtorno psiquiátrico. A anorexia nervosa aparece frequentemente durante a adolescência, mas pode também desenvolver-se durante a infância. O transtorno afeta tanto meninas como meninos. A anorexia nervosa é tratável. O reconhecimento precoce e a intervenção atempada com base numa abordagem de equipa interdisciplinar apropriada ao desenvolvimento e baseada em evidências é o padrão de cuidados. Até à data, o tratamento baseado na família é o mais eficaz tratamento psicológico ambulatório de primeira linha.

Tem a certeza que o vosso paciente tem Anorexia Nervosa Restritiva? Quais são os resultados típicos para esta doença?

• Restrição da ingestão de energia em relação aos requisitos que levam a um peso corporal significativamente baixo no contexto da idade, sexo, trajectória de desenvolvimento e saúde física. O peso significativamente baixo é definido como um peso que é inferior ao minimamente normal ou, para crianças e adolescentes, inferior ao minimamente esperado.

• Preocupação de ganhar peso ou de se tornar gordo, ou comportamento persistente que interfere no ganho de peso, mesmo com um peso significativamente baixo.

• Distúrbio na forma como se experimenta o peso ou forma corporal, influência indevida do peso ou forma corporal na auto-avaliação, ou persistente falta de reconhecimento da seriedade do baixo peso corporal actual.

Quais são os sinais e sintomas físicos comuns da Anorexia Nervosa Restritiva?

• Sinais: perda de peso, amenorréia ou disfunção menstrual, atraso ou interrupção puberal, prisão ou crescimento linear deficiente, pêlos de lanugo (extra fino, queda de pêlos), desbaste de pêlos, pele seca, descoloração amarela da pele, perfuração ou sulco de unhas, fraturas ósseas, hipotermia, bradicardia, hipotensão, acrocianose, edema periférico, sopro sistólico às vezes associado a prolapso da válvula mitral, irritabilidade ou alterações de humor.

• Sintomas: intolerância ao frio, tontura ou tontura leve, desmaios, dor no peito, saciedade precoce, inchaço abdominal, dor ou desconforto abdominal, fadiga, constipação, fraqueza muscular, cãibras musculares, diminuição da concentração, memória fraca.

Que comportamentos podem fornecer pistas de que uma criança ou adolescente tem o diagnóstico de Anorexia Nervosa Restritiva?

• Pesagem freqüente

• Exercício excessivo

• Vestir roupas largas

• Descusas freqüentes para não comer

• Cortar alimentos em pedaços pequenos

• Irritabilidade

• Isolamento social

Quem é tipicamente afectado pela Anorexia Nervosa Restritiva?

• Aproximadamente 85%-90% das pessoas afetadas são mulheres na meia-adolescência (13-15 anos).

• Prevalência estimada em mulheres jovens é de 0,3% a 0,5%.

• Em crianças e adolescentes <12 anos de idade, aproximadamente 17% são homens.

• Alguns géneros e todas as origens raciais e étnicas são afectados.

Que outra doença/ condição partilha alguns destes sintomas?

• Gastrointestinal: doença inflamatória intestinal, doença celíaca

• Endocrina: hipertiroidismo, diabetes mellitus, doença de Addison

• Reumatológica: lúpus eritematoso sistêmico

• Neurológico: lesões do sistema nervoso central (tumores hipotalâmicos ou hipófise)

• Infecções: tuberculose, HIV

• Malignidade: leucemia, linfoma

• Doença vascular colágena

• Fibrose cística

• Desordens psiquiátricas, incluindo distúrbios de humor, distúrbios de ansiedade, somatização e psicose

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Que condições coexistem comumente na Anorexia Nervosa Restritiva?

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• Anorexia restritiva

• Anorexia obsessiva-compulsiva

• Depressão

O que causa o desenvolvimento desta doença neste momento?

• A etiologia é complexa e multifactorial, com uma combinação de factores biológicos, de desenvolvimento, psicológicos e sócio-culturais que contribuem para o desenvolvimento do transtorno. A natureza exata desses processos interativos permanece incompletamente compreendida.

• Estudos genéticos familiares, gêmeos e moleculares sugerem que a vulnerabilidade biológica pode ser genética. Até o momento, nenhum gene ou combinação de genes foi identificada.

• Distúrbios em vários neurotransmissores diferentes como serotonina, norepinefrina, e dopamina também podem existir.

• As preocupações com o peso e a ênfase social na magreza são generalizadas nas sociedades ocidentalizadas, e as adolescentes tendem a ser particularmente vulneráveis a essas influências.

Quais são os fatores de risco potenciais para a Anorexia Nervosa Restritiva?

• Idade e sexo feminino

• Problemas alimentares na primeira infância

• Pesar ou imagem corporal negativa

• Dieting

• Eventos adversos perinatais (prematuridade, pequeno para idade gestacional, cefalohematoma)

• Características de personalidade como o perfeccionismo, ansiedade, baixa auto-estima, obsessão

• Puberdade precoce

• Doença crônica

• Sabuso físico e sexual

• Histórico familiar de um distúrbio alimentar ou outro distúrbio de saúde mental

• Atletismo competitivo, i.e., ginástica, patinagem no gelo, ballet, wrestling

Que estudos laboratoriais deve solicitar para ajudar a confirmar o diagnóstico? Como você deve interpretar os resultados?

• Hematológicos

  Hemograma completo e diferencial: leucopenia, anemia, trombocitopenia

  Erythrocyte sedimentation rate (ESR): diminuição da ESR; se elevada, considerar diagnóstico alternativo

• Química

  Electrólitos (sódio, potássio, cloreto, cálcio, magnésio, fosfato): hipernatremia se desidratada, hiponatremia se carregada de água, hipocalemia, hipofosfatemia (ocorre mais comumente com baixo peso corporal no contexto da refeiçao), hipomagnesemia

  Nutrientes: diminuição da vitamina A, diminuição do zinco sérico, diminuição do cobre sérico, diminuição do ferro sérico

• Gastrointestinal (GI)

  Enzimas hepáticas e função: Elevado aspartato aminotransferase (AST) e/ou alanina aminotransferase (ALT)

  Perfil lipídico: aumento do colesterol

• Endocrina

  Estudos comhyroid: hormona estimulante da tiróide normal (TSH), tiroxina normal ou ligeiramente baixa (T4), frequentemente triiodotironina baixa (T3)

  Gonadotropinas: baixos níveis basais de LH, FSH, padrão secreto pré-pubertal de LH

  Esteróides do sexo: baixo estrogênio nas mulheres, baixa testosterona nos homens

  Prolactina: normal

  Hormônio de crescimento: diminuição do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1), hormônio de crescimento normal ou elevado (GH)

  Cortisol: normal ou elevado

• Renal e metabólico

  Urinalise: aumento da gravidade específica se desidratado, urina alcalina, hematúria, proteinura

  Nitrogénio ureico de lood: elevado

  Creatinina: elevado

  Gás de lood: Alcalose metabólica

  Glucose: baixa

• Cardíaco

  Electrocardiograma (ECG): bradicardia, baixas tensões, intervalo QTc prolongado, inversão de onda T, depressão ST

Os estudos de imagem seriam úteis? Se sim, quais?

• Absorptiometria de raios X de energia dupla (DXA) para medir a densidade mineral óssea: baixa densidade mineral óssea

• Equocardiograma: diminuição do tamanho cardíaco, prolapso da válvula mitral

• Série superior do trato gastrointestinal: esvaziamento gástrico retardado

Quais são as indicações para hospitalização?

• Peso <75% índice médio de massa corporal (IMC) para idade e sexo

• Bradicardia significativa (frequência cardíaca (FC) <50 durante o dia (<45 batimentos/min à noite)

• Hipotensão (<90/45 mm Hg)

• Alterações ortostáticas significativas (diminuição da pressão arterial sistólica >20 mm Hg ou aumento da FC >35)

• Anormalidades da ECG (e.g., QTc prolongado >0,44 msec, bradicardia grave, ou outras arritmias)

• Desidratação

• Perturbação eletrolítica (hipocalemia, hiponatremia, hipofosfatemia)

• Hipotermia (temperatura corporal <96°F, 35.6°C)

• Complicações médicas agudas de desnutrição (por exemplo, síncope, convulsões, insuficiência cardíaca, pancreatite)

• Atraso no crescimento ou prisão

• Atraso no desenvolvimento puberal ou prisão

• Recusa aguda de alimentos

• Incontrolável bingeing and purging

• Falha de tratamento ambulatório

• Condição psiquiátrica ou médica comorbida que proíbe ou limita o tratamento ambulatorial apropriado (e.g., depressão grave, ideação suicida, distúrbio obsessivo compulsivo, diabetes mellitus tipo 1)

Se você puder confirmar que o paciente tem Anorexia Nervosa Restritiva, que tratamento deve ser iniciado?

• Abordagem de equipe interdisciplinar: Uma equipe interdisciplinar competente e conhecedora no trabalho com crianças e adolescentes com distúrbios alimentares e suas famílias é imperativa.

• Cenário do tratamento: Dependendo da circunstância do paciente e da família, pode incluir internação (ver indicações de internação), ambulatorial, hospital de dia ou tratamento residencial.

• Intervenção Médica: Se indicado, internação no hospital para reversão de complicações médicas agudas e monitoramento contínuo dos marcadores bioquímicos e do estado cardíaco, especialmente durante a reabilitação nutricional. O paciente deve ter acompanhamento médico contínuo enquanto ambulatorial, em hospital de dia, ou tratamento residencial.

• Intervenção Nutricional: O tratamento eficaz de adolescentes com AN começa sempre com a reabilitação nutricional. A pesquisa apóia o início de prescrições calóricas mais altas (~1400 kcal/dia) com acompanhamento médico próximo para reabilitação nutricional hospitalar em adolescentes que são moderadamente (% mBMI 80-90%) e moderadamente desnutridos (% mBMI 70-79%). Esta reabilitação nutricional não tem sido associada com o aumento do risco de síndrome de refeiçao sob acompanhamento médico próximo com correção eletrolítica, conforme necessário. Além disso, este tipo de reabilitação nutricional tem sido associado com estadias hospitalares mais curtas e aumentos na taxa de ganho de peso sem aumentar as taxas de síndrome de refeedura. Até o momento, não há evidências suficientes para suportar prescrições calóricas mais elevadas em pacientes internados gravemente desnutridos (% IMCM <70%). Assim, a aproximação de calorias mais baixas com avanço lento ainda tem um papel a desempenhar. O ganho de peso hospitalar de 1-2 kg/semana normaliza a instabilidade cardiovascular, mas o tempo para a estabilidade fisiológica é altamente variável. Tentativas devem ser feitas para alcançar o ganho de peso por via oral, no entanto, a alimentação nasogástrica de curto prazo pode ser necessária em alguns pacientes. Considere a suplementação com cálcio (1300-1500 mg/dia), vitamina D, e multivitaminas, conforme necessário. Deve ser considerada a consulta com um dietista em relação às necessidades calóricas. A restauração do peso (e em meninas, o retorno da função menstrual normal) é o tratamento de escolha para amenorréia e baixa densidade mineral óssea.

• Intervenção Psicológica: As evidências apoiam a eficácia do tratamento de base familiar como tratamento psicológico ambulatorial de primeira linha para adolescentes com anorexia nervosa.

• Tratamento Farmacológico: Alguns adolescentes podem se beneficiar do uso de medicações psicotrópicas. Medicamentos comuns usados para tratar sintomas de Anorexia Nervosa Restritiva e distúrbios psiquiátricos comórbidos, como ansiedade, distúrbio obsessivo-compulsivo e depressão incluem inibidores seletivos de recaptação de serotonina (IRSS). O uso de medicamentos antipsicóticos atípicos para tratar adolescentes com Anorexia Nervosa Restritiva tem sido recentemente explorado. Os dados em adolescentes são encorajadores, embora tenham sido limitados a séries de casos e relatos de casos.

Quais são os efeitos adversos associados a cada opção de tratamento?

Colapso cardiovascular, arritmias, alteração do estado mental e morte podem ocorrer em pacientes desnutridos agressivamente renourished com nutrição parenteral ou enteral. O maior risco de síndrome de refeedura ocorre durante a primeira semana de reabilitação nutricional; entretanto, delírios podem ocorrer durante ou após a segunda semana.

Síndrome de refeedura está associada a mudanças intracelulares de fosfato, potássio, cálcio e magnésio, resultando em hipofosfatemia, hipocalcemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. A hipofosfatemia de refluxo pode ocorrer com a reabilitação nutricional e está correlacionada com o grau de desnutrição. Os eletrólitos devem ser monitorados diariamente durante a primeira semana após o início da alimentação. A suplementação com eletrólitos deve ser dada conforme indicado.

Quais são os possíveis resultados da Anorexia Nervosa Restritiva?

Adolescentes com Anorexia Nervosa Restritiva podem se recuperar totalmente; entretanto, o tempo de recuperação total pode variar de 2 a 6 anos.

Factores associados com bom prognóstico incluem:

• Curta duração da doença

• Identificação e intervenção precoces

• Inicio precoce (<14 anos.)

• Sem diagnósticos psiquiátricos comorbidos

• Família suporte

A taxa de mortalidade varia de 2% a 8%. As causas mais comuns de morte são o suicídio e as complicações médicas da inanição. Achados clínicos e laboratoriais associados à morte cardíaca súbita incluem intervalo QTc prolongado, diminuição da concentração sérica de fosfato e emaciação grave (<70% IMC mediano).

Que complicações você poderia esperar da doença ou do tratamento da doença?

• Fluido e electrólito…relacionados

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  Desidratação

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  Hipocalemia

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  Hiponatremia

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  Hipofosfatemia

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  Hipomagnesemia

  Hipoglicemia

• Cardiovascular

  Sinus bradycardia ou arritmia

  Ortostática hipotensão ou taquicardia

  Disritmias ventriculares

  Contratilidade miocárdica reduzida

  Morte grave

  Prolapso da válvula mitral

  Cardiomiopatia (secundária ao uso de ipecacac)

  Anormalidades de ECG incluindo baixa voltagem, intervalo QTc prolongado, Ondas U proeminentes

  Derrame pericárdico

  Insuficiência cardíaca congestiva

• Renal

  Nitrogénio ureico sanguíneo não diluído

  Increase creatinina

  Filtração glomerular diminuída

  Cálculo renal

  Edema

  Defeito concentrador renal

  Incontinência urinária

• Gastrointestinal

  Atraso no esvaziamento gástrico

  Constipação

  Enzimas hepáticas evitadas

  Fígado gordo

  Síndrome da artéria mesentérica superior

  Prolapso rectal

  Gallstones

• Hematológico

  Anemia

  Leucopenia

  Trombocitopenia

• Endocrina ou metabólico

  A amenorreia primária ou secundária

  Atraso puberal

  Síndrome do euthyroid doente (baixo T3)

  Hipercortisolismo

  Dibetes parcial insípido

  Colesterol elevado

  Cortisol elevado

  Hipoglicemia

  Baixa densidade mineral óssea

  Risco aumentado de fratura óssea

• Pele

  Lanugo hair

  Edema

  Acrocianose

• Neurológico

  Fraqueza muscular generalizada

  Seizuras secundárias a Anormalidades metabólicas

  Neuropatias periféricas

  Síncope

  Alterações estruturais do cérebro

  Défices cognitivos em uma ampla gama de domínios neuropsicológicos, i.e., verbal, memória, eficiência cognitiva.

Qual é a evidência?

Garber, AK, Sawyer, SM, Golden, NH… “A Systematic Review of Approaches to Refeeding in Patients with Anorexia Nervosa”. Int J Eat Disord. vol. 49. 2016. pp. 293-310. (Os achados apóiam abordagens calóricas mais elevadas para a refeiçao em adolescentes hospitalizados com desnutrição leve e moderada, sob monitoração médica próxima.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. “Update on the medical management of eating disorders in adolescents”. J Adolesc Health… vol. 56. 2015. pp. 370-5. (O médico tem um papel importante a desempenhar na gestão de adolescentes com distúrbios alimentares e deve estar actualizado sobre a evolução da epidemiologia dos distúrbios alimentares, critérios de diagnóstico revistos, novos métodos de avaliação do grau de desnutrição, abordagens mais agressivas para a alimentação e abordagens actuais para a gestão da baixa massa óssea.)

Golden, NH, Katzman, DK, Sawyer, SM, Ornstein, RM. “Position Paper of the Society for Adolescent Health and Medicine: medical management of restritive eating disorders in adolescents and young adults”. J Saúde do Adolescente… vol. 56. 2015. pp. 121-5. (Este artigo propõe métodos baseados em evidências para determinar o grau de desnutrição, defende a padronização da terminologia e a consistência no uso de termos referentes ao peso corporal ideal, esperado ou medial, e apóia abordagens mais agressivas para a alimentação e o uso da terapia baseada na família como tratamento psicológico de primeira linha para adolescentes com anorexia nervosa.)

Lock, J, Le Grange, D, Agras, WS. “Estudo clínico aleatório comparando o tratamento baseado na família com a terapia individual centrada no adolescente para adolescentes com anorexia nervosa”. Arch Gen Psychiatry. vol. 67. 2010. pp. 1025-32. (A terapia baseada na família foi considerada eficaz na faixa etária adolescente.)

Misra, M, Golden, NH, Katzman, DK… “Revisão sistemática do estado da arte da doença óssea na anorexia nervosa”. Int J Eat Disord… vol. 49. 2016. pp. 276-292. (A estratégia mais segura e eficaz para melhorar a saúde óssea na AN é a normalização de peso com restauração da função menstrual)

Controversas contínuas sobre etiologia, diagnóstico, tratamento

Existe uma controvérsia sobre se a fluoxetina previne recaídas em adolescentes com anorexia nervosa.

Um estudo relatou que a fluoxetina previne recidivas em adolescentes mais velhos com anorexia nervosa que atingiram 85% do peso corporal esperado (Kaye WH, Nagata T, Weltzin TE, et al. Double-blind placebo-controlled administration of fluoxetine in restricting- and restricting-purging-type anorexia nervosa. Biol Psychiatry 2001;49:644-52).

Um estudo mais recente não demonstrou qualquer benefício da fluoxetina em pacientes com anorexia nervosa (Walsh BT, Kaplan AS, Attia E, et al. Fluoxetina após restauração de peso em anorexia nervosa: um estudo randomizado controlado. JAMA 2006;295:2605-12).