Carcinoma Sarcomatóide da Cavidade Oral: A Diagnostic Dilemma
Abstract
Carcinoma Sarcomatóide (SC) é uma variante rara do carcinoma espinocelular que se caracteriza por um componente epitelial displástico e um elemento estroma com células fusiformes invasivas ou em forma de fuso. As características clínicas e histopatológicas tornam muito difícil distinguir a SC do sarcoma epitelióide (ES). Apresentamos um caso de um homem de 51 anos com uma massa de partes moles na cavidade oral diagnosticada como variante proximal do sarcoma epitelioide na biópsia incisional. Um exame radiológico completo foi realizado para descartar a possibilidade de um primário em outro local do corpo. Foram realizadas dissecção do pescoço do supraomohióide, ressecção mandibular e reconstrução com placas de reconhecimento. O exame histopatológico sugeriu a variante epitelióide da SC, o que era contrário ao laudo da biópsia incisional. O dilema no diagnóstico foi resolvido pela observação da presença de células epiteliais atípicas invasoras no estroma, confirmando a origem epitelial do tumor.
1. Introdução
Carcinoma sarcomatoide (SC), também conhecido como carcinoma de células fusiformes (SpCC) e carcinoma polipoide de células escamosas, é uma variante rara do carcinoma de células escamosas caracterizado por epitélio escamoso displásico de superfície juntamente com um elemento invasivo de células fusiformes. Mostra uma ampla faixa de idade de ocorrência com predileção masculina definida . A apresentação clínica é principalmente exófita e polipoide, mas o aspecto nodular ou endofítico também tem sido descrito . SC mostra um aspecto histológico bifásico com alterações epiteliais variando de displasia a carcinoma invasivo e componente estroma composto de células fusiformes ou fusiformes. Esta aparência histológica torna um desafio para o patologista chegar a um diagnóstico. Compartilhamos um dilema semelhante de diagnosticar um caso de carcinoma sarcomatóide da cavidade oral em um homem de 51 anos de idade, previamente diagnosticado com sarcoma epitélioide (ES), discutindo os aspectos histopatológicos que os diferenciam.
2. Relato de Caso
Um homem de 51 anos de idade relatou ao departamento uma queixa de crescimento de partes moles na região do segundo e terceiro molares esquerdos da mandíbula desde cerca de 15 dias. O crescimento era pequeno quando percebeu pela primeira vez e estava associado à mobilidade do terceiro molar esquerdo mandibular. Ele mostrou a um dentista local que extraiu o dente com a excisão da massa. Nenhum exame histopatológico foi realizado sobre a massa do tecido excisado. Após a extração, o crescimento rapidamente aumentou em tamanho para atingir o tamanho atual. A história médica passada foi insignificante. O paciente também não apresentava qualquer hábito de fumar e de consumir tabaco ou álcool. Foi realizado um exame físico geral que revelou um indivíduo saudável, de construção curta e fina, de marcha normal e sem histórico de febre, dor de cabeça ou perda de peso no passado recente. Os linfonodos submandibulares esquerdos estavam aumentados, tenros e fixados aos tecidos subjacentes.
O exame intraoral revelou uma massa gengival macia, lobular, de forma irregular, de 2,5 cm × 2 cm, branca-avermelhada, no rebordo alveolar esquerdo da região do terceiro molar esquerdo da mandíbula, que era tenra à palpação e ocasionalmente sangrava. Não houve ulceração ou erosão superficial (Figura 1). Um exame detalhado dos tecidos duros revelou uma higiene dentária deficiente, com múltiplos cotos radiculares e dentes cariados. Foram realizados testes hematológicos de rotina que estavam dentro da faixa de normalidade, com exceção do ESR, que estava elevado. A radiografia panorâmica revelou uma lesão osteolítica em forma de arco bem definida, com bordas não-corticais que se estendiam do aspecto distal do primeiro molar inferior esquerdo até a borda anterior do ramo ascendente.
O crescimento gengival foi biopsiado sob anestesia local, cujos achados sugeriram uma variante proximal do sarcoma epitelióide (ES) (Figuras 2(a)-2(d)). A imunoistoquímica realizada no tecido mostrou positividade forte citoplasmática difusa para pancitoqueratina e vimentina (Figuras 3(a) e 3(b)). A EMA foi fortemente positiva com coloração membranosa das células tumorais em >75% da população de células tumorais (Figura 3(d)). Todos os outros marcadores de S100 (Figura 3(c)), desmin, CD45, CD31, e CD34 (Figura 4) foram negativos para as células tumorais.
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Para descartar a possibilidade de uma lesão primária em outro lugar do corpo, foram realizadas modalidades avançadas de imagem como o abdômen ultra-sonográfico, tomografia computadorizada com contraste (CECT) da região da cabeça e pescoço e tomografia por emissão de pósitrons (PET), todas revelando o crescimento gengival como sendo a lesão primária (Figuras 5 e 6). Foi considerada adequada uma abordagem cirúrgica do tratamento que incluiu dissecção supraomohióide do pescoço (níveis IA, IB, IIA, IIB e III), excisão da glândula submandibular e cauda da glândula parótida sob anestesia geral. A mandíbula foi exposta e ressecada até a região do pré-molar esquerdo mandibular, juntamente com o crescimento dos tecidos moles com margem segura de 1,5 cm. Uma placa de reconhecimento foi admitida e fixada com três parafusos de 2,5 × 10mm. As margens negativas foram confirmadas usando a secção congelada. Após a cirurgia, o paciente foi submetido à quimioterapia.
Exame histopatológico após a excisão revelou epitélio escamoso estratificado e estratificado em ambas as extremidades com ulceração e descontinuidade no centro (Figuras 7(a) e 7(b)). A área ulcerada mostrou células epitelioides abundantes em estroma frouxo mostrando características altamente displásicas de pleomorfismo, relação nucleocitoplasmática alterada e mitoses atípicas (Figura 7(c)). Em áreas, o epitélio adjacente estava mostrando características displásicas com invasão destas células no estroma junto com as células epitelioides. Isto foi associado com um denso infiltrado de células inflamatórias crônicas. As células epitelioides eram altamente indiferenciadas e misturadas com poucas células fusiformes com figuras mitóticas (Figura 7(d)). Células rabdoides abundantes com núcleos excêntricos típicos e inclusões citoplasmáticas foram vistas dispersas por todo o corpo. Invasão das células tumorais nos vasos sanguíneos e no músculo subjacente também foi observada. O diagnóstico final para o tecido excisional foi determinado como variante epitelióide da SC, uma vez que o componente epitelióide predominava sobre as células do fuso. O dilema no diagnóstico foi resolvido porque a invasão das células epiteliais atípicas sobre o estroma era claramente evidente no tecido final recebido e, portanto, confirmando a origem epitelial do tumor.
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3. Discussão
Carcinoma Sarcomatóide (SC) é uma variante rara do carcinoma espinocelular caracterizado por epitélio escamoso de superfície displásica juntamente com um elemento de célula fusiforme invasivo . Diferentes autores têm diferentes visões a respeito da histogênese da SC e têm usado vários termos para descrevê-la. Virchow, em 1864, relatou-o pela primeira vez e rotulou-o como carcinosarcoma, sugerindo que pode ser um “tumor de colisão” entre um carcinoma e um sarcoma . Krompecher em 1900 propôs uma origem epitelial com “desdiferenciação” para uma morfologia de células fusiformes e usou o termo “carcinoma sarcomatóide” para descrevê-lo. Lane em 1957 propôs o termo “pseudocarcinoma” sugerindo que pode ser um carcinoma epitélico com um estroma atípico reativo . Esta multiplicidade na nomenclatura indica a complexidade de sua histogênese.
Sarcoma epitélioide (ES) por outro lado é um tumor de partes moles composto de grandes células poligonais que se assemelham a carcinomas . É raro na ocorrência (<1% de todos os sarcomas de partes moles) com histogênese desconhecida e aparência patomorfológica aparentemente benigna e, portanto, é frequentemente mal diagnosticado no primeiro encontro. O ES é um tumor mesenquimatoso com diferenciação epitelial predominante mostrando reatividade tanto para marcadores epiteliais quanto mesenquimatosos . Esta semelhança nas características histológicas das duas entidades coloca um grande dilema ao clínico e patologista no estabelecimento de um diagnóstico final.
Carcinoma sarcomatóide da cavidade oral compreende menos de 1% de todos os tumores da cavidade oral . Tem uma ampla idade de ocorrência variando da 2ª à 9ª década e uma idade média durante a 5ª década com predileção predominante do sexo masculino . Embora a maioria dos tumores na região da cabeça e pescoço ocorra na laringe, na cavidade oral, tem uma predileção local para o lábio inferior, língua e rebordo alveolar ou gengiva. Vishwanathan et al. em seu estudo de 103 casos de SC relataram uma incidência de 17,5% na laringe e 63,1% na cavidade oral. Na laringe, as cordas verdadeiras e as áreas supraglóticas são locais predominantes de ocorrência, sendo a área subglótica um local incomum . O seio piriforme é o local preferido na faringe, assim como a cavidade nasal e o antro maxilar no trato sinonasal .
Clinicamente, SC se apresenta mais comumente como um inchaço doloroso ou uma úlcera não cicatrizante . A configuração de crescimento é frequentemente polipoide exófita, mas a configuração sésseis, nodulares ou endófitas também tem sido descrita. A lesão geralmente tem uma extensa ulceração superficial com necrose fibrinoide friável, de espessura variável ou exsudados desgrenhados. Ocasionalmente, pedaços dos tumores aparecem em expectorações. Radiação, trauma, uso de tabaco e consumo de álcool parecem desempenhar um papel como fatores etiológicos . Estes fatores foram todos negativos no presente caso.
SC mostra um aspecto histológico bifásico com epitélio superficial mostrando características de displasia leve ao carcinoma invasivo e um estroma atípico composto de células fusiformes dando um aspecto semelhante ao fibrossarcoma . O componente epitelial é geralmente encontrado dentro do talo ou periferia da lesão e forma uma porção menor da massa tumoral. Algumas vezes, há evidência de proliferação e transição das células basais superficiais para os elementos sarcomatosos das células fusiformes .
O componente sarcomatoso geralmente compõe o grosso do tumor e consiste de células fusiformes plump, que também podem ser arredondadas e epitélioides em algumas regiões . Geralmente apresenta um padrão fascinante que é composto por grupos altamente celulares de células bipolares alongadas em um alinhamento paralelo e entrelaçado . Raramente podem ser observados padrões de fluxo, mixomatosos ou de fluxo, que mostram células mais esteladas e pleomórficas com espaços intercelulares proeminentes . Uma característica estranha deste tumor é a relativa escassez do componente carcinomatoso . Isto cria um dilema à medida que o diagnóstico histopatológico se torna dependente do local da biópsia. Se for retirado do componente de células escamosas, pode ser mal diagnosticado como carcinoma, enquanto biópsias do componente de células fusiformes tendem a ser mal diagnosticadas como sarcoma . Esta pode ser a explicação mais provável para se chegar a um diagnóstico de sarcoma epitélioide na biópsia incisional do nosso caso. A propagação metástática da SC ocorre mais freqüentemente através da via linfática e pode consistir de células epiteliais ou fuso puras ou de misturas dos dois padrões histológicos . A morfologia das células fuso na SC não pode ser prevista apenas por microscopia de rotina, mas requer o uso de imuno-histoquímica (IHC). A citoceratina (CK) é considerada o marcador epitelial mais confiável, mas o antígeno de membrana epitelial (EMA) e o antígeno carcinoembrionário (CEA) também podem ser úteis . Vishwanathan et al., em sua revisão de 103 casos de SC, observaram que CK e EMA foram mais úteis e positivos em 61,3% dos casos . Thompson et al. em sua revisão de 187 casos de SC laríngea relataram que 100% dos casos testados expressaram vimentina, com 33% demonstrando reatividade com actina muscular lisa, 15% com actina muscular específica, 5% com proteína S-100, e 2% cada um com desmin-D33 e desmin-DR11 . O IHC da biópsia incisional em nosso caso mostrou uma forte positividade citoplasmática para pancitoqueratina e vimentina. A EMA também foi fortemente positiva em mais de 75% das células tumorais, enquanto foi negativa para S100 e desmin. A expressão do marcador epitelial na SC diminui com a diminuição do grau de diferenciação epitelial indicando que uma imunopositividade embora possa ser útil, um resultado negativo não exclui o diagnóstico de SC . A gestão da SC é tão complicada e controversa quanto o seu diagnóstico. A excisão cirúrgica ampla, com ou sem dissecção radical do pescoço, parece ser a modalidade terapêutica mais preferida e bem sucedida. A radioterapia, embora considerada ineficaz pela maioria dos autores, é uma alternativa aceitável tanto para pacientes inoperantes quanto para aqueles em que as margens cirúrgicas são positivas ou em pacientes com metástase nodal . O diagnóstico da CC depende da localização, tamanho e profundidade da invasão do tumor, estágio da doença e da presença de qualquer coloração de queratina nas células do fuso. A CC da cavidade oral e orofaringe é potencialmente agressiva e tende a recorrer e a metástase facilmente. Ellis e Corio relataram 59 casos de CCS oral com uma taxa de sobrevida de 36% . Olsen et al. relataram 34 pacientes de CC CCS laríngea e hipofaríngea com recidiva em 10 pacientes, mortalidade em 8 pacientes e uma taxa de sobrevida de 3 anos de 56,8% . Su et al. em suas séries de CCS oral e orofaríngea concluíram que a taxa de sobrevida em 3 anos foi de 27,5% .
4. Conclusão
Carcinoma sarcomatóide da cavidade oral é raro na ocorrência e agressivo na natureza que parece recidivar e metástase facilmente. Uma histogênese complexa torna o diagnóstico de SC extremamente difícil e muitas vezes enganoso e controverso. O diagnóstico deve incluir biópsia da lesão de diferentes locais para possivelmente incluir tanto os componentes epiteliais quanto sarcomatosos. Uma compreensão clara das características clinicopatológicas e imuno-histoquímicas é indispensável para o diagnóstico e tratamento da SC. O tratamento deve visar o controle da recidiva local e distante. Pacientes com tumores profundamente invasivos tendem a ter um prognóstico ruim, enquanto aqueles com tumores em estágio inicial têm um prognóstico excelente. A CC monofásica que é desprovida de um componente carcinomatoso clássico é, em alguns casos, indistinguível de um sarcoma. Isto nos leva a nos perguntarmos se cada caso diagnosticado como SC é realmente um carcinoma ou um verdadeiro sarcoma.
Conflitos de interesse
Os autores declaram que não há conflitos de interesse em relação à publicação deste trabalho.