C2 Subtipos de Fraturas, Incidência e Alocação de Tratamento Mudança com a Idade: Estudo de Coorte Retrospectivo de 233 Casos Consecutivos
Abstract
Os dados actualmente disponíveis sobre a distribuição dos subtipos de fractura C2 são escassos. Este estudo foi concebido para identificar as proporções dos subtipos de fratura da segunda vértebra cervical (C2) e para apresentar as incidências específicas de idade e sexo dos subgrupos. Um conjunto de dados de todos os pacientes tratados entre 2002 e 2014 para fraturas de C2 foi extraído do sistema de informação hospitalar regional. As fraturas de C2 foram classificadas em fraturas odontoidais tipos 1, 2 e 3, fraturas de Hangman tipos 1, 2 e 3, e fraturas de C2 atípicas. 233 pacientes (51% do sexo feminino, idade) foram tratados para uma fratura de C2. As fraturas de Odontoid foram encontradas em 183 pacientes, sendo 2 do tipo 1, 127 do tipo 2 e 54 do tipo 3, enquanto 26 das fraturas de C2 eram fraturas de Hangman e 24 eram fraturas de C2 atípicas. No subgrupo geriátrico, 89% de todas as fraturas de C2 eram odontoidais, sendo 71% do tipo 2 e 29% do tipo 3. Houve aumento da incidência de fraturas odontoidais dos tipos 2 e 3 de 2002 a 2014. 40% das fraturas do tipo C2 foram tratadas cirurgicamente. Este estudo apresenta proporções confiáveis das fraturas do tipo C2 em uma coorte regional coletada prospectivamente. O conhecimento dessas proporções facilita futuros estudos epidemiológicos das fraturas de C2.
1. Introdução
As fraturas da segunda vértebra cervical (C2) são a lesão vertebral cervical mais comum entre os idosos. A fratura C2 mais comum – a fratura odontóide – tem uma distribuição etária bifásica com picos tanto aos 20-30 como aos 70-80 anos de idade . Este achado não é raro entre as fraturas da coluna vertebral . Os pacientes mais jovens são mais susceptíveis a lesões relacionadas com traumatismos de alta energia, enquanto os idosos sofrem lesões relacionadas com a densidade óssea . Devido a uma coluna cervical inferior mais rígida, a coluna cervical superior envelhecida é suscetível a lesões ósseas e ligamentares, que – juntamente com a redução da densidade óssea – explicam a proporção desproporcionalmente elevada de lesões cervicais superiores em idosos .
C2 fraturas podem ser subdivididas em fraturas odontoidais, fraturas de Hangman e fraturas atípicas . Como os tipos de fraturas C2 estão associados a diferentes mecanismos de fratura, a distribuição dos vários tipos de fraturas difere entre pacientes mais jovens e mais velhos .
Improvada segurança do veículo motor e equipamentos de proteção reduziram a incidência de lesões vertebrais na população mais jovem . Simultaneamente, as mudanças demográficas levaram a um aumento dramático da população idosa na Europa . Consequentemente, uma mudança na distribuição e incidência dos vários tipos de fraturas para fraturas osteoporóticas típicas pode ser antecipada . As mudanças demográficas também podem ter afetado a incidência de fraturas de C2.
Não há dados populacionais disponíveis sobre a distribuição dos subgrupos de fraturas de C2 em relação à idade do paciente. Este estudo visa estabelecer a distribuição dos subtipos de fraturas de C2, bem como a incidência anual específica de idade e sexo de vários subgrupos de fraturas de C2, e apresentar as estratégias atuais de tratamento relacionadas a essas fraturas em uma coorte regional bem definida.
2. Pacientes e Métodos
Na Suécia todos os contatos de pacientes dentro do sistema público de saúde são registrados prospectivamente em um registro nacional de pacientes com número de identificação pessoal único e códigos de diagnóstico usando a 10ª versão da Classificação Internacional de Diagnóstico (CID-10) . Todos os pacientes tratados em dois hospitais universitários na Suécia (Uppsala e Malmö) entre janeiro de 2002 e dezembro de 2014 com o diagnóstico de uma fratura C2 (CID-10: S12.1) foram extraídos do sistema de informação do hospital regional. Foram excluídos pacientes tratados para fraturas C2 nos hospitais universitários, mas com endereço domiciliar, no momento da lesão, fora do município. Como ambos os hospitais são os únicos prestadores de cuidados com fraturas da coluna vertebral em sua respectiva região, pode-se supor que a cobertura é abrangente.
As radiografias dos pacientes foram revisadas retrospectivamente e as fraturas C2 foram classificadas de forma independente por dois cirurgiões experientes da coluna vertebral. As fraturas odontoidais foram classificadas, segundo Anderson e D’Alonzo , em tipo 1, tipo 2 e tipo 3, denominadas O1, O2 e O3 no texto, tabelas e figuras, utilizando o sistema de classificação modificado por Grauer et al. para separar o O3 raso do O2. As fraturas do carrasco foram classificadas de acordo com Effendi et al. em tipo 1, tipo 2 e tipo 3, referidos como H1, H2 e H3. Os pacientes que não preenchiam os critérios de nenhum desses sistemas de classificação foram classificados como fraturas C2 atípicas, referidas como A.
A estratégia de tratamento primário para cada paciente, cirúrgico ou não, foi retirada dos prontuários hospitalares.
Os pacientes foram subdivididos de acordo com as classes de idade, <70 e ≥70 anos. Para estabelecer a população em risco nos vários grupos etários e sexos, os dados populacionais foram recuperados de Statistics Sweden, uma agência administrativa que fornece estatísticas para o governo e pesquisadores.
2.1. Estatísticas
Para análise estatística foi utilizado o SPSS 22.0 (IBM, EUA).
A estratégia anual descritiva e específica de incidência e tratamento foi calculada para cada subgrupo de idade e sexo. Os valores médios foram apresentados com média ± desvio padrão no texto a seguir. As tendências foram analisadas com regressão linear e apresentadas com coeficiente de correlação . Os efeitos da faixa etária e gênero na alocação do tratamento e na distribuição das fraturas C2 foram testados com o teste do qui-quadrado. Um valor < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
3. Ética
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Regional de Uppsala (número 2010/131/1).
4. Resultados
4,1. Classificação e Distribuição das Fraturas
Durante os 13 anos deste estudo, a população do Condado de Uppsala e do município de Malmö aumentou de 432.293 em 2002 para 519.152 em 2014, com idade média de 39,6 anos em 2002 e 39,4 anos em 2014. A proporção de idosos ≥70 anos diminuiu de 15,7% em 2002 para 14,9% em 2014.
Dois-dois e trinta e três pacientes (118 mulheres) com idade média de anos (variação de 17-97) foram tratados para uma fratura C2. Foram tratadas 183 fraturas odontoidais, 26 fraturas de Hangman e 24 fraturas de C2 atípicas. A idade média das fraturas odontoidais foi de anos, para as fraturas de Hangman, e para as fraturas atípicas foi de anos.
A faixa etária < 70 foi de 70 pacientes (20 mulheres), com idade média de anos. Trinta e oito das fraturas de C2 eram odontóides, 17 eram de Hangman e 15 eram atípicas. A faixa etária ≥ 70 consistiu de 163 pacientes (98 mulheres), com média de idade de anos. Cento e quarenta e cinco das fraturas eram odontóides, 9 eram de Hangman e 9 eram atípicas. A distribuição etária dos vários subgrupos de fraturas de C2 é apresentada na Figura 1. Na faixa etária ≥ 70 anos, dominaram as fraturas de O2 e O3, enquanto que na faixa etária mais jovem houve uma distribuição mais equilibrada entre os vários tipos de fraturas. Houve diferença entre as duas faixas etárias quanto à classificação das fraturas e gênero (). A proporção de O2 diminuiu em relação a O3 de 2002 a 2014 na faixa etária ≥ 70 anos (). Uma distribuição etária mais específica das fraturas de C2 é mostrada na Figura 2.
4.2. Incidência
A incidência de fraturas de C2 durante todo o período do estudo de 2002 a 2014 foi de 3,8 por 100.000 pessoas-ano na população do Condado de Uppsala e do município de Malmö. Na faixa etária ≥ 70, a incidência de O2 e O3 juntos foi de 16 por 100.000 pessoas-ano. Os detalhes em vários grupos etários e de gênero são apresentados na Tabela 1. No entanto, no grupo etário ≥ 70, a incidência anual de fraturas de O2 e O3 juntas quase triplicou de 7,4 por 100.000 pessoas-ano em 2002 para 22,1 por 100.000 pessoas-ano em 2014 (Figura 3). Houve uma tendência positiva nos anos observados para a incidência de todas as fraturas odontoidais (O2 e O3) dos pacientes ≥ 70 anos de idade (, ) (Figura 3). Não foi encontrada correlação para outros subtipos de fraturas de C2.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4.3. Tratamento
No total, 40% de todas as fraturas de C2 foram tratadas cirurgicamente. Das fraturas do O2 53% receberam tratamento cirúrgico, 63% na faixa etária < 70 anos e 50% na faixa etária ≥ 70 anos, enquanto apenas 19% das fraturas do O3 foram tratadas cirurgicamente. Das fraturas de Hangman, 54% foram tratadas cirurgicamente. Todas as 11 H2 e 2 do 14 H1 (14%) foram operadas. No subgrupo fraturas atípicas do C2, 8% foram tratadas cirurgicamente. Três pacientes do grupo não cirúrgico foram tratados com uma meia colheita, um O2 e dois A. Um paciente foi perdido para acompanhamento e excluído da análise do tratamento devido à deslocalização indetectável. Não houve diferença estatística entre as faixas etárias mais jovens e mais velhas () e entre os sexos quanto à alocação ao tratamento cirúrgico (). Durante os anos observados, houve uma mudança na estratégia de tratamento observada, no que se refere às fraturas do O2, com aumento da proporção de pacientes tratados cirurgicamente de 2002 a 2014 (, ) (Figura 4). Esta tendência também pôde ser observada na faixa etária ≥ 70 anos (, ). Não pôde ser observada nas outras subclasses de fraturas.
5. Discussão
Este estudo apresenta proporções confiáveis de idade específica e incidências de subtipos de fraturas C2 em um conjunto de dados regionais abrangentes. Além disso, foi documentada a atual estratégia de tratamento das fraturas de C2.
5.1. Distribuição das fraturas de C2
As publicações anteriores encontraram entre as fraturas odontoidais uma distribuição de 0-4% das fraturas tipo 1, 60-80% tipo 2 e 20-39% tipo 3, segundo Anderson e D’Alonzo. As proporções de subgrupos de fraturas de Hangman estão em 29-72% tipo 1, 28-69% tipo 2 e 0-10% tipo 3 classificadas segundo Effendi et al. .
5.1.1. Fraturas odontoidais
Fraturas odontoidais tipo 1 foram raras e só puderam ser observadas em dois pacientes mais jovens.
Nosso estudo encontrou uma proporção de fraturas odontoidais tipo 2 entre as fraturas odontoidais semelhante aos dados publicados anteriormente . A proporção de pacientes com fraturas odontoidais tipo 2 aumentou com a idade (Figura 1). Ao longo dos anos investigados, houve mudança na distribuição dos subgrupos de fraturas odontoidais. Na faixa etária mais avançada, pudemos observar uma proporção reduzida de fraturas odontoidais tipo 2 a favor do tipo 3, de 2002 a 2014, embora a proporção de fraturas odontoidais como um total tenha permanecido a mesma. A maior proporção de fraturas odontoidais do tipo 2 em idosos pode ser explicada pela natureza tipicamente osteoporótica deste tipo de fratura. Como a maioria das fraturas de Hangman requer um mecanismo de lesão de alta energia, elas são menos comuns entre idosos, elevando indiretamente a proporção de fraturas odontoidais .
O aumento anual observado da incidência de fraturas odontoidais pode ser causado por um viés de detecção. O procedimento diagnóstico aplicado nesta coorte relativamente recente inclui a tomografia computadorizada cervical, sendo mais sensível do que as radiografias simples, que foram utilizadas na maioria dos estudos publicados anteriormente. Mesmo o aumento relativo das fraturas do tipo 3 entre as fraturas odontoidais durante a última década pode ser explicado por uma melhor diferenciação entre os tipos 2 e 3 nas tomografias computadorizadas. Nossa aplicação da classificação modificada por Grauer et al. , distinguindo fraturas odontoidais tipo 2 e tipo 3 rasa, poderia ter levado a uma estimativa proporcional menor das fraturas odontoidais tipo 2,
No subgrupo de fraturas odontoidais, 30% eram fraturas odontoidais tipo 3. Houve maior proporção de fraturas odontoidais do tipo 3 entre os idosos, em relação à faixa etária mais jovem (Figura 1). Isto poderia ser novamente causado pelo mecanismo de fratura osteoporótica da fratura odontoidiana tipo 3 em idosos .
5,1,2. Fraturas de Hangman
Com apenas 26 casos em nossa coorte, a distribuição traçada dos subtipos de fratura de Hangman carece de detalhes (Figura 2). Neste estudo os subgrupos de fraturas de Hangman foram distribuídos uniformemente com 54% tipo 1 e 46% tipo 2. Exatamente a mesma distribuição foi publicada recentemente em uma coorte de 41 pacientes com fraturas de Hangman, onde 54% eram do tipo 1 e 46% do tipo 2, segundo Al-Mahfoudh et al. .
5.1.3. Fraturas atípicas de C2
Fraturas atípicas de C2 ocorreram em 10% de todas as fraturas de C2, 21% da faixa etária mais jovem, contra 6% na faixa etária ≥ 70 anos. Um estudo anterior encontrou uma proporção de 20% de fraturas atípicas de C2, o que é comparável com a faixa etária mais jovem deste estudo. Este grupo compreende vários tipos de fraturas e mecanismos de fratura. Os tipos e proporção deste subgrupo específico de fraturas C2 ainda não foram investigados exaustivamente. Possivelmente, a maioria das fraturas atípicas de C2 requerem um mecanismo de lesão de alta energia e, portanto, estão mais representadas dentro da faixa etária mais jovem .
5,2. Incidência Anual
De 2002 a 2014 pudemos observar um aumento na incidência de fraturas odontoidais tipo 2, de 7 para 16 por 100.000 pessoas-ano. A mesma tendência tem sido mostrada em alguns estudos anteriores . Enquanto vários autores responsabilizam a população idosa por este desenvolvimento, a proporção da população idosa não aumentou em Uppsala e Malmö de 2002 a 2014. A razão para este desenvolvimento populacional específico é muito provavelmente a natureza urbana dos municípios incluídos e a migração da população mais jovem para as cidades na Suécia .
Os doentes idosos têm hoje em dia um nível de actividade mais elevado, com maior risco de fracturas. Na Suécia, a proporção de idosos institucionalizados diminui, enquanto que mais dependem dos serviços de cuidados domiciliários . Ainda não se investiga se existe correlação entre os cuidados aos idosos e o risco de fraturas por C2, o que justifica mais pesquisas.
Além disso, a melhoria dos protocolos diagnósticos, ou seja, o uso padronizado de tomografias em algoritmos de tratamento de lesões cervicais, diminuiu a possibilidade de fraturas perdidas, o que aumenta artificialmente a incidência de fraturas.
5,3. Tratamento
Regredindo o tratamento das fraturas odontoidais tipo 1, a maioria dos autores recomenda tratamento não cirúrgico. As tendências de tratamento das fraturas odontoidais tipo 1 são impossíveis de serem avaliadas em nosso estudo, pois havia apenas dois pacientes com fratura odontoidiana tipo 1.
Na ausência de evidências de alto nível, a lógica do tratamento das fraturas odontoidianas tipo II dos idosos tem sido objeto de debate. Nos EUA, há uma tendência para o tratamento cirúrgico dessas fraturas. Neste estudo, também foi encontrada uma tendência ao tratamento cirúrgico. Esta tendência foi observada tanto para a população mais jovem quanto para os idosos. Esses resultados não podem ser generalizados para o restante da Suécia, pois a indisponibilidade de conhecimento da coluna cervical em áreas rurais, aliada à resiliência de pacientes e médicos a um encaminhamento a longa distância, ao medo comum de complicações em pacientes idosos, e à vantagem econômica aparentemente óbvia das órteses cervicais sobre os procedimentos cirúrgicos dispendiosos, motivam os cirurgiões a usar o tratamento não cirúrgico.
Em relação ao tratamento das fraturas odontoidais tipo 3, há um consenso sobre o tratamento não cirúrgico, como colarinho ou meia colheita. A lógica do tratamento das fraturas odontoidais tipo 3 em nosso estudo seguiu estas recomendações.
Correspondendo ao tratamento da fratura de Hangman tipo 1, o tratamento não-cirúrgico com colarinho rígido foi dominante. As fraturas de Hangman tipo 1 são um domínio de tratamento não-cirúrgico, enquanto para as fraturas dos tipos 2 e 3 há um consenso sobre o tratamento cirúrgico, dependendo do grau de deslocamento. Neste estudo todas as 12 fraturas de Hangman tipo 2 foram operadas.
Não há recomendações sobre o tratamento da fratura C2 atípica, uma vez que ela resume múltiplos tipos de fraturas não classificáveis. Neste estudo, a maioria das fraturas atípicas de C2 foi tratada não cirurgicamente com uma cinta externa, e dois pacientes foram tratados com meia colheita.
5,4. Limitações deste estudo
Uma das principais limitações dos estudos epidemiológicos retrospectivos é a perda de casos devido ao registro incompleto ou codificação incorreta. Em teoria, pacientes tratados inteiramente fora de seu município, e pacientes que não procuram assistência médica para a lesão cervical, podem estar ausentes em nosso conjunto de dados. A disponibilidade de um registro nacional de pacientes com >90% de cobertura dos casos de fraturas permite identificar adequadamente a maioria dos casos de fraturas C2 nas regiões investigadas .
Durante nossa análise radiográfica e triagem da história do paciente, nenhum caso teve que ser excluído como falso-positivo, confirmando a qualidade da codificação do diagnóstico. Enquanto as radiografias simples perdem cerca de 23% das lesões da coluna cervical, os protocolos de TC, como utilizados em nosso departamento, têm quase 100% de sensibilidade para lesões cervicais. Portanto, supomos que muito poucas lesões faltaram em nossa coorte.
Sobre 5% dos pacientes com lesões da coluna cervical, principalmente não procuram qualquer assistência médica para a lesão cervical. Esta proporção relativamente pequena não deve ter afectado a distribuição ou a incidência de fracturas de C2 na nossa população em estudo, uma vez que a maioria destes doentes acabará por ser encaminhada para o diagnóstico radiológico, aparecendo depois num dos departamentos cirúrgicos da coluna vertebral. Nenhum paciente do nosso conjunto de dados foi encaminhado com atraso; portanto, consideramos insignificante o número de lesões vertebrais perdidas.
Desde que a nossa coorte foi tratada em dois centros de trauma de nível um altamente especializado, poderia ser assumido um viés de seleção, uma vez que os pacientes idosos têm menos probabilidade de receber tratamento em centros de trauma de nível um. Na Suécia, em caso de lesões cervicais, o centro de trauma de nível 1 responsável é sempre contactado, sendo a lesão cervical assim registada neste centro. Portanto, este viés de seleção não levará a casos perdidos na população idosa.
Além disso, as regiões de Uppsala e Malmö são altamente urbanizadas. A população de 14% da população sueca que vive no campo rural não estava, portanto, bem representada na nossa coorte. A análise das diferenças de tratamento devido à acessibilidade requer um desenho de estudo de coorte nacional.
Com este estudo a distribuição previamente publicada dos subgrupos de fraturas C2 foi validada, e novos valores para as proporções dos subgrupos foram apresentados para as regiões da Suécia. Esses valores permitem pesquisas adicionais baseadas na população onde as proporções dos subgrupos têm que ser estimadas a partir dos códigos da CID-10. A proporção de fraturas odontoidais tipo 2 tratadas cirurgicamente aumentou durante a última década em Uppsala e Malmö, o que segue o recente desenvolvimento de recomendações. Estudos populacionais nacionais poderiam melhorar as evidências atuais e fortalecer as diretrizes de tratamento.
Interesses Concorrentes
Os autores declaram não ter interesses concorrentes.
Contribuições dos autores
Anna-Lena Robinson desenhou o estudo, coletou e analisou os dados e escreveu o manuscrito. Anders Möller coletou os dados e revisou o manuscrito. Yohan Robinson e Claes Olerud supervisionaram o projeto, analisaram os dados e revisaram o manuscrito.