Bowel Intussusception in Adults: Think Cancer!

Bowel Intussusception in Adults: Think Cancer!

Abstract

Intussuscepção é um fenómeno raro em adultos e normalmente apresenta-se com obstrução intestinal. Ao contrário da intussuscepção infantil, a intussuscepção do adulto é raramente idiopática e frequentemente associada a causas secundárias como tumores benignos e malignos. Enquanto a maioria dos casos é tratada cirurgicamente, dados emergentes sugerem uma abordagem de tratamento mais conservadora para pacientes com intussuscepção adulta de segmento curto e sem características de alto risco, como obstrução intestinal, massa vista em imagens, envolvimento do cólon ou sintomas constitucionais de malignidade. Apresentamos um caso raro de intussuscepção adulta devido a adenocarcinoma insuspeito do jejuno, tratado com sucesso com ressecção cirúrgica seguida de quimioterapia adjuvante. Preferimos a abordagem cirúrgica ao invés de conservadora para pacientes adultos com intussuscepção, para evitar a ausência de tumores malignos insuspeitosos que não são facilmente visualizados em estudos de imagem.

© 2020 O(s) autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basiléia

Introdução

A intussuscepção intestinal representa um tipo raro de obstrução intestinal e é definida como telescopagem da alça proximal do intestino (intussusceptum) dentro da alça distal (intussuscipiens), resultando na obliteração do lúmen . Embora comumente encontrada em crianças, a intussuscepção adulta (IA) é extraordinariamente rara, com uma incidência estimada de 2 casos/1.000.000 de população/ano . A intussuscepção infantil é comumente idiopática (primária), com a maioria dos casos envolvendo o íleo, mas raramente pode envolver o estômago, cólon e o restante do intestino delgado. Ocorre mais comumente em crianças do sexo masculino, entre 4 e 10 meses de idade. Curiosamente, a vacina contra o rotavírus tetravalente está associada a um risco ligeiramente maior de intussuscepção entre as crianças vacinadas (1,5 casos a mais por 100.000). Por outro lado, a IA está associada à patologia subjacente (secundária) em 90% dos casos e afeta igualmente homens e mulheres. A IA ocorre no intestino delgado em 52% dos casos e no intestino grosso em 38% dos casos, com 10% envolvendo o estômago e estomas cirúrgicos . Os sintomas clínicos da IA são variáveis e frequentemente inespecíficos. Os pacientes podem apresentar dor abdominal difusa, náuseas, vômitos, fezes com sangue, mudança nos hábitos intestinais, e/ou distensão abdominal. O exame clínico pode revelar distensão abdominal ou sensibilidade abdominal difusa, mas frequentemente não mostra qualquer anormalidade. A ambiguidade desses achados clínicos e sua similaridade com muitas outras condições mais comuns, como doenças inflamatórias intestinais, obstrução intestinal devido a aderências peritoneais e gastroenterite infecciosa tornam o diagnóstico clínico da IA bastante desafiador. O diagnóstico da IA requer alto índice de suspeita, o que muitas vezes requer o uso de estudos de imagem, como a tomografia computadorizada (TC). Notavelmente, o uso médico generalizado da TC aumentou a taxa de diagnóstico pré-operatório de IA. Enquanto mais de 80% dos casos em crianças podem ser reduzidos com enemas hidrostáticos, a maioria dos casos de IA requer intervenção cirúrgica. A intussuscepção não tratada pode ser fatal, começando com a distensão intestinal progressiva, que por sua vez resulta em um aumento da pressão intralumenal, levando eventualmente a isquemia microvascular, necrose tecidual com subsequente perfuração intestinal e peritonite . Portanto, o diagnóstico e tratamento precoce da IA são críticos para evitar essas complicações. Neste relato, apresentamos um caso de IA devido à neoplasia jejunal maligna subjacente, que foi efetivamente diagnosticada e tratada. Também discutimos alguns procedimentos diagnósticos e intervenções terapêuticas empregadas no tratamento da IA.

Apresentação do caso

Uma mulher nondiabética de 69 anos de idade apresentou alteração do estado mental, náuseas, vômitos e desconforto abdominal difuso por 3 dias. Ela não relatou hematochezia ou melena, mas admitiu falta de apetite e perda de peso de 20 libras nos últimos 6 meses. Sua história médica anterior foi positiva para fibrilação atrial, artrite reumatóide, doença pulmonar obstrutiva crônica e hipertireoidismo. Ela teve um histórico de anemia por deficiência de ferro durante 2 anos com hemoglobina nadir de 7,4. A esofagogastroduodenoscopia e colonoscopia realizadas 2 anos antes da apresentação não revelaram nenhuma fonte de sangramento. O paciente foi tratado com suplementação de ferro oral com melhora da hemoglobina para 11,7. Ela não fez cirurgias abdominais prévias. Fumou 5-9 cigarros por dia por mais de 20 anos, mas negou beber álcool ou usar drogas ilícitas. Ela não relatou nenhum histórico familiar de malignidade. O exame revelou pressão arterial de 139/70, pulso de 91/min, temperatura de 97,6°F, saturação de oxigênio de 100% no ar ambiente, e peso de 120 libras. O exame da cabeça e pescoço revelou exóftalmos leves sem linfadenopatia cervical ou supraclavicular. Os exames pulmonares e cardíacos foram normais. O abdome estava moderadamente distendido com sensibilidade difusa e as extremidades não apresentavam edema.

Na apresentação, o hemograma mostrou contagem de leucócitos de 5.100/µL, hemoglobina de 8,4 g/dL, volume corpuscular médio de 81,9 fl, e contagem de plaquetas de 172.000/µL. O hemograma do ano anterior mostrou hemoglobina de 10 g/dL. Na admissão, foi encontrada glicose de 41 mg/dL (provavelmente secundária à diminuição da ingestão oral), que foi tratada com sucesso por dextrose intravenosa. Após melhora do estado mental e administração de hidratação adequada, foi realizada uma tomografia computadorizada do abdômen e pelve, que revelou obstrução intestinal de alto grau devido à intussuscepção intestinal pequena (Fig. 1). Foi identificado um ponto de transição na pélvis média, mas nenhuma massa pôde ser vista. A laparotomia confirmou a intussuscepção (Fig. 2), e 10 cm do jejuno médio foram ressecados. A patologia revelou adenocarcinoma invasivo jejunal moderadamente diferenciado, medindo 5 cm com áreas focais de necrose (Fig. 3). Não houve evidência de invasão linfovascular. Todas as margens cirúrgicas foram negativas e apenas um dos três gânglios linfáticos ressecados foi positivo. A tomografia computadorizada do tórax não revelou evidências de doença metastática. Ela foi encenada como T3N1M0 (fase III). Após recuperar da operação, ela recebeu 12 ciclos de quimioterapia adjuvante com 5-fluorouracil, leucovorin e oxaliplatina, que ela tolerou bem. A repetição da tomografia computadorizada após a conclusão da terapia não revelou evidências de recidiva. O hemograma de repetição foi normal com hemoglobina de 14,1 g/dL. Ela permanece viva sem evidência de doença 2 anos após a apresentação inicial.

Discussão

AI é uma entidade clínica rara com potencial para complicações graves se não for prontamente reconhecida e tratada. É frequentemente classificada com base na sua localização para entero-entérico (confinado ao intestino delgado), colo-cólico (confinado ao intestino grosso), íleo-cólico (quando o íleo terminal prolapsa para o cólon ascendente) e íleo-cecal (quando a válvula íleo-cecal é o ponto principal da intussuscepção). Ela também pode ser classificada com base em sua etiologia como benigna, maligna e idiopática. Mais de 90% dos casos pediátricos são idiopáticos. A hipertrofia dos tecidos linfáticos no íleo terminal, conhecida como adesivo de Peyer, é considerada o ponto principal da intussuscepção em crianças e pode ser desencadeada por infecções virais. Por outro lado, a etiologia da IA inclui carcinoma, divertículo de Meckel, divertículo do cólon, linfoma, lipoma, estreitamentos, lesões metastáticas, pólipos ou lesões inflamatórias. O adenocarcinoma é responsável por 30% de todas as intussuscepções do intestino delgado adulto e 66% das intussuscepções do cólon .

A apresentação clássica da intussuscepção infantil, que inclui a tríade de dor abdominal em cólicas, fezes gelatinosas de groselha, e uma massa abdominal sensível em forma de salsicha palpável, é raramente encontrada em adultos. A maioria dos pacientes apresenta sintomas e sinais de obstrução intestinal. Embora os sintomas tipicamente ocorram de forma aguda, eles podem ser subagudos ou crônicos, particularmente na intussuscepção cólica .

Em crianças, a ultrassonografia abdominal fornece um teste de triagem rápido e sensível para intussuscepção e pode revelar o “sinal de donut” e a “aparência de pseudo rim” . Em adultos, a tomografia computadorizada foi considerada mais precisa . Em um estudo, a precisão diagnóstica da tomografia computadorizada foi relatada como sendo de quase 100%. A aparência da TC geralmente inclui um “alvo”, “olho-de-boi”, ou lesões em forma de salsicha com duplo anel. Alternativamente, a ultra-sonografia foi considerada menos confiável em adultos, devido ao edema intestinal, níveis de fluido de ar e cargas fecais maiores .

As modalidades de tratamento para intussuscepção são variáveis. Como o ileo-cólico é o tipo mais comum visto em crianças, a redução é muitas vezes bem sucedida através do uso de edema pneumático ou hidrostático. Além disso, as intussuscepções entero-entéricas geralmente reduzem espontaneamente. Alternativamente, a IA é historicamente tratada cirurgicamente. Estudos clínicos aleatórios comparando abordagens operatórias e não operatórias para a IA são inexistentes. No entanto, um estudo recente sugeriu que até 82% das intussuscepções radiológicas podem ser tratadas com sucesso e com segurança não operatórias. No entanto, essa abordagem deve ser empregada com grande cautela para evitar a falta de condições subjacentes potencialmente graves, como malignidade. A abordagem operatória é necessária em pacientes que apresentam obstrução intestinal, naqueles com massa visualizada por imagem, naqueles com sintomas constitucionais de malignidade (como perda de peso, anorexia, suores noturnos, etc.) e naqueles com intussuscepção colo-cológica e íleocológica (dada a sua maior associação com malignidade). Adultos com intussuscepção entero-entérica inferior a 3,5 cm e sem nenhuma das características acima mencionadas são frequentemente auto-limitados e podem ser considerados para o tratamento não cirúrgico. Nossa paciente foi tratada cirurgicamente por apresentar obstrução intestinal pequena e perda de peso significativa (14% do seu peso corporal); ambos eram preocupantes para a malignidade subjacente. Quando a intervenção cirúrgica é realizada, a intussuscepção deve ser reduzida cirurgicamente em crianças e ressecada em adultos. Se houver suspeita de malignidade subjacente, deve-se procurar a ressecção oncológica em bloco do intestino envolvido e o mesentério associado. Nas intussuscepções colo-cológicas, a colonoscopia pré-operatória pode ser útil na identificação da patologia subjacente e pode ajudar no planejamento da cirurgia apropriada. Entretanto, a biópsia colônica deve ser realizada com cautela devido ao aumento do risco de perfuração devido à isquemia tecidual. O prognóstico da IA depende em grande parte da patologia subjacente. Se for encontrada malignidade, a terapia antineoplásica apropriada deve ser instituída no pós-operatório se clinicamente indicada.

Em conclusão, a IA pode ser uma manifestação de condições graves, como malignidade. Enquanto o tratamento conservador foi proposto em pacientes de baixo risco, nós favorecemos a abordagem cirúrgica para evitar a falta de malignidade potencialmente curável, como em nosso paciente. A cirurgia oncológica e posterior terapia antineoplásica deve ser empregada nesses pacientes para otimizar os resultados clínicos.

Declaração de Ética

O paciente forneceu consentimento livre e esclarecido por escrito para publicação. Foi-lhe fornecida uma cópia do manuscrito.

Declaração de Divulgação

Todos os autores revelam que não têm conflitos de interesse relacionados a este estudo.

Funding Sources

Os autores não receberam nenhum financiamento.

Contribuições dos autores

Tarik Hadid, MD, MPH, MS, obteve o consentimento do paciente, cuidou do paciente, reuniu os dados do paciente, revisou a literatura, escreveu a versão inicial do manuscrito e revisou as versões subseqüentes. Haidy Elazzamy, MD, revisou a patologia da amostra ressecada, preparou a figura patológica para o manuscrito e revisou e editou o manuscrito. Zyad Kafri, MD, MS, revisou, editou e supervisionou o processo de construção do manuscrito até sua versão final.

Contatos do Autor

Artigo / Detalhes da Publicação

Licença de Acesso Aberto / Dosagem de Drogas / Isenção de Responsabilidade

Este artigo está licenciado sob a Licença Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC). O uso e distribuição para fins comerciais requer permissão por escrito. Dosagem de Drogas: Os autores e a editora têm feito todos os esforços para assegurar que a seleção e dosagem de drogas estabelecidas neste texto estejam de acordo com as recomendações e práticas atuais no momento da publicação. Entretanto, tendo em vista as pesquisas em andamento, as mudanças nas regulamentações governamentais e o constante fluxo de informações relacionadas à terapia e às reações medicamentosas, o leitor é instado a verificar a bula de cada droga para detectar quaisquer mudanças nas indicações e na dosagem e para obter avisos e precauções adicionais. Isto é particularmente importante quando o agente recomendado é um medicamento novo e/ou pouco utilizado. Isenção de responsabilidade: As declarações, opiniões e dados contidos nesta publicação são exclusivamente dos autores e colaboradores individuais e não dos editores e do(s) editor(es). A aparência dos anúncios e/ou referências de produtos na publicação não é uma garantia, endosso ou aprovação dos produtos ou serviços anunciados ou da sua eficácia, qualidade ou segurança. A editora e o(s) editor(es) renunciam à responsabilidade por quaisquer danos a pessoas ou bens resultantes de quaisquer ideias, métodos, instruções ou produtos referidos no conteúdo ou anúncios.