Candidiase/Candidemia Invasiva
Tabela I.
| Dose | Droga | Dose | Alternativa |
|---|---|---|---|
| Candidemia | Fluconazol num cenário em que C. glabrata não é comumente visto e em um paciente que não teve terapia azole anterior | 12mg/kg (800mg) de carga IV, seguido por 6mg/kg (400mg) IV diariamente; A dosagem oral pode ser usada se o paciente pode tomar medicamentos orais | Equinocandinas (Micafungin, anidulafungin, caspofungin)ORlipidulação anfotericina B (AmBisome, Abelcet) |
| Candidemia | Equinocandina em um ambiente em que C. glabrata é comum e para pacientes que tiveram terapia prévia com azole. Preferido para pacientes gravemente doentes | Micafungina 100mg IV diariamente; Anidulafungina 200mg dose de carga, depois 100mg IV diariamente;Caspofungin 70mg dose de carga, depois 50mg IV diariamente | FluconazoleORlipidina anfotericina B (AmBisome, Abelcet) |
| Infecção do tracto urinário | Fluconazole | 200mg oral diariamente para cistite; 400mg por via oral diariamente para pielonefrite | Anfotericina B deoxicolato |
| Abcesso abdominal | Fluconazol num cenário em que C. glabrata não é comumente visto e em um paciente que não teve terapia prévia com azole;Equinocandina em um cenário em que C. glabrata é comum e para pacientes que tiveram terapia prévia com azole. Preferido para pacientes gravemente doentes | 12mg/kg (800mg) de carga IV, seguido de 6mg/kg (400mg) IV diariamente; a dose oral pode ser usada se o paciente pode tomar Micafungin 100mg IV diariamente; Anidulafungin 200mg de carga e depois 100mg IV diariamente;Caspofungin 70mg dose de carga, depois 50mg IV diariamente | Anfotericina B de formulação lipídica (AmBisome, Abelcet) |
| Candidíase hepatoesplénica | Fluconazol para pacientes estáveisAnfotericina B lipídica para doença grave, depois fluconazol quando estável | 6mg/kg (400mg) oral diariamente 3-5mg/kg IV diariamente | Equinocandinas (Micafungin, anidulafungin, caspofungin) |
2. A seguir listamos outras modalidades terapêuticas chave.
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Para pacientes que têm candidemia e têm um cateter central residente, o cateter deve ser removido e a dica enviada para cultura. Outro cateter central não deve ser colocado até que as hemoculturas tenham sido documentadas para não produzir mais Candida.
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Abscessos devem ser drenados por um procedimento radiológico ou cirúrgico intervencionista.
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Em hospedeiros imunossuprimidos que tenham candidíase invasiva, se possível, uma diminuição da supressão imunológica pode ser útil.
Como se contrai candidíase/candidemia invasiva e qual a frequência desta doença?
Epidemiologia
As espécies Candida fazem parte da microbiotia humana normal, e as infecções são geralmente devidas aos Candidastrens que colonizam o trato gastrointestinal, trato geniturinário, ou pele. Em quase todos os casos, a candidacolonização é um pré-requisito para uma infecção subsequente.
Em uma pesquisa nacional realizada em hospitais americanos (agora há quase uma década), as espécies Candida foram a quarta causa mais comum de infecções da corrente sanguínea em pacientes hospitalizados, respondendo por aproximadamente 10% de todas as infecções da corrente sanguínea. É provável que estas taxas sejam agora mais baixas com o aumento do uso precoce de tratamento empírico para candidíase. Historicamente, entre os pacientes imunossuprimidos e nos hospitais de câncer, as taxas de candidemia eram altas. Entretanto, devido à profilaxia de rotina para aqueles com maior risco, incluindo pacientes com neoplasias malignas hematológicas, especialmente quando neutropenicos, receptores de transplante de células hematopoiéticas, e receptores de transplante de fígado, pâncreas e intestino delgado, as taxas de candidemia nestes ambientes são agora de cerca de 1-2%.
Que patógenos são responsáveis por esta doença?
Uma espécie de candidíase/candidemia invasiva pode causar candidíase/candidemia, mas várias espécies são mais comuns. Estas incluem C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis,e C. krusei.
C. albicans é a espécie mais comum que causa doença invasiva e infecção da corrente sanguínea. É a espécie colonizadora mais comum em humanos.
C. glabrata é uma causa crescente de candidíase/candidemia invasiva. Devido à reduzida suscetibilidade ao fluconazol, é observada em pacientes que receberam profilaxia ou tratamento prévio com fluconazol; assim, pacientes com malignidades hematológicas, receptores de transplante e pacientes em UTI têm maior probabilidade de serem colonizados e posteriormente infectados com C. glabrata.
Os adultos idosos constituem uma porcentagem desproporcional de pacientes com infecção por C. glabrata, enquanto bebês e recém-nascidos raramente são infectados por esta espécie. Há dados conflitantes sobre se a taxa de mortalidade é maior ou menor com esta espécie quando comparada com a observada com C. albicans. C. glabrata é susceptível aos agentes antifúngicos da equinocandina.
C. parapsilose é uma espécie infectante comum em recém-nascidos e recém-nascidos. Também é comumente associada a infecções da corrente sanguínea associadas a cateter venoso central. Isto pode estar relacionado com a sua maior capacidade de formar biofilmes no material do cateter. Surtos com esta espécie têm sido relatados relacionados à nutrição dos pais e às mãos dos profissionais de saúde. A mortalidade global da candidemia por C. parapsilose é menor do que a de outras espécies de Candida na maioria dos estudos. C. parapsilosis permanece susceptível a fluconazol e outros agentes azóicos, mas é menos susceptível às equinocandinas.
C. tropicalis é menos comumente isolado que as espécies anteriores, e é mais comum em pacientes que têm cancro, incluindo malignidades hematológicas. É mais virulento do que C. albicans em estudos experimentais com animais, e isso parece ser verdade também em humanos. C. tropicalis permanece susceptível ao fluconazol e aos outros azoles, assim como às equinocandinas.
C. kruseiis incomum, representando menos de 5% de todos os candidatos a hemocultura. É visto principalmente em pacientes que têm malignidades hematológicas ou que receberam um transplante de células hematopoiéticas (TCH). A exposição prévia ao fluconazol, ao qual esta espécie é inatamente resistente, é um fator de risco para colonização e infecção com esta espécie. Esta espécie é susceptível a equinocandinas.
Como estes patógenos causam candidíase/candidemia invasiva?
As espécies de candidíase normalmente colonizam as superfícies mucosas, incluindo o intestino, de humanos. Uma ruptura nesta superfície permite que o organismo entre nos tecidos mais profundos e na corrente sanguínea. A primeira resposta a esta invasão é a fagocitose por neutrófilos e monócitos/macrófagos. Estas células têm receptores para componentes da parede celular fúngica chamados padrões moleculares associados a patógenos (PAMPs) que levam à ativação de vias de sinalização intracelular. Esta ativação desencadeia a resposta inflamatória, aumentando o acúmulo de neutrófilos e a produção de citocinas macrofágicas. Leveduras ingeridas são mortas por mecanismos oxidativos e não oxidativos.
O controle mucoso de Candida é mediado pela imunidade celular. Pacientes com baixo nível de células CD4 e aqueles com corticosteróides que inibem a imunidade celular, estão assim em risco de infecções localizadas da mucosa com espécies de Candida, mas não em risco de candidíase/candidemia invasiva.
Neutropenia é um fator de risco importante para candidíase invasiva. Outro é o uso de corticosteróides, que inibem a quimiotaxia e a fagocitose por neutrófilos.
Que outros achados laboratoriais adicionais podem ser pedidos?
PCR foi investigado como um teste diagnóstico para candidíase, e parece promissor. Entretanto, os ensaios não são padronizados e não há testes disponíveis comercialmente neste momento.
O ensaio beta-D-glucan (BDG) detecta um componente da parede celular da espécie Candida. Um problema é que muitos fungos têm BDG em suas paredes celulares, e assim, este ensaio não é específico para candidíase. Entretanto, no ambiente correto, por exemplo, um ambiente de UTI, este teste demonstrou em alguns centros ser útil no diagnóstico precoce de candidíase.
Um estudo recente comparou a sensibilidade e especificidade da PCR e BDG para pacientes conhecidos por terem candidíase invasiva ou candidemia e descobriu que ambos os ensaios aumentaram a sensibilidade do diagnóstico de candidíase invasiva, quando combinados com hemoculturas. A PCR, em particular, foi mais sensível que as hemoculturas e a BDG para o diagnóstico de candidíase invasiva. Neste cenário, ao comparar pacientes conhecidos por terem candidíase invasiva com pacientes de controle hospitalizados, tanto a BDG quanto a PCR tinham a mesma especificidade (cerca de 70%).
O QUE É A EVIDÊNCIA para recomendações específicas de manejo e tratamento?
De Pauw, B, Walsh, TJ, Donnelly, JP. “Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group”. Clin Infect Dis. vol. 46. 2008. pp. 1813-1821. (Este artigo tornou-se o padrão para definir doenças fúngicas invasivas, incluindo candidíase)
Wisplinghoff, H, Bischoff, T, Tallent, SM, Seifert, H, Wenzel, RP, Edmond, MB. “Infecções nosocomiais na corrente sanguínea em hospitais dos EUA: análise de 24.179 casos de um estudo prospectivo de vigilância nacional”. Clin Infect Dis. vol. 39. 2004. pp. 309-317. (Por muitos anos, este artigo tem sido citado a respeito das taxas de candidemia em pacientes hospitalizados nos EUA)
Nguyen, MH, Wissel, MC, Shields, RK, Salomoni, MA, Hao, B, Press, EG. “Desempenho da Candida Reação em Cadeia de Polimerase em Tempo Real, Ensaio beta-D-Glucan e Culturas Sanguíneas no Diagnóstico de Candidíase Invasiva”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1240-1248. (Excelente estudo comparando ensaios de PCR e beta-D-glucan para o diagnóstico rápido de candidíase invasiva e observando que a PCR é mais sensível, mas não padronizada ou disponível comercialmente, e o beta-D-glucan não é tão sensível).
Kollef, M, Micek, S, Hampton, N, Doherty, JA, Kumar, A. “Septic shock attributed to infection: importance of empiric therapy and source control”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1739-1746. (Um estudo importante mostrando uma taxa chocantemente alta de mortalidade por candidemia associada ao choque quando a terapia antifúngica apropriada não é administrada prontamente e a fonte da infecção – na maioria das vezes abcessos abdominais ou cateteres intravenosos – não é drenada ou removida.)
Andes, DR, Safdar, N, Baddley, JW, Playford, G, Reboli, AC, Rex, JH. “Impact of treatment strategy on outcomes in patients with candidemia and other forms of invasive candidiasis: a patient-level quantitative review of randomized trials”. Clin Infect Dis. vol. 54. 2012. pp. 1110-1122. (Revisão retrospectiva de 7 ensaios clínicos controlados para o tratamento da candidemia que encontraram melhores resultados em pacientes com candidemia quando cateteres centrais foram removidos e quando foram utilizadas equinocandinas em vez de fluconazol.)
Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D, Benjamin, DK, Calandra, TF, Edwards, JE. “Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis. vol. 48. 2009. pp. 503-535. (Diretrizes de tratamento IDSA que são o padrão para o manejo de vários tipos de infecções por Candida.)