C. Dif Diagnóstico versus Detecção: Porque os testes permanecem ambíguos
Clostridioides difficile é a causa mais comum de diarreia infecciosa em ambientes de saúde, e os dados do sistema de vigilância do Programa de Infecções Emergentes do CDC em 2011 estimam que causou quase meio milhão de infecções e 29.000 mortes nos 30 dias seguintes ao diagnóstico. Há uma multiplicidade de testes disponíveis para o diagnóstico da infecção por Clostridioides difficile (CDI) – detectando ácido nucleico, enzima e/ou toxinas específicas de C. difficile, em várias combinações e algoritmos – e isto levou a uma confusão significativa em relação à interpretação clínica e à distinção entre colonização e infecção verdadeira.
The Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicou recentemente orientações clínicas actualizadas sobre a CDI, incluindo recomendações para testes. Essas recomendações afirmam que a população preferida para os testes de CDI inclui pacientes com diarréia inexplicável e recém-estabelecida que consiste em ≥3 fezes não formadas em 24 horas. Para instituições nas quais não há critérios institucionais pré-acordados para a submissão de fezes do paciente, o método de melhor desempenho determinado por valores preditivos positivos e negativos foi um teste de toxina das fezes como parte de um algoritmo de 2 ou 3 etapas, em vez de um teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) sozinho. Eles citam 2 métodos comuns: 1) uso de ensaios de glutamato desidrogenase mais toxina arbitrado pelo teste de amplificação de ácido nucléico (NAAT) ou 2) ensaio de NAAT mais toxina. Esta recomendação, no entanto, é classificada como “fraca” com uma “baixa qualidade de evidência”. O painel aponta que, de fato, o método de diagnóstico mais sensível é um NAAT sozinho ou um algoritmo de múltiplas etapas, que deve ser usado quando existem critérios institucionais pré-acordados para a submissão de fezes.
Essas recomendações refletem a falta de consenso em relação às estratégias ideais para o diagnóstico de CDI. As recomendações variam ainda mais quando se consideram as de fora dos Estados Unidos: As diretrizes européias priorizam a detecção de toxinas e dão menos ênfase aos algoritmos NAAT ou de múltiplos passos.
Estratégias de diagnóstico e limitações
Detecção e cultura de toxinas: Historicamente, o padrão de ouro do laboratório tem sido a cultura toxigénica onde C. difficile é cultivado a partir de fezes e os isolados são testados quanto à sua capacidade de produzir toxina; os filtrados de fezes também podem ser testados directamente para toxina através de um ensaio de citotoxicidade celular (CCNA) como um método de referência alternativo. Estes métodos levam vários dias e são, portanto, inadequados para testes laboratoriais de rotina. Um grande estudo baseado no Reino Unido comparou a cultura toxigénica com o teste de citotoxicidade em mais de 12.000 amostras e correlacionou os resultados com dados clínicos. Embora tenham descoberto que os resultados do ensaio de citotoxicidade positiva estavam correlacionados com o aumento da mortalidade, as culturas toxigénicas positivas com ensaios de toxicidade negativa não o fizeram, implicando assim que a detecção de toxina era fundamental para o diagnóstico clínico do CDI. A detecção de toxinas por imunoensaios enzimáticos qualitativos (EIAs) costumava ser a base do diagnóstico, no entanto, estes ensaios têm limitações significativas na sensibilidade em relação à cultura toxigénica (52-75%), embora tenham uma maior especificidade (96-98%) em comparação com a cultura. Há uma variedade de opções laboratoriais comerciais disponíveis para testes de CDI que estão bem descritas em revisões recentes.
Detecção de glutamato desidrogenase: Os imunoensaios de glutamato desidrogenase (GDH) e outros testes moleculares evoluíram a fim de abordar a fraca sensibilidade entre as EIAs toxínicas. Os imunoensaios de GDH detectam a enzima metabólica altamente conservada presente em todos os isolados de C. difficile. Contudo, este antigénio está presente tanto em estirpes toxigénicas como não toxigénicas de C. difficile e, consequentemente, os testes GDH só podem ser uma etapa de rastreio num algoritmo de 2 ou 3 etapas antes de um teste de toxina mais específico e/ou teste molecular para detecção do gene da toxina.
NAAT: Embora os NAATs tenham sido utilizados em ambientes de investigação desde o início dos anos 90, a primeira plataforma aprovada pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA não estava disponível até 2009. Pelo menos 12 plataformas comerciais estão disponíveis atualmente que detectam alvos genéticos incluindo tcdA (toxina A), tcdB (toxina B), e 16S ribosomal RNA (rRNA). Os ensaios são mais sensíveis do que a toxina EIA e possivelmente GDH EIAs, mas menos sensíveis do que a cultura toxigénica.
Algoritmo baseado em Testes Multistep e Detecção Ultra-sensível de Toxinas: A complexidade do mundo dos testes CDI é ainda mais confundida por dados contraditórios sobre a melhor abordagem algorítmica para o diagnóstico. Cientistas em um estudo de coorte prospectivo de um único centro compararam a necessidade de tratamento e história natural de pacientes que eram toxina-EIA-positivos/PCR positivos (131 pacientes) com toxina-EIA-negativa/PCR positiva (162) e toxina-EIA-negativa/PCR negativa (1123). Verificaram que os pacientes com toxina-positiva/PCR positiva tiveram mais diarréia e complicações relacionadas ao CDI, enquanto os grupos de pacientes com toxina-negativa/PCR positiva e toxina-negativa/PCR negativa tiveram taxas semelhantes de complicações gastrointestinais quando comparados entre si (7,6% vs. 0% vs. 0,3%; p <0,001). Houve 11 óbitos relacionados ao CDI entre o grupo de toxinas positivas/PCR-positivas, um óbito na coorte de toxinas negativas/PCR-positivas e nenhum óbito entre o grupo de toxinas negativas/PCR-negativas. Assim, os pesquisadores concluíram que o teste de toxina sozinho pode ser suficiente para o diagnóstico de CDI e o uso de testes NAAT sozinho pode levar ao sobrediagnóstico e ao tratamento excessivo. No entanto, os testes NAAT e a identificação de transporte assintomático são relevantes para efeitos de controlo de infecções e epidemiologia.
Contrariamente, outro grupo de pesquisa relatou que a ausência de toxina nas fezes pode não ser preditiva da gravidade do CDI e, portanto, resultados NAAT positivos e EIA negativos ainda são clinicamente significativos. Os pesquisadores recomendaram que o NAAT deve ser usado como método diagnóstico primário para o CDI, embora não tenham especificado uma abordagem algorítmica de diagnóstico preferencial. Neste estudo, 296 pacientes foram inscritos com 143 classificados como verdadeiras IDCs, com base em múltiplos métodos diferentes. Eles não encontraram diferença na positividade de AIE toxínica entre pacientes com doença leve vs. grave (49% vs. 58%, p = 0,31). A detecção de AIE de toxinas, no entanto, é limitada por um limite de detecção relativamente não sensível. Os limites analíticos de detecção com melhor desempenho para EIA variam entre 0,8-2,5 ng/ml enquanto que para ensaios de citotoxicidade baseados em células as concentrações de toxinas foram calculadas em alguns cenários para serem tão baixas quanto 30 pg/ml. Estudos mais recentes, portanto, questionaram se a detecção de toxinas ultra-sensíveis pode, de fato, diferenciar melhor a colonização da infecção real com a hipótese de que a colonização teria níveis menores de toxina.
Esta hipótese foi testada em um recente estudo prospectivo de um único centro que investigou o desempenho de um ensaio ultra-sensível para detecção e quantificação de toxinas C. difficile utilizando a tecnologia de matriz única de moléculas (Simoa) capaz de um corte analítico de aproximadamente 1pg/ml e um corte clínico de aproximadamente 20 pg/ml. Os pesquisadores compararam as concentrações de toxinas em pacientes CDI NAAT positivos (n=122) definidos como aqueles com ≥3 fezes não formadas durante as 24 horas anteriores à coleta de fezes ou diarréia persistente nas notas clínicas versus portadores assintomáticos que eram NAAT positivos (n=44) mas que não tinham relato de diarréia durante as 48 horas anteriores à coleta de fezes. Os cientistas ficaram surpresos ao descobrir que a concentração das toxinas A e B nas fezes não conseguia distinguir um paciente com CDI de um portador assintomático. A mediana da toxina A, toxina B e concentração da toxina A+B e os valores do limiar do ciclo NAAT (Ct) nos dois grupos eram, de facto, semelhantes. As frequências de concentração da toxina A+B ≥ 20pg/ml (corte clínico) foram comparáveis entre os grupos CDI-NAAT+ (65%) vs. portador-NAAT+ (77%). Observaram, no entanto, que se definiram os grupos CDI e portadores não só pela positividade NAAT mas também pela positividade toxínica (onde a toxina A + B ≥ 20 pg/ml), então houve diferenças significativas nas concentrações medianas de toxina (concentrações medianas de toxina A, B e A+B) e valores de Ct. Assim, enquanto o estudo observou que pacientes com níveis muito baixos de toxina ainda poderiam ter diarréia significativa consistente com CDI e pacientes assintomáticos poderiam ter quantidades significativas de toxina detectada, acima de um limiar de corte para pacientes assintomáticos a toxina foi detectada em menores concentrações.
Em resumo, a detecção ultra-sensível de toxina não parece ser a resposta do Santo Graal a como diagnosticar mais efetivamente o CDI e distinguir a doença da colonização. Os resultados surpreendentes deste estudo levantam a questão central de por que pacientes com altos níveis de toxina em suas fezes podem ser assintomáticos e, ao contrário, pacientes com níveis muito baixos de toxina podem ser sintomáticos. Alguns especialistas fazem a hipótese de que factores do hospedeiro, como os anticorpos antitoxinas, podem explicar porque os doentes podem ser assintomáticos apesar da presença de toxinas C. difficile nas suas fezes. Pode ser necessário um teste que detecte tais anticorpos ou outros biomarcadores do hospedeiro, além da detecção de patógenos, para melhorar o diagnóstico de CDI. Enquanto aguardamos ansiosamente mais pesquisas sobre o diagnóstico de CDI, permanecemos em uma área familiar da medicina clínica onde os testes fornecem evidências de apoio, mas não de forma definitiva, e devemos estar cientes de suas limitações inerentes.
O acima representa a opinião do autor e não reflete necessariamente a opinião da Sociedade Americana de Microbiologia.