ApontadoresECG: RBBBB em ACS
Autor: Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Professor Assistente de Medicina de Emergência / Departamento de Medicina de Emergência – Harbor-UCLA Medical Center) // Editado por: Jamie Santistevan, MD (@jamie_rae_EMdoc – EM Physician, Presbyterian Hospital, Albuquerque, NM) e Brit Long (@long_brit – EM Attending Physician, San Antonio, TX)
Bem-vindos a esta edição do ECG Pointers, uma série EMDocs concebida para lhe dar dicas de alto rendimento sobre ECGs para manter suas habilidades de interpretação afiada. Para um mergulho mais profundo nos ECGs, incluiremos links para outros grandes ECG FOAMed!
O Caso:
Ao trabalhar durante o seu turno noturno ocupado, um técnico de ECG lhe entrega o seguinte ECG de triagem do paciente que está sendo triado para dor no peito. Eles pedem a sua assinatura rápida para que possam voltar para a frente.
Você está tentado a colocar as suas iniciais para baixo e continuar com o seu trabalho, mas você pausa e nota que algo está desligado.
Muitas vezes, quando vemos um RBBBB num paciente com dor no peito, procurar por alterações isquémicas pode parecer difícil, pois as anomalias de repolarização secundária podem ser achados normais em V1-V3. Então, o que podemos fazer para nos ajudar na captação de alterações da SCA no eletrocardiograma na configuração de uma RBBBB?
O que é um bloqueio de ramo direito (RBBBB)?
A RBBBB é um bloqueio no ramo direito levando a uma despolarização retardada do ventrículo direito. Pode desenvolver-se por vários motivos (estruturais, funcionais, iatrogênicos), mais comumente devido à idade, DM e infartos da parede anterior (nota – mais perfusão da ADA através do duplo suprimento de sangue).
Os Critérios Diagnósticos do ECG RBBB incluem o seguinte:
- Complexo QRS > 0.12 segundos
- complexo QRS’ em condutores anteriores pré-cordial (V1-V3) – O clássico ‘Complexo QRS em forma de M’
- Onda S ampliada ou “slurred” nos condutores I, aVL e V5/V6
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Possibilita um diagnóstico obscuro de ACS RBBB?
Não deve constituir um desafio de diagnóstico para a interpretação da elevação do segmento ST. Como mencionado anteriormente, um QRS positivo está normalmente associado a depressões de ST e inversões de onda T (anomalias de repolarização secundária), que é violado nas SCA. Nesse caso, podemos potencialmente notar elevações do segmento ST. Os achados das ondas T em ACS são normalmente variáveis, pois ainda podem estar invertidas ou perdidas / ocultas dentro do segmento ST.
Há também dois pontos-chave a lembrar quando se procura por alterações isquémicas:
- Há normalmente uma discordância apropriada entre o complexo QRS e ST-T.
- Exibir a parte terminal do QRS localizada no ponto J (linha de base isoelétrica) e procurar elevações sutis do segmento ST.
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O que significa para o seu paciente um RBBBB no ajuste do SCA?
Um RBBBBB num paciente com SCA pode ser um marcador de risco cardiovascular potencial significativo neste subgrupo com um risco bastante elevado de morbidade e mortalidade a curto e longo prazo.1 Esses pacientes têm maior probabilidade de experimentar ICC aguda, hipotensão, bloqueio A-V que requer colocação de marcapasso, choque cardiogênico e parada cardíaca.1,2 A RBBB foi considerada um preditor independente de mortalidade hospitalar mais importante do que a LBBB.3
Quais são os principais indicadores de ECG para a RBBBB no SCA?
- Localize a discordância apropriada entre o complexo QRS e ST-T.
- Localize os achados sutis do segmento ST após o ponto J (linha de base isoelétrica).
- A RBBBB no ajuste do ACS é um preditor independente de mortalidade em 30 dias, então definitivamente mantenha um olho nestes pacientes quando eles estiverem no seu ED.
Mas espere, aqui estão mais alguns ECG FOAMed:
Agradecimentos especiais ao Dr. James T. Niemann por rever este artigo para mim!
- Horton, Cheryl Lynn, e William J. Brady. “Bloqueio do ramo direito na síndrome coronária aguda: implicações diagnósticas e terapêuticas para o médico de urgência.” The American journal of emergency medicine9 (2009): 1130-1141.
- Hazem, A., Sharma, S., Sharma, A., Leitch, C., Sharadanant, R., Uriell, M., … & Sorita, A. (2014). O bloqueio do ramo direito está associado a maus resultados no contexto de uma síndrome coronária aguda? Uma revisão sistemática e meta-análise.
- Chan, William K., et al. “Clinical Characteristics, Management, and Outcomes of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation”. The American journal of cardiology5 (2016): 754-759.