Colecistite aguda não cirúrgica: 2 casos de ruptura da vesícula biliar após desvio interno endoscópico ou percutâneo
Introdução
Ruptura da vesícula biliar é uma complicação rara mas grave de Colecistite Aguda (CA) . Normalmente apresentando como consequência de uma inflamação local descontrolada, nunca foi relatada a sua ocorrência após a drenagem da vesícula biliar. Descrevemos dois casos de CA com contra-indicação à cirurgia que foram submetidos a drenagem biliar interna com abordagem percutânea e endoscópica, respectivamente. Ambos sofreram ruptura da vesícula biliar no acompanhamento pós-tratamento. A complicação foi tratada de forma conservadora no caso do tratamento percutâneo, enquanto a ruptura da vesícula biliar ocorrida após o tratamento endoscópico exigiu uma abordagem percutânea externa.
Caso 1
Uma mulher de 84 anos com litíase prévia da bílis comum tratada com esfincterotomia endoscópica foi admitida na emergência para dor aguda no flanco direito. Achados laboratoriais, clínicos e de imagem sugeriram colecistite aguda de cálculo (Figura 1). Devido ao perfil não cirúrgico (escore ASA= 4), foi submetida a uma drenagem interna percutânea da vesícula biliar através do cístico e do ducto biliar comum até o duodeno. A colangiografia mostrou opacificação da árvore biliar sem litíase do duodeno cístico. Um stent duplo J-ureteral de 26 cm 8F foi então avançado até que a ponta distal estivesse deitada na parte II do duodeno (Figura 1c). Após o downsizing para 6F, a drenagem externa foi removida com a recomendação desacompanhada de ser submetida a uma substituição endoscópica no prazo máximo de 3-4 meses. A paciente retornou à nossa atenção após 8 meses com febre e dor de hipogastrio. A tomografia computadorizada com contraste não revelou a vesícula biliar, mas apenas pedras hiperdensas na cavidade peritoneal (Figura 1d). Um tratamento médico estabilizou o paciente e evitou complicações adicionais. A paciente recebeu alta alguns dias depois em um asilo onde permaneceu saudável até o momento da escrita.
Figura 1: Padrão de TC de colecistite aguda litíase (A). Colocação percutânea da colecistite (B) com um ligeiro estreitamento do infundíbulo, mas uma característica regular do ducto biliar principal. Desvio interno (C) com um stent de DJ ureteral 8 F. Laceração completa da vesícula biliar com pedras radiopacas no espaço retroperitoneal (D).
Relatório de caso 2
Uma mulher de 85 anos de idade foi admitida nas urgências por dor abdominal superior, icterícia e febre. Ela tinha antecedentes de litíase de ducto biliar comum tratada com esfincterotomia endoscópica e recuperação de cálculos. Ela foi submetida a tomografia computadorizada com contraste que mostrou distensão da vesícula biliar com paredes espessadas e aumentadas e material hiperdenso tanto na bílis como no ducto cístico comum (Figura 2a). Foi realizada uma limpeza endoscópica do ducto biliar comum e na mesma sessão foi realizada uma drenagem interna da vesícula biliar guiada por ultra-som endoscópico (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, EUA) com a intenção de reduzir a distensão da vesícula biliar através do desvio da bílis para o duodeno. 5 semanas depois, o paciente foi readmitido devido a um inchaço do flanco direito e dor. A tomografia computadorizada com contraste em vez da vesícula biliar revelou uma coleta com ar e fluido comunicando-se com o duodeno (Figura 2c). Devido ao risco de uma fistulização externa, foi colocada uma drenagem percutânea. A fim de ocluir o desvio para o trato digestivo, um plug Amplatzer 12 mm II (St. Jude Medical, St. Paul, MN, EUA) foi entregue dentro do AXIOS. Uma drenagem externa foi deixada in situ até que qualquer secreção de fluido tenha cessado. 1 mês depois, a drenagem externa foi removida e uma tomografia computadorizada com contraste confirmou o sucesso do desvio oclusal e o desaparecimento da coleta (Figura 2e). A gastroscopia foi eventualmente realizada para avaliar as paredes duodenais ao redor do sistema AXIOS e o tampão Amplatzer entregue, confirmando a ausência de alterações na camada mucosa.
Figura 2: Colecistite aguda com espessamento da parede da vesícula biliar e distensão excessiva antes (A) e depois da colocação do AXIOS (B). Conversão da vesícula biliar em uma coleção não homogênea ainda ligada ao duodeno (C). Amplazer plug II colocado para ocluir o AXIOS durante o procedimento (D) e no controle final do TC de feixe cônico (E). Resolução completa da coleta após eliminação da drenagem percutânea (G).
Discussão
Descrevemos dois casos de CA tratados com abordagem percutânea ou endoscópica. A estratégia terapêutica diferenciada foi devida aos diferentes médicos de plantão. No entanto, em ambos os casos a vesícula biliar sofreu uma ruptura completa no período pós-operatório tardio.
Perfuração da vesícula biliar é uma complicação bem conhecida da colecistite crónica e é geralmente devida à obstrução do ducto cístico que inicia uma reacção em cascata . A retenção de secreções intraluminais distende a vesícula biliar até que o aumento da pressão intraluminal impeça a drenagem venosa e linfática. O comprometimento vascular acaba por levar à isquemia, necrose e perfuração. Perfuração espontânea da vesícula biliar e outras causas de perfurações não traumáticas da vesícula biliar também têm sido relatadas.
A drenagem biliar interna endoscópica e percutânea tem sido descrita no manejo da CA e representa abordagens estabelecidas em candidatos não cirúrgicos . A perfuração da vesícula biliar jatrogênica durante a cirurgia também tem sido descrita, mas a perfuração após o tratamento não cirúrgico do CA tem sido raramente relatada até agora.
Hipomotilidade tem sido reconhecida como um importante fator de risco para litíase biliar e CA. O atraso no esvaziamento da luz favorece a estase com formação de lama e representa um fator de risco para a cronicização da inflamação mesmo na presença de um ducto cístico patente. A inflamação crônica é um fator de risco bem conhecido para a perfuração da vesícula biliar . Postulamos a hipomotilidade como sendo o mecanismo responsável pela evolução dos casos descritos, mesmo como possível causa de obstrução do stent, independentemente da técnica. De fato, o sucesso da drenagem biliar interna, realizada com abordagem percutânea (caso #1) ou endoscópica (caso #2), depende da capacidade intrínseca da vesícula biliar de esvaziar para dentro do duodeno.
Neste sentido, uma drenagem percutânea externa pode ser a estratégia terapêutica eletiva em pacientes não cirúrgicos, pois supera a hipomotilidade da vesícula biliar e permite a lavagem e o esvaziamento da luz. Mesmo que essas operações possam ser realizadas também após a colocação de uma drenagem endoscópica, elas são de fato mais práticas e melhor toleradas quando realizadas através de uma drenagem percutânea do que através de um cateter nasoduodenal, que é dificilmente tolerado e cujo pequeno calibre pode dificultar as manobras de lavagem e esvaziamento. Além disso, uma abordagem externa percutânea evita procedimentos invasivos como a esfincterotomia, cujas complicações como pancreatite, infecções locais, dificilmente podem ser toleradas por pacientes críticos.
Foi realizado um novo método para interromper o desvio biliar-duodenal no caso #2. Tanto quanto sabemos, a utilização de um plug vascular Amplatzer nunca foi descrita neste cenário e resultou em uma escolha terapêutica de sucesso. Sendo a maioria dos radiologistas intervencionistas vasculares familiarizados, o plug vascular Amplatzer corresponde perfeitamente dentro do sistema AXIOS. Esta característica intrínseca deve ser conhecida pelos operadores e o seu uso neste ambiente deve ser incluído entre os seus possíveis usos não rotineiros e não rotineiros.
Em conclusão, a ruptura da vesícula biliar é uma possível complicação da CA tratada com um desvio biliar interno, sendo realizada com uma abordagem endoscópica ou percutânea. Reconhecendo a hipomotilidade como fator de risco para cronotiroidismo CA, a drenagem percutânea externa é a estratégia terapêutica eletiva em pacientes não cirúrgicos com CA hidrópica. O plug vascular Amplatzer pode ser usado para ocluir um desvio biliar-duodenal obtido com o sistema AXIOS.
Declaração de contribuição da autoria
Primeiro Autor: Curadoria de dados, Análise formal, Escrita – rascunho original, revisão & Edição.
Segundo terceiro autor: Metodologia, Escrita – rascunho original, consultor de submissão.
Quarto Autor: Conceptualização, Supervisão, Enquadramento clínico.
Aprovação ética: Este estudo não foi submetido ao Comitê de Ética, mas apenas foi obtido o consentimento livre e esclarecido por escrito dos dois participantes.
Interesse concorrente: Nenhum benefício de qualquer forma foi recebido ou será recebido de uma parte comercial relacionado direta ou indiretamente ao assunto deste artigo.
Pertinência da revista: A colecistite aguda não cirúrgica é uma questão em aberto para os cirurgiões. Este breve relatório sublinha o papel crescente das IR’s no seu manejo, principalmente nos casos em que a motilidade da vesícula biliar pode ser comprometida e a abordagem percutânea pode valer mais a pena do que a endoscópica
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