Coledocholitíase

Coledocholitíase

Choledocholitíase denota a presença de cálculos biliares dentro dos ductos biliares (incluindo o ducto hepático comum / ducto biliar comum).

Epidemiologia

Choledocholitíase é relativamente comum, observada em 6-12% dos pacientes que são submetidos à colecistectomia 2.

Apresentação clínica

As pedras dentro dos ductos biliares são frequentemente assintomáticas e podem ser encontradas incidentalmente, porém, mais frequentemente levam à apresentação sintomática com:

• Cólica biliar
• Colangite ascendente
• Icterícia obstrutiva
• Pancreatite aguda

Patologia

As pedras dentro do ducto biliar podem formar-se in situ ou passar da vesícula biliar, e quando recorrentes tendem a ser pedras pigmentares, e pensa-se que estejam associadas a infecção bacteriana 1.

Características radiográficas

Ultrasom

A ultra-som é geralmente a primeira investigação para a doença biliar, mas tem sensibilidade média para a detecção de pedras biliares dentro do ducto biliar. A sensibilidade tem sido relatada variavelmente entre 13-55% 2, com estudos mais recentes tendo valores mais elevados devido à melhoria do equipamento.

O ultrassom deve ser realizado tanto longitudinal como transversalmente através do ducto, com especial atenção para a porção muito distal do ducto biliar comum à medida que este passa pela cabeça do pâncreas (melhor avaliado transversalmente).

Atenção inclui:

• visualização de pedra(s)
  • foco redondo e ecogénico
  • gamas de tamanho entre 2 a >20 mm
  • sombra pode ser mais difícil de obter do que com pedras na vesícula biliar
  • ~20% de pedras de ducto biliar comum não sombreará
  • artefato cintilante pode ser útil para detectar pedras ocultas
• ducto biliar dilatado
  • >6 mm + 1 mm por década acima de 60 anos de idade
  • >10 mm póscolecistectomia
  • árvore biliar intra-hepática dilatada

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• lápides devem aumentar a suspeita, especialmente se múltiplas e pequenas

A ultra-sonografia (EUS) endoscópica recente também tem sido usada com sensibilidade e especificidade muito altas.

TC

A TC de rotina com contraste é moderadamente sensível à coledocolitíase com uma sensibilidade de 65-88% 3, mas requer atenção a uma série de achados potencialmente sutis. Estes incluem:

• sinal alvo
  • densidade central arredondada: pedra
  • solução da bílis ou mucosa atenuante inferior
• sinal aro: a pedra é delineada por uma fina casca de densidade
• sinal crescente: a bílis excêntrica delineia a pedra luminal, criando uma lua crescente de baixa atenuação
• calcificação da pedra: infelizmente apenas 20% das pedras são de alta densidade

Configurando o nível da janela para a média do duto biliar e ajustando a largura da janela para 150 UH tem sido relatado para melhorar a sensibilidade.

Dilatação biliar também deve ser visível.

Tc colangiografia

Tc com administração prévia de agentes de contraste excretados biliares é altamente sensível (88-96%) e específica (88-98%) 8 para coledodoquiteíase. A dificuldade é, no entanto, dupla:

1. agentes de contraste têm taxas relativamente altas de complicações
2. colestase obstrutiva diminui a excreção, e assim só é viável em pacientes com testes de função hepática amplamente normais

RCP

A colangiopancreatografia por ressonância magnética (RMC) substituiu em grande parte a RMC como padrão ouro para o diagnóstico de coledocolitíase, capaz de atingir sensibilidade (90-94%) e especificidade similares (95-99%) 7,8 sem radiação ionizante, contraste intravenoso ou a taxa de complicações inerentes à CPRE.

Defeitos de preenchimento são observados dentro da árvore biliar em imagens ponderadas em T2 de seção transversal fina. Deve-se tomar cuidado para não utilizar placas grossas para o diagnóstico, pois a média de volume pode obscurecer pedras menores.

No entanto, se o diagnóstico já tiver sido assegurado por ultra-som ou TC, não há valor adicional de CPRE terapêutica e o próximo passo é a CPRE terapêutica (ver abaixo).

Percutânea ou colangiografia bucal

Alguns exames não são mais utilizados para o diagnóstico de rotina, tendo sido substituídos por ultra-som, TC e CPRE.

Tratamento e prognóstico

A colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPRE) com esfincterotomia é o tratamento de escolha para coledocolitíase, porém, está associada a uma taxa de complicações de 5,8-24% (10 anos de seguimento) 1.

Complicações da CPRE e da esfincterotomia incluem:

Pancreatite aguda

Diagnóstico diferencial

Existe geralmente pouco diferencial, e o diferencial dependerá da modalidade. As entidades mais frequentes a considerar incluem:

• malignidades
  • colangiocarcinoma
  • ampola de carcinoma de Vater: surge de uma posição distal, na junção pancreático-mobiliar, e tem baixa atenuação
  • adenocarcinoma pancreático
• outros defeitos de enchimento
  • bolhas de ar
  • parasitas
• mímias
  • média de volume parcial de gás intestinal
  • vascular calcificação

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  • clips cirúrgicos

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• Possíveis armadilhas específicas da PCRM 6
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  • Artificios de susceptibilidade

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  • Eliminares de fluxo

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  • Impressões vasculares

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  • Contração esfinctérica ou sinal pseudo-cálculo

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