Congenital myasthenic syndromes

Congenital myasthenic syndromes

History

O primeiro caso de um paciente com CMS foi relatado em 1977 por Engel et al. . A primeira mutação associada ao CMS foi relatada no gene CHRNE por Gomez et al. em 1995 . O primeiro defeito genético molecular resultando em uma síndrome miastênica congênita pré-sináptica foi relatado por Ohno em 2001 . As datas de detecção de mutações em qualquer um dos 32 genes CMS relatados na literatura estão listadas na Tabela 1.

Classificação

CMS podem ser classificados de acordo com vários critérios diferentes. De acordo com o modo de herança, o CMS pode ser classificado como autossômico dominante (AD), autossômico recessivo (RA), como de novo, ou como AD ou RA . Os CMS também podem ser classificados de acordo com a proteína mutante (Tabela 2). Seguindo este critério de classificação, 32 tipos diferentes de CMS podem ser diferenciados atualmente (Tabela 2). Um terceiro esquema diferencia os CMS devido a uma patologia pré-sináptica, sináptica ou pós-sináptica. Uma quarta categoria refere-se ao CMS devido a defeitos de glicosilação. Além disso, a CMS pode ser classificada de acordo com a função da proteína mutante (por exemplo, enzima, proteína estrutural, proteína do poro). Outra possibilidade de classificar a CMS é o tipo de mutação como mutações pontuais (missense ou truncating (framehift, splice site, nonsense)), deleções, duplicações, indels, ou inserções. De acordo com o curso de longo prazo, CMS pode ser classificado como progressivo, flutuante ou regressivo .

Frequência

Conceituação da frequência do CMS apenas dados limitados estão disponíveis uma vez que a maior parte do conhecimento actual foi obtido por relatórios de casos isolados . De acordo com uma revisão recente, a prevalência do CMS é estimada em 1/10 a da miastenia gravis, que é de 25-125/1000000 . Num estudo recente sobre a frequência de miastenia auto-imune e miastenia genética em pacientes menores de 18 anos, a prevalência de CMS na Grã-Bretanha foi calculada como 9,2/1000000, mas varia consideravelmente entre as regiões entre 2,8 e 14,8/1000000 . No estado brasileiro do Paraná, a prevalência de CMS foi estimada em 0,18/100000 . Muito provavelmente, esses valores de prevalência são subestimados porque o CMS pode passar despercebido se misturado com um dos muitos diagnósticos diferenciais ou se manifestar apenas com sintomas leves. Em várias regiões do mundo foram detectados aumentos locais de certas mutações. Na população cigana do Sudeste da Europa, foi relatado um aumento da frequência da variante c.1327delG no gene CHRNE. Similarmente, uma prevalência aumentada da variante c.1353duplG no gene CHRNE tem sido relatada na Argélia e Tunísia . Em Espanha e Portugal, a variante CHRNE c.130dupC é altamente prevalecente. O CHRNE é geralmente considerado como o mais comum do CMS. Na Europa Ocidental ou Central, a variante RAPSN c.264C > A e a variante DOK7 c.1124_1172dupTGCC são altamente prevalecentes. Quanto à frequência dos 32 subtipos de CMS, as mutações no gene CHRNE são as mais frequentes, representando 30-50% dos casos de CMS, um valor que varia significativamente entre diferentes etnias. As mutações no gene CHRNE resultam em deficiência do receptor de acetilcolina ou em cinética anormal do canal. O segundo defeito mais frequente é o do gene RAPSN, que representa 15-20% dos casos de CMS. O terceiro e quarto subtipos mais frequentes de CMS são as variantes COLQ e DOK7, responsáveis por 10-15% dos casos de CMS. As mutações no gene CHAT são responsáveis por 4-5% dos casos de CMS . As mutações no GFPT1 podem ser encontradas em 2% dos casos de CMS. Entretanto, esses números podem variar entre países e regiões sob investigação. Em um estudo de 34 famílias CMS de Israel, os genes mais frequentemente mutados foram RAPSN (n = 13), COLQ (n = 11), e CHRNE (n = 7) . Todas as outras proteínas mutantes podem contribuir com menos de 1% dos casos de CMS para o grupo geral de CMS. Cerca de 75% dos casos de CMS são devidos a mutações em genes que codificam diferentes subunidades do receptor de acetilcolina (CHRNA1, CHRNB1, CHRND, CHRNE) ou proteínas importantes para manter a estrutura ou função do NMJ, como MUSK, RAPSN ou DOK7 . Os genes causadores mais comuns são CHAT, COLQ, RAPSN, CHRNE, DOK7 e GFPT1.

Proteínas mutantes

Correntemente, 32 proteínas localizadas na parte pré-sináptica, sináptica ou pós-sináptica da placa final motora/ junção pneumática (NMJ) ou proteínas submetidas a glicosilação anormal têm sido relatadas como envolvidas nos vários tipos de CMS. Oito proteínas estão associadas com CMS pré-sináptico, quatro com CMS sináptico, quinze com CMS pós-sináptico, e cinco com defeitos de glicosilação. As proteínas afetadas na CMS têm diferentes funções, tais como canais iônicos (AchR, SNC4A), proteínas estruturais (LAMA5, COL13A1, RAPSN, PLEC, COLQ), moléculas de sinalização (AGRN, LRP4, MUSK, DOK7), enzimas catalíticas (CHAT, GFPT1, DPAGT1, ALG14, ALG2, GMBBP, PREPL, SLC25A1), proteínas de sensor (SYT2), ou proteínas de transporte (SLC18A3) .

CMS pré-sináptico

A maioria dos CMS é causada por defeitos nas proteínas pós-sinápticas, mas alguns dos CMS também são causados por defeitos das proteínas pré-sinápticas . Estas incluem as proteínas SLC5A7, CHAT, SLC18A3, SNAP25, VAMP1, SYB1, SYT2, e MUNC13-1 . Os defeitos pré-sinápticos podem ser ainda categorizados como desordens que afetam o transporte axonal, desordens que afetam a síntese e reciclagem da acetilcolina e desordens que afetam a exocitose de vesículas sinápticas.

Desordens que afetam o transporte axonal

SLC5A7

Recentemente, mutações no transportador de colina-1 (CHT) de alta afinidade, dependente de Na- (Na-dependente), codificado pelo gene SLC5A7 foram identificadas como uma causa rara de CMS . Mutações neste gene também causam formas alélicas de neuropatia motora distal. Pacientes com SLC5A7 apresentam fraqueza muscular grave, variando de artrogripose pré-natal letal e hipotonia grave a uma forma neonatal de CMS com apneias episódicas. O prognóstico das apneias é mais favorável se os pacientes responderem ao AchEI . Em outra família, os pacientes apresentaram um grave atraso no desenvolvimento neurológico com atrofia cerebral. A estimulação nervosa repetitiva de baixa freqüência (EFP-RNS) geralmente mostra um decréscimo, mas às vezes só depois de um EFP-RNS prévio de alta freqüência (EFP-RNS) durante 10s com 20 Hz . Todos os pacientes relatados responderam favoravelmente ao AchEI e um paciente também ao salbutamol .

Desordens que afetam a síntese e reciclagem da acetilcolina

Chat

O gene CHAT codifica para a acetil-transferase de colina, que promove a ressíntese da acetilcolina . Clinicamente, os pacientes apresentam ptose, fraqueza muscular dos membros, fatigabilidade fácil e episódios recorrentes de apneia potencialmente fatal. Episódios de apneia têm um início abrupto, mas podem ser desencadeados por stress físico ou emocional ou por doença aguda. A hipoxia/isquémia cerebral durante os episódios apnéicos pode, em segundo lugar, resultar num atraso no desenvolvimento global com mielinização retardada e sinais de lesão hipóxico-isquémica em imagens cerebrais. A apneia pode estar presente já ao nascimento ou raramente começar durante a infância ou no início da vida adulta. Infecções ou estresse podem levar a falhas de transmissão neuromuscular com risco de vida . A ressonância magnética do músculo é normalmente normal . As investigações ultra-estruturais do NMJ podem ser não-informativas . Estudos in-vitro de microeletrodos realizados em músculos biopsiados podem mostrar redução moderada da liberação quântica . AchEI pode ser benéfico para sintomas leves, mas pode não prevenir a ocorrência de episódios apnéicos . Alguns pacientes podem necessitar de ventilação permanente . Apesar da aplicação de AchEI, a fraqueza muscular proximal permanente pode se desenvolver e pode levar à dependência de cadeira de rodas .

SLC18A3

O gene SLC18A3 codifica o transportador vesicular de acetilcolina VAchT . VAchT carrega a acetilcolina recentemente sintetizada do citoplasma neuronal em vesículas sinápticas . SLC18A3 relacionados com o CMS foram relatados em apenas três famílias . Casos índice das duas primeiras famílias apresentadas com ptose, oftalmoparesia, fadiga, fraqueza e crises apnéicas . Curiosamente, as manifestações musculares nestes pacientes deterioraram-se em água fria (paramiotonia) . Um dos pacientes também teve dificuldades de aprendizagem e disfunção sistólica ventricular esquerda. Os dois pacientes da família 3 apresentaram insuficiência respiratória desde o nascimento, necessitando de ventilação mecânica . Os pacientes de índice da família 1 e 3 apresentaram decréscimo proeminente na SLF-RNS seguido de um período prolongado de exaustão pós-ativação . Em um paciente a resposta decrescente só pôde ser desmascarada após contração isométrica, uma característica bem reconhecida da doença pré-sináptica . AchEI foram apenas moderadamente eficazes.

Desordens que afetam a exocitose de vesículas sinápticas

SNAP25

SNAP25 codifica uma proteína essencial para a exocitose de vesículas sinápticas de terminais nervosos e de vesículas de núcleo denso de células endócrinas . Ca++ – a exocitose desencadeada é iniciada quando a sinaptobrevin, ligada a vesículas sinápticas (v-SNARE), se monta com SNAP25B e sintaxina, ancorada na membrana pré-sináptica (t-SNAREs) em uma bobina helicoidal α, mantida unida por interações hidrofóbicas . As mutações no gene SNAP25 resultam na inibição da exocitose da vesícula sináptica . CMS relacionado ao SNAP25 tem sido relatado apenas em uma única mulher que apresentou miastenia, contraturas congênitas, hiperexcitabilidade cortical, ataxia cerebelar e deficiência intelectual grave . Nesta paciente a transmissão neuromuscular foi comprometida devido à redução da liberação quântica.

VAMP1

O gene VAMP1 codifica uma proteína pré-sináptica, que é crucial para a fusão da vesícula na membrana pré-sináptica . Até agora, o CMS relacionado ao VAMP1 tem sido relatado em uma família kuwaitiana e israelense . Os dois pacientes da família kuwaitiana apresentaram, logo após o nascimento, hipotonia, fraqueza muscular, dificuldades de alimentação que exigiram a alimentação da cavidade, atraso no desenvolvimento motor e oftalmoparesia. Um paciente tinha contraturas articulares . Os dois pacientes da família israelita apresentaram hipotonia congênita grave e fraqueza muscular, dificuldades de alimentação que exigiam o implante de entero-gastrostomia percutânea (PEG), e marcos de desenvolvimento gravemente retardados . Um deles apresentava ainda frouxidão articular e cifoscoliose, o outro tinha contraturas no joelho e insuficiência respiratória. Ambos os pacientes eram incapazes de gerar posturas ou movimentos antigravitacionais . O exame eletrofisiológico revelou um baixo potencial de ação dos músculos compostos (CMAPs) e um comprometimento pré-sináptico . Ambos os pacientes israelenses lucraram com a piridostigmina .

SYB1

SYB1 codifica a proteína SNARE synaptobrevin, essencial para a exocitose da vesícula sináptica . Foram relatadas mutações no SYB1 em um único paciente com CMS . A fêmea apresentava ao nascimento com hipotonia e dificuldades alimentares marcadas . Aos 2 anos de idade, desenvolveu-se uma fraqueza muscular grave, debilitação e uma oftalmoparesia leve . A LF-RNS foi seguida por uma resposta decrescente, e a estimulação de 20 Hz durante 5 s aumentou a amplitude CMAP até 9 vezes. A piridostigmina teve um efeito benéfico moderado . Ao longo dos anos, a fraqueza muscular melhorou ligeiramente, de tal forma que ela pôde sentar sem ajuda, mas persistiu a fala arrastada e a incapacidade de engolir . Ela morreu de insuficiência respiratória precipitada por infecção aos 14 anos de idade .

SYT2

SYT2 codifica a proteína sinaptotagmina pré-sináptica que interage com a SNAP25 e está envolvida na liberação de acetilcolina evocada pelo cálcio. O CMS relacionado ao SYT2 foi relatado em duas famílias . Clinicamente, os pacientes apresentaram fraqueza muscular proeminente dos membros inferiores e areflexia. A neuropatia motora tem sido outra característica fenotípica. Vários membros da família apresentaram deformidades nos pés (pes cavus (pés ocos), hammertoes, pes planus, garras), hiperlaxidade, displasia do quadril, hipotonia, fraqueza e desperdício difusos dos membros e ptose leve. O LF-RNS evocou uma resposta decrescente em vários membros da família. A contração voluntária máxima por 10s (facilitação) resultou num aumento acentuado do CMAP . 3,4-DAP foi mais eficaz que a pirostigmina .

MUNC13-1

MUNC13-1 atua como regulador mestre da liberação de neurotransmissores, mediando o encaixe -primir de vesículas sinápticas e vários processos de plasticidade pré-sinápticos . MUNC13-1 faz a ponte entre a vesícula e as membranas de plasma a partir da periferia da interface membrana-membrana . No estado inativo, o MUNC13-1 bloqueia a sintaxe, outra proteína SNARE, em um estado dobrado . Ao entrar em Ca2+ no terminal nervoso, o MUNC13-1 desbloqueia a sintaxe, deslocando o MUNC18 permitindo que a sintaxe interaja com a sinaptobrevin e SNAP25B para efetuar a exocitose da vesícula . Mutações no MUNC13-1 foram relatadas apenas em um único paciente. Em uma menina de 2yo com hipotonia generalizada, dificuldades de alimentação, insuficiência respiratória, microcefalia, atrofia calosa, dismorfismo facial, ptose variável, quadruparese, escoliose, contraturas em flexão e atividade EEG paroxística, todo o seqüenciamento de exoma (EEO) revelou a mutação homozigoto c.304C > T no gene MUNC13-1 . O CMAP estava baixo em repouso, e o LF-RNS revelou uma diminuição de 20-40% e o HF-RNS um incremento entre 0.8 e 4 mV . Pyridostigmine e 3,4-DAP foram apenas parcialmente eficazes .

Synaptic CMS

Quatro dos 32 subtipos de CMS são devidas mutações em genes que codificam proteínas sinápticas. Estas incluem COLQ, LAMB2, LAMA5, e COL13A1 .

COLQ

COLQ codifica uma proteína funcional multidomínio do NMJ, crucial para ancorar AChE à lâmina basal e acumular AChE no NMJ . CMS relacionado ao COLQ pode não só ser devido a mutações pontuais, deleções ou duplicações, mas também devido a mutações de variantes numéricas copiadas (deleção ou duplicação de todo o gene) . As mutações no COLQ causam deficiência de AchE. Clinicamente, o CMS relacionado à COLQ apresenta uma ampla gama de características e gravidade, desde manifestações musculares leves, como distúrbios da marcha com ambulação independente e insuficiência respiratória leve, até a limitação da cadeira de rodas, ou morte precoce. Normalmente, no entanto, as manifestações clínicas são graves. Particularmente os músculos axiais podem ser severamente afectados e os músculos oculares são normalmente poupados. Vários pacientes com uma distrofia muscular de membros e cintura (LGMD) semelhante ao fenótipo foram relatados. Alguns pacientes podem ter recaídas a curto ou longo prazo, sendo desencadeadas por AchEI, infecções, puberdade ou gravidez . Ocasionalmente, o fenótipo inclui ptose, oftalmoparesia, ou diplegia facial. A resposta pupilar pode ser retardada. Alguns pacientes podem apresentar insuficiência respiratória ao nascimento ou mais tarde no curso . Alguns pacientes podem apresentar escoliose grave. Em dois pacientes, a paralisia isolada das cordas vocais foi relatada como manifestação inicial, que não respondeu à piridostigmina, moderadamente à 3,4-DAP, mas favoravelmente à efedrina . Raramente, a microcefalia tem sido relatada . Curiosamente, heterozigotos portadores podem se apresentar com ptose congênita . Os estímulos nervosos únicos podem evocar respostas duplas. A RM do músculo pode ser normal . A biópsia do músculo pode mostrar uma leve variação no tamanho das fibras e uma predominância marcada de fibras do tipo I-músculo. Alguns pacientes podem apresentar características distróficas e deficiência de distrofina . As investigações bioquímicas podem revelar deficiência de complexo I . A piridostigmina é ineficaz ou mesmo prejudicial . No entanto, vários pacientes responderam favoravelmente à efedrina e alguns ao salbutamol .

LAMB2

O gene LAMB2 codifica a proteína laminina-beta-2, que desempenha um papel importante no desenvolvimento da NMJ. O gene é ubíquamente expresso, mas manifesta-se principalmente no NMJ. O CMS relacionado ao LAMB2 tem sido relatado até agora apenas em uma única 22yo fêmea. A paciente apresentou clinicamente episódios de desconforto respiratório, marcos motores retardados e pupilas persistentemente constritivas e síndrome nefrótica (síndrome de Pierson), necessitando de transplante renal. Posteriormente, a paciente desenvolveu ptose, oftalmoparesia e escoliose. A LF-RNS era decrescente, que se tornou mais pronunciada com estimulação de 10 Hz . As gravações de microeletrodos revelaram uma redução profunda do conteúdo quântico dos potenciais da placa terminal . O AchEI causou deterioração, de tal forma que o paciente necessitou de suporte ventilatório . Pelo contrário, o paciente respondeu favoravelmente à efedrina .

LAMA5

O gene LAMA5 codifica a proteína lamina-A5 envolvida na manutenção e função da matriz extracelular . A laminina-A5 é um componente importante da membrana basal e coopera com fatores de crescimento e receptores dependentes da matriz na proliferação e diferenciação celular . O CMS relacionado ao LAMA5 tem sido relatado apenas em um único paciente . A mulher apresentava aos 24 anos de idade fraqueza muscular, miopia e tiques faciais . A ressonância magnética cerebral mostrou leve perda de volume e hiperintensidades periventriculares em T2 . A LF-RNS evocou um decréscimo de 55%, mas um incremento de 250% após 10s de contração máxima . Estudos em placas terminais identificaram redução profunda do conteúdo quântico potencial da placa terminal e placas terminais com dobra pós-sináptica normal que foram desnervadas ou inervadas por pequenos terminais nervosos .

COL13A1

O gene COL13A1 codifica a cadeia α de um colágeno atípico não-fibrilar com um único domínio transmembrana . O COL13A1 é localizado no NMJ, onde é responsável pelo agrupamento do AchR durante a diferenciação do myotube . As mutações neste gene manifestam-se clinicamente como CMS, o que foi relatado em três pacientes (2 mulheres, 1 homem) de duas famílias . Dois desses pacientes manifestaram-se com insuficiência respiratória congênita, fraqueza de bulbar ou fraqueza facial. Todos os três pacientes apresentavam dificuldades de alimentação, ptose, fraqueza dos membros e dismorfismo. Dois pacientes apresentavam rigidez espinhal ou frouxidão articular distal, e um paciente apresentava oftalmoparesia e comprometimento cognitivo. Dois apresentaram uma resposta decrescente ao SNR e dois um aumento do tremor. Dois necessitaram de ventilação por pressão positiva não-invasiva (VMNI). Em dois pacientes, a piridostigmina foi ineficaz. Salbutamol respectivamente 3,4-DAP foi benéfico .

Desordens pós-sinápticas

Fifteen of the CMS subtypes are due to mutations in genes encoding post-synaptic proteins. Estes incluem CHRNA1, CHRNB1, CHRND, CHRNE, CHRNG, DOK7, MUSK, MYO9A, AGRN, LRP4, PREP1, SCN4A, RAPSN, PLEC, e SLC25A1. Assim, os CMS pós.sinápticos representam a grande maioria dos subtipos de CMS. Os CMS pós-sinápticos são subdivididos em deficiência de RCQ primária, anormalidades cinéticas da RCAC e defeitos dentro do caminho declusão da RCQ.

Deficiência de RCQ primária

CHRNA1

O gene CHRNA1 codifica o α-subunidade da RCQ nicotinérgica, pós-sináptica. CHRNA1 mRNA sofre emendas alternativas e são produzidas duas variantes de emendas (P3A- e P3A+). Mutações em CHRNA1 resultam em desequilíbrio entre as duas variantes de emenda com um aumento em P3A+. Mutações em CHRNA1 reduzem o número de AchR na membrana pós-sináptica . O padrão de herança é AD se as mutações CHRNA1 causam um CMS (SCCMS) de canal lento ou AR em caso de deficiência primária de AchR . Os primeiros CMS relacionados ao CHRNA1 foram reportados em 2008 (Tabela 1). Os pacientes já apresentavam pré-natais com retardo de crescimento, movimentos reduzidos, edema, contraturas e pós-natais com dismorfismo, desgaste muscular, escoliose, contraturas e ptergia . Quanto à freqüência das mutações CHRNA1, elas foram encontradas apenas em uma única de 18 famílias brasileiras com CMS . O CHRNA1 parece responder favoravelmente ao AchEI . Oligonucleotídeos anti-senso (AONs) demonstraram restaurar o equilíbrio entre as duas variantes de emenda e, portanto, são esperados como benéficos em pacientes portadores de tais mutações .

CHRNB1

O gene CHRNB1 codifica para o AchEI β-subunit do nicotinérgico, pós-sináptico. As primeiras mutações no CHRNB1 causadoras de CMS foram relatadas em um estudo brasileiro em 2008 (Tabela 1). O primeiro paciente publicado foi um 28yo masculino manifestando-se desde o nascimento com ptose, oftalmoparesia, disfagia, fraqueza muscular do membro proximal, asa escapular, fraqueza da musculatura axial, definhamento e escoliose. Ele mostrou uma resposta decrescente ao RNS, teve dupla descarga e um EMG miopático. O curso foi progressivo, mas ele se beneficiou da fluoxetina. O segundo paciente portador de uma mutação CHRNB1 era um 3wo do sexo masculino manifestando-se com ptose, fraqueza facial, hipotonia grave e insuficiência respiratória necessitando de ventilação assistida . A resposta à LF-RNS foi decrescente. O AchEI foi ineficaz e ele foi colocado em quinidina, mas perdeu o seguimento. Em um estudo espanhol de uma coorte CMS, um terceiro paciente com mutação CHRNB1 foi identificado, mas nenhum detalhe clínico foi fornecido .

CHRND

O gene CHRND codifica o subgrupo δ do acorde nicotinérgico pós-sináptico. A primeira mutação no CHRND causador do CMS foi relatada em um paciente alemão com CMS precoce manifestando-se com dificuldades de alimentação, fraqueza moderada, generalizada e episódios recorrentes de insuficiência respiratória provocada por infecções . A segunda paciente era uma mulher de 20yo com manifestações miastênicas moderadas a graves desde o nascimento . Ela teve uma resposta decrescente acentuada à SEF-RNS. Ela reagiu mal ao AchEI, mas claramente ao 3,4-DAP. Um dos seus irmãos com uma apresentação semelhante tinha morrido aos 11 m de idade. Dois outros pacientes foram relatados em um estudo de pacientes CMS de Israel, mas nenhum detalhe clínico foi fornecido .

CHRNE

Os códigos do gene CHRNE para a subunidade ε do AchR. A primeira mutação no gene CHRNE causando um CMS já foi relatada em 2000 (Tabela 1) . Desde então, vários tipos diferentes de mutações foram relatados e estima-se que até metade dos pacientes com um CMS carrega uma mutação do CHRNE, representando assim o gene mais frequentemente mutado no CMS . Em um estudo de 64 pacientes com CMS da Espanha, foram detectadas mutações CHRNE em 27% dos pacientes . Em um estudo com 45 pacientes de 35 famílias israelenses de CMS, foram encontradas mutações de CHRNE em 7 parentescos . Em um estudo de 23 famílias com CMS de países do Magrebe, a mutação fundadora c.1293insG foi encontrada em 60% desses pacientes . O tipo e a gravidade das manifestações clínicas das mutações CHRNE podem variar consideravelmente entre as famílias afetadas. Alguns pacientes podem apresentar apenas ptose, enquanto outros podem apresentar miastenia generalizada grave. A maioria dos pacientes apresenta, ao nascimento, bulbar levemente progressivo, respiratório ou fraqueza generalizada dos membros com ptose ou oftalmoplegia . Pacientes solteiros podem morrer prematuramente na infância por insuficiência respiratória . Alguns pacientes podem ter sintomas miasténicos desde o nascimento e alcançar a ambulação tarde ou não ter conseguido de todo. Pacientes solteiros presentes com um curso flutuante . Pacientes solteiros desenvolvem uma escoliose grave . O RNS pode ser decrescente ou pode ser normal . O EMG de fibra única (SF-EMG) pode revelar um aumento do tremor . Alguns pacientes podem apresentar CMAPs repetitivos . A maioria dos pacientes reage favoravelmente ao AchEI . No entanto, em alguns pacientes a piridostigmina e o 3,4-DAP podem ser ineficazes ou podem piorar o fenótipo. O Albuterol pode ser altamente eficaz em pacientes isolados . Outros pacientes podem lucrar significativamente com o salbutamol . A fluoxetina sozinha pode ser ineficaz, mas em combinação com o salbutamol, uma melhora significativa pode ser alcançada .

CHRNG

O gene CHRNG codifica para o fetal γ-subunit do AchR. Mutações no gene CHRNG causam CMS com ptererigia múltipla (síndrome de pterigia múltipla letal (LMPS) ou a variante Escobar da síndrome de pterigia múltipla (EVMPS)) . Em um estudo de sete famílias com síndrome de Escobar (contrações, pterigia múltipla, desconforto respiratório), foram detectadas mutações no gene CHRNG em 12 membros da família . A proporção de mulheres para homens foi de 7:5. Alguns pacientes apresentaram diminuição dos movimentos fetais, fraqueza facial, desconforto respiratório, artrogripose, baixa estatura, cifose/ escoliose, dismorfismo, paladar agudo, fenda palatina, aracnodactilia ou criptorquismo. Nenhuma se apresenta com manifestações míticas pós-parto. As mutações CHRNG também podem ser responsáveis pela sequência de deformação da acinesia fetal alélica (FADS) . Em um estudo com 46 pacientes CMS da Espanha, cinco portadores de mutação no gene CHRNG . Todos eles apresentavam artrogripose e marcos motores retardados, e alguns deles com má sucção . Curiosamente, nenhum deles recebeu medicamentos normalmente administrados para o CMS. Em um estudo com três pacientes iranianos com CHRNG, não foi aplicado nenhum tratamento medicamentoso. Um dos pacientes apresentou pescoço curto, ptergia axilar leve, cotovelos e joelhos, contraturas articulares, mãos cerradas com polegares segurados através da palma da mão e pés tortos (varo). O paciente apresentava pés de balancim, com quase nenhum movimento nos tornozelos. O dismorfismo facial incluía hemangioma na testa e nariz, estrabismo, ponte nasal plana, e cantos da boca virados para baixo.

Anomalias cinéticas do AChR

De acordo com a cinética do AChR, dois tipos funcionalmente distintos de CMS são diferenciados, CMS de canal rápido (FCCMS) e SCCMS.

FCCMS

FCCMS é caracterizado por apenas um curto tempo de abertura do AchR. O FCCNS é devido à perda de mutações funcionais em subunidades do AchR. Essas mutações causam aberturas de canal AChR anormalmente breves, aumentando a taxa de fechamento do canal ou reduzindo a taxa de abertura do canal. . Diminuição da afinidade AChR para acetilcolina ou alteração da fidelidade das aberturas do canal também pode causar aberturas de canal encurtadas . A margem de segurança da transmissão neuromuscular é comprometida pela diminuição da probabilidade de aberturas do canal e pelo decaimento acelerado da resposta sináptica . A FCCMS geralmente está presente na primeira infância com um fenótipo infantil. O FCCMS responde a 3,4-DAP em combinação com piridostigmina .

SCCMS

SCCMS, ao contrário, é caracterizado por um tempo de abertura prolongado do AchR. SCCMS são normalmente devido a mutações de ganho de função nos genes da subunidade AchR. Na maioria dos pacientes, o SCCMS segue um traço AD de herança . Pelo contrário, a maioria das síndromes primárias de deficiência de ACR segue um traço de AR de herança. As mutações em qualquer uma das quatro subunidades adultas AChR podem alterar a função do canal iônico do AchR. O conjunto de subtipos de SCCMS é normalmente após a adolescência, com fenótipos inicialmente leves. Apenas casos raros estão presentes no início da vida e tornam-se severamente incapacitados na primeira década. Na maioria dos pacientes há um envolvimento seletivo e severo dos músculos extensores do colo do útero, punho e dedos. As investigações eletrofisiológicas do SCCMS revelam frequentemente descargas repetitivas (um único estímulo nervoso evoca potenciais de ação de músculos compostos repetitivos) . A ingestão de AchEI tipicamente deteriora as manifestações clínicas . O SCCMS não responde ao edrophonium.

Efeitos dentro da via declusão do AchR

DOK7

O gene DOK7 (downstream-of-kinase) codifica a proteína DOK7, que está envolvida na sinalização a jusante das kinases receptoras e não-receptoras de fosfotirosina . DOK7 ativa o MUSK por dimerização . Várias mutações têm sido relatadas no gene DOK7. Particularmente relatadas foram as deleções . Elas podem ocorrer durante a replicação do DNA, uma vez que há microhomologia de ponto de quebra e uma repetição invertida . Em relação à freqüência do CMS relacionado ao DOK7, foi o segundo subtipo mais freqüente em uma coorte brasileira . O início clínico é caracterizado por distúrbios de marcha devido a fraqueza muscular após marcos motores normais . Os músculos dos membros proximais são mais fortemente afetados que os músculos dos membros distais (padrão semelhante ao LGMD) . Os CMS congênitos relacionados ao DOK7 podem se manifestar como estridor devido à paralisia da corda vocal, requerendo ocasionalmente intubação e ventilação artificial . Ocasionalmente, os pacientes apresentam ptose, mas apenas raramente oftalmoparesia. A fadiga está frequentemente ausente, mas podem ocorrer períodos prolongados de fraqueza. Dificuldades de alimentação podem exigir a alimentação por sonda nasogástrica ou mesmo o implante de PEG . A biópsia muscular pode mostrar lipidose e ramificação defeituosa dos axônios terminais, o que resulta em um único axônio terminal em contato com os copos pós-sinápticos. AchEI são geralmente ineficazes e podem até piorar as manifestações clínicas . A efedrina (inicialmente 25 mg/d e aumentada para 75-100 mg/d) parece ser uma alternativa eficaz . O salbutamol também pode ser eficaz no DOK7 relacionado com o CMS . Pacientes individuais lucram com albuterol, o que pode prevenir a progressão da fraqueza muscular em CMS relacionado ao DOK7 do tipo LGMD .

Musk

MUSK codifica para uma proteína que está envolvida na maturação da placa terminal, manutenção das funções da placa terminal, funcionamento adequado da rapsina e funcionamento do AchR . MUSK forma um co-receptor para agrin com LRP4 e induz o agrupamento AchR . O CMS devido às mutações MUSK é raro e manifesta-se como insuficiência respiratória, ptose neonatal, fraqueza muscular do membro proximal e músculos bulbar, facial ou ocular fracos . Um homem chinês de 30 anos, do tipo LGMD, desenvolveu uma ligeira atrofia dos músculos das pernas. O LF-RNS era decrescente. Pyridostigmin deteriorou as manifestações clínicas . Outro bebê do sexo masculino manifestou-se com insuficiência respiratória congênita, necessitando ventilação mecânica, fraqueza axial com queda de cabeça, fraqueza facial, fraqueza dos membros proximais e oftalmoparesia . O salbutamol foi eficaz, mas o 3,4-DAP teve apenas um efeito leve, e o AchEI piorou o fenótipo . Em uma mulher com hipotonia congênita e desconforto respiratório necessitando de ventilação mecânica por 8 m, o desconforto respiratório e a apnéia noturna com paralisia da corda vocal recorreram aos 8 anos de idade. 3,4-DAP foi eficaz . Em dois irmãos turcos mutações MUSK manifestadas como CMS do tipo LGMD . As MUSK também podem se manifestar como ptose congênita e mais tarde na vida com fatigabilidade . Em outro paciente com MUSK e insuficiência respiratória congênita, o albuterol foi moderadamente eficaz, mas AchEI, 3,4-DAP e efedrina foram ineficazes .

MYO9A

O gene MYO9A codifica uma miosina não convencional . Mutações no gene MYO9A causando CMS foram relatadas em 3 pacientes de 2 famílias não relacionadas . O paciente 1 apresentou-se como um neonato com disfagia que requer alimentação com PEG, fraqueza muscular dos membros, apneia episódica, insuficiência respiratória e ptose. O SF-EMG mostrou um aumento de nervosismo no músculo orbicularis oculi. O paciente respondeu favoravelmente a uma combinação de piridostigmina e 3,4-DAP. Os pacientes-2 e 3 eram dois irmãos curdos, ambos com início pré-natal com movimentos fetais reduzidos. Ao nascimento, a paciente-2 apresentou ptose bilateral e após 2 meses com hipotonia generalizada e disfagia e dificuldade de mastigação. Apresentava marcos motores retardados, nistagmo simétrico, multivetorial, desvio do olhar esquerdo para cima e oftalmoplegia. Crises respiratórias poderiam ser desencadeadas por 3.4-DAP, fluoxetina e infecções respiratórias. O paciente 3 apresentou ptose bilateral na primeira semana após o nascimento, oftalmoplegia, nistagmo e apraxia oculomotora, e desenvolveu hipotonia generalizada, ausência de controle da cabeça e truncal e dificuldade de deglutição e mastigação. Sentado foi alcançado aos 12 m, controle da cabeça aos 18 m e a capacidade de andar sem assistência aos 30 m de idade. O RNS foi decremental. Ambos os pacientes reagiram favoravelmente à piridostigmina. Os pais não afetados eram consanguíneos e haviam perdido previamente quatro crianças durante o primeiro ano de vida, todos com insuficiência respiratória, dificuldades de alimentação e hipotonia .

AGRN

O gene AGRN codifica um proteoglicano, que é secretado pelo nervo terminal na fenda sináptica. Na membrana pós-sináptica, a agrina se liga ao receptor LRP4 para fosforilato e ativa o MUSK . Assim, a agrina desempenha um papel crítico no desenvolvimento e manutenção do NMJ . As mutações no gene AGRN se manifestam fenotípicamente como CMS de início ou de fim de estação. O tipo de início de vida infantil é caracterizado por fraqueza e desperdício dos membros inferiores com substituição gordurosa dos miócitos no compartimento posterior. O tipo tardio é caracterizado por ptose, oftalmoparesia, e fraqueza facial e bulbar leve. Raramente, as mutações no gene AGRN podem estar associadas à síndrome da queda da cabeça. Em um estudo com 5 pacientes de 3 famílias portadoras de mutações do AGRN, todos apresentavam fraqueza muscular distal permanente e perda de massa muscular, além de miastenia. Os dois tipos de CMS relacionados ao AGRN respondem favoravelmente à efedrina. Pyridostigmine e amifampridine foram ineficazes .

LRP4

O gene LRP4 codifica uma proteína, que funciona como um receptor para agrin . LRP4 forma um complexo com MUSK e medeia a ativação de MUSK por agrin . MUSK ativado junto com DOK7 estimula a rapsina a se concentrar e ancorar AchR na membrana pós-sináptica e interage com outras proteínas implicadas na montagem e manutenção do NMJ . O LRP4 é assim essencial para a especialização pré e pós-sináptica da NMJ . A primeira mutação no gene LRP4 causador do CMS foi relatada em 2014 (Tabela 1) . Uma mulher recém-nascida apresentou parada respiratória e dificuldades de alimentação, necessitando de suporte alimentar e ventilatório até os 6 m de idade . Marcos motores foram retardados e ela desenvolveu fatigabilidade fácil com dependência temporária de cadeira de rodas . Aos 9 e 14 anos de idade apresentou ptose, oftalmoparesia e fraqueza dos membros . O RNS evocou uma resposta decrescente, que melhorou com a aplicação de edrofônio. AchEI piorou as manifestações clínicas . Um segundo parentesco que abrigava mutações LRP4 foi relatado em 2015 . As duas irmãs, com 34 e 20 anos de idade, apresentaram marcos motores retardados, ligeiras dificuldades de mastigação e deglutição, e mais tarde desenvolveram fraqueza nos membros. O Albuterol foi altamente eficaz .

PREPL

PREPL codifica para uma propil-endopeptidase ubíqua, com níveis mais elevados no cérebro, rins e músculos . A PREPL atua como um efeito da proteína-1 do adaptador associado à clatrina (AP-1), ligando-se à sua subunidade m1A para liberar a AP-1 das membranas alvo . Como o tráfico do transportador vesicular de acetilcolina entre a membrana da vesícula sináptica e o citosol depende da AP-1, a ausência de PREPL poderia explicar o preenchimento reduzido das vesículas sinápticas com acetilcolina . As mutações no gene PREPL causam deficiência isolada de PREPL . Até agora, apenas um único paciente com deficiência isolada de PREPL foi relatado . A fêmea apresentou hipotonia congênita, dificuldades de alimentação, ptose e fraqueza muscular proximal. Mais tarde, ela desenvolveu uma marcha deambulatória e utilizou um andarilho. A LF-RNS não evocou um decremento. A paciente respondeu favoravelmente ao edrofônio e à piridostigmina.

SCN4A

SCN4A codifica para um canal de sódio pós-sináptico responsável pela geração dos potenciais de ação da membrana. Fenotipicamente, as mutações nesse gene manifestam-se na infância com hipotonia global, deficiência de sucção, disfagia, atraso no desenvolvimento postural e motor e mais tarde na vida com fraqueza muscular episódica e flutuante, como na paralisia periódica, paralisia facial bilateral, ptose e oftalmoparesia. Episódios de fraqueza periódica não poderiam ser desencadeados por exercício, repouso, carga de potássio ou alimentos, como na paralisia periódica. Em pacientes mais velhos, os SCN4A relacionados com o SCN4A podem manifestar-se exclusivamente como fatigabilidade fácil . Em uma mulher de 20 anos normokalémica, os CMS relacionados com SCN4A manifestam-se como ataques súbitos de paralisia respiratória e bulbar desde o nascimento, com duração de 3-30 minutos e recorrentes uma a três vezes por mês, atraso no desenvolvimento motor, fatigabilidade fácil, ptose, oftalmoparesia e, mais tarde, como fraqueza facial, truncal ou dos membros persistentes. Alguns pacientes apresentam dismorfismo, como palato alto, deformidade de adução dos joelhos ou tornozelos e aumento da lordose lombar. Alguns pacientes são retardados mentalmente com atrofia cerebral na ressonância magnética. A RNS pode ser normal, mas uma maior frequência de estímulo pode desencadear uma resposta decrescente. AchEI são apenas marginalmente eficazes . Acetazolamida juntamente com potássio foi ineficaz .

RAPSN

RAPSN codifica para rapsyn, uma proteína de membrana pós-sináptica que ancora o AchR nicotínico à placa terminal motora e também se liga ao β-dystroglycan . Rapsyn é essencial para a agregação do AchR na membrana pós-sináptica e necessária para a fosforilação do CHRNB1 . As mutações RAPSN são uma causa comum de CMS pós-sináptico . A mutação mais comum do RAPSN é o N88G, mas também podem ocorrer outras mutações heteroalélicas além do N88K . Ocasionalmente, as mutações no RAPSN tornam-se patogênicas apenas no caso de mutações no gene AK9 estarem simultaneamente presentes . Clinicamente, os pacientes apresentam ptose flutuante, ocasionalmente sintomas de bulbar, músculo do pescoço e fraqueza muscular leve do membro proximal . As infecções podem precipitar a exacerbação das manifestações clínicas . Em pacientes isolados pode ocorrer hiperlordose proeminente . Normalmente, a resposta ao AchEI é favorável, mas pode ser melhorada com a adição de 3,4 DAP . A fluoxetina pode piorar a resposta decrescente em pacientes isolados . Em alguns pacientes, a anestesia geral pode exacerbar a fraqueza muscular . O curso geral é estável com piora intermitente .

PLEC1

PLEC1 codificadores para plectina, que cruzam filamentos intermediários aos seus alvos em diferentes tecidos. O gene é ubíquamente expresso mas manifesta-se principalmente na pele, no trato gastrointestinal e no NMJ. O primeiro paciente com CMS devido a uma mutação de PLEC1 teve distrofia muscular precoce e manifestações tardias de uma síndrome miasténica (Tabela 1) . O RNS evocou uma resposta decrescente proeminente. AchEI (piridostigmina) resultou em uma melhora acentuada das manifestações musculares . Um segundo paciente com epidermiólise bolhosa e CMS apresentou não só uma mutação PLEC1, mas também uma mutação homozigota do CHRNE, razão pela qual foi difícil decidir em que grau a mutação PLEC1 contribuiu para o fenótipo CMS. Um terceiro paciente afro-americano com epidermiólise bulhosa (EDB) desenvolveu sintomas miastênicos aos 39 anos de idade. O RNS induziu uma resposta decremental já aos 15 anos de idade. Histologicamente, os NMJs mostraram destruição das pregas juncionais e remodelação . O paciente morreu imóvel aos 42 anos de idade .

SLC25A1

SLC25A1 codifica o portador de citrato mitocondrial através da membrana mitocondrial interna e acredita-se que seja um jogador chave na biossíntese de ácido graxo e esterol, na integridade cromossômica e na regulação da autofagia . Mutações de Missense no gene SLC25A1 resultam em função transportadora anormal, ácido hidroxil-glutarico e CMS. Até agora, CMS devido a mutações SLC25A1 foi relatado em 3 babs ingleses. Dois deles apresentaram fatigabilidade fácil e fraqueza permanente desde a primeira infância. Um tinha uma deficiência intelectual moderada . Outro desenvolveu tendências obsessivas convulsivas e tinha pes cavus . O terceiro paciente apresentava um fenótipo mais severo com má sucção, hipotonia, apnéias, atrofia óptica, atraso psicomotor, disfunção bulbar, epilepsia, agenesia do corpo caloso, perda auditiva e ácidos orgânicos urinários elevados . O RNS estava normal, mas o SF-EMG revelou um aumento do tremor. Apenas um dos três pacientes reagiu favoravelmente ao 3,4-DAP. Pyridostigmine foi ineficaz em um caso.

Desordens de glicosilação

CMS pode ser devido não só a mutações nos genes envolvidos na estrutura e função da placa terminal motora, mas também em genes envolvidos na glicosilação de proteínas, lipídios ou aglykones. Particularmente a glicosilação do AchR é prejudicada no CMS devido à glicosilação defeituosa. A glicosilação é essencial para o bom funcionamento do NMJ e ocorre no retículo endoplasmático (RGE). Atualmente, são conhecidas mutações em cinco genes que estão envolvidas na glicosilação de proteínas e que podem estar associadas à glicosilação de proteínas. Estes genes incluem ALG2, ALG14, DPAGT1, GFPT1, e GMPPB . Embora sejam expressos de forma ubíqua, eles se manifestam predominantemente na NMJ. Devido aos achados clínicos e histológicos, foi cunhado o termo “síndrome mioasténica limbo-girdle com agregados tubulares”.

GFPT1

GFPT1 codifica para a transaminase-frutose-6-fosfato glutamina-1, que é uma enzima chave limitadora de taxa que controla o fluxo da glicose na via biossintética da hexosamina, fornecendo blocos de construção para a glicosilação de proteínas e lipídios . A GFPT1 é expressa de forma omnipresente, mas não se percebe facilmente porque as mutações neste gene causam sintomas restritos ao NMJ . Mutações na GFPT1 podem levar à ligação ilegítima de micro-RNAs resultando na redução da expressão protéica . Os pacientes manifestam-se clinicamente com fraqueza proeminente do tipo LGMD, fatigabilidade fácil e sintomas cranio-bulbar mínimos . A ressonância magnética do músculo pode revelar hiperintensidades T1 . A manutenção dos NMJ é drasticamente prejudicada com perda de dobras juncionais pós-sinápticas e evidências de processos de denervação-reinervação que afetam os três principais componentes do NMJ . Pode haver leve redução do tamanho do terminal do axônio e simplificação das pregas pós-sinápticas . A maioria dos pacientes responde de forma benéfica ao AchEI . Em alguns pacientes o efeito benéfico pode ser dramático .

GMPPB

GMPPB codifica a enzima catalítica GMPPB, que converte manose-1-fosfato e GTP para GDP-manose. A manose do PIB serve como doador de açúcar . A quantidade de proteína dificilmente pode ser reduzida . As mutações de GMPPB manifestam-se como CMS suave e tardio. Como em outros defeitos de glicosilação, os músculos oculares e faciais são amplamente poupados e os músculos dos membros são predominantemente afetados . A fraqueza muscular pode ser flutuante e associada a mialgias e hipertrofia da panturrilha. A creatina-quinase (CK) é frequentemente elevada. O RNS pode ser decrescente, o SF-EMG indica um defeito de transmissão, e o EMG pode ser miogênico . A fraqueza muscular em pacientes portadores de mutações da GMPPB não é proeminente, comparativamente a apenas anormalidades leves no EMG ou na ressonância magnética muscular. Pelo contrário, a biópsia muscular mostra características distróficas marcantes . Em uma revisão de cinco pacientes portadores de mutações de GMPPB, quatro tinham características distróficas com rotulagem reduzida para alfa-distroglicano . A RM do músculo pode mostrar degeneração gordurosa dos músculos paraspinal, adutor da coxa e do vitelo ou edema no músculo solitário ou envolvimento seletivo dos bezerros em casos isolados . O conjunto de manifestações clínicas pode ser >70y de idade . Os pacientes geralmente respondem favoravelmente ao AchRI isoladamente ou em combinação com 3,4-DAP e/ou salbutamol .

ALG2

ALG2 codifica a α-1,3-manosil-transferase que catalisa os primeiros passos na via de glicosilação ligada à asparagina . As mutações do ALG2 resultam em uma expressão gravemente reduzida do ALG2 no músculo . Fenototípicamente, as mutações do ALG2 manifestam-se com fraqueza muscular proximal de início infantil, hipotonia, marcos motores retardados e contraturas . Alguns pacientes podem nunca alcançar a ambulação, outros podem desenvolver sintomas de bulbar. A severidade e progressão do padrão de afeição muscular semelhante ao LGMD pode ser altamente variável mesmo dentro de uma única família . O RNS pode ser decremental. A biópsia muscular pode revelar predominância de fibra tipo I-músculo ou aumento da variação do tamanho da fibra . A biópsia muscular pode mostrar características miopáticas, fibras vermelhas esfarrapadas e um acúmulo sub-sarcolemmal de mitocôndrias anormalmente estruturadas .

ALG14

ALG14 codifica uma proteína que se pensa formar um complexo multiglicosil-transferase com ALG13 e DPAGT1 para catalisar a primeira de duas etapas comprometidas de glicosilação da proteína ligada à asparagina . Clinicamente, pode-se delinear uma forma rapidamente progressiva, precoce e benigna, tardia, com apresentação clínica variável. Os dois primeiros pacientes relataram que os portadores de mutações do ALG14 apresentavam fraqueza muscular no adulto. Os pacientes com doença de início precoce podem apresentar um fenótipo ligeiramente diferente em comparação com os pacientes com doença de início tardio. Em um estudo recente com 5 pacientes de início precoce, todos apresentaram hipotonia muscular grave, atrofia cerebral progressiva e epilepsia refratária à terapia. Três pacientes apresentavam contraturas congênitas . Em 2 pacientes, o SNR era decrescente. O tratamento com AchEI levou apenas a uma melhora temporária. Todos os pacientes morreram durante o primeiro ano de vida .

DPAGT1

DPAGT1 codificadores para uma enzima essencial de ER-residente catalisando a primeira etapa comprometida da glicosilação da proteína N-linked . O DPAGT1 é necessário para a glicosilação eficiente das subunidades de AchR e para a exportação eficiente de AchRs para a superfície celular . Desta forma, o número de AchRs é reduzido . Clinicamente, os pacientes apresentam fraqueza proeminente do tipo LGMD e sintomas cranio-bulbar mínimos . A deficiência isolada de PREPL pode acompanhar a deficiência de hormônio de crescimento e cistinureia . Alguns pacientes apresentam deficiência intelectual e características autistas . Pacientes solteiros podem apresentar abdução ocular restrita e contrações de flexão prolongada dos dedos . A LF-RNS evoca um decréscimo típico . A ressonância magnética do músculo pode revelar uma hipersensibilidade T1 . Biópsia muscular no estágio avançado mostra agregados tubulares, placas terminais hipoplásicas, dispersão do tipo fibra e degeneração das organelas das fibras musculares resultando em autofagocitose . Tipicamente, AchEI e 3,4-DAP são eficazes . Neostigmina reduziu a diminuição, mas a piridostigmina não teve efeito . 3,4DAP melhorou a força do paciente.

Heterogeneidade fenotípica e variantes alélicas

Existem várias proteínas nas quais as mesmas mutações podem acompanhar a heterogeneidade fenotípica (variantes alélicas) . Por exemplo, as mutações GMPPB podem imitar LGMD ou distrofia muscular congênita nos casos em que as características distróficas são mais proeminentes do que as características CMS . Nestes pacientes, o NMJ pode ser morfologicamente normal . As mutações na GMPPB não só se manifestam como CMS mas também como distroglicanopatia. Mutações em PLEC podem causar não só CMS mas também LGMD2Q, atresia pilórica, ou epidermiólise bolhosa. Mutações em SLC25A7 não só causam CMS, mas também formas de neuropatia motora distal AD. As mutações no DPAGT1 também causam glicosilação congênita – defeito I e LGMD. Além disso, existe uma heterogeneidade fenotípica intra e interfamiliar, apesar do mesmo genótipo e de um possível efeito de gênero . Também é importante mencionar que as miopatias primárias podem acompanhar a doença de transmissão secundária, que não representa CMS, como em pacientes com miopatia congênita devido a mutações TPM2 , ou pacientes portadores de mutações em KLHL40, BIN1, DNM2, MTM1, TPM3, ou RYR1. É importante ressaltar que a doença de transmissão secundária freqüentemente responde favoravelmente ao AchEI.

Diagnóstico

Diagnosticar CMS baseia-se em um minucioso trabalho por meio da história, exame clínico, exames de sangue, investigações eletrofisiológicas, testes de função pulmonar, polissonografia, teste de tensilon, eventualmente biópsia muscular, e a confirmação de uma variante patogênica heterocítica ou bialleica em um dos 32 genes CMS. Um CMS deve ser geralmente suspeito se 1. houver fatigabilidade fácil ou fraqueza permanente, mais freqüentemente nos músculos oculares, faciais, bulbar, axiais, respiratórios ou dos membros, com início do nascimento até a infância; 2. a história familiar for positiva para manifestações clínicas de CMS; 3. história e exame clínico sugerirem miastenia gravis, mas onde os testes de anticorpos AchR-, MUSK-, e LRP4 são negativos; 4. O LF-RNS evoca uma diminuição de > 10% ou se o SF-EMG mostra aumento de nervosismo ou bloqueios; 5. as manifestações clínicas respondem ao AchEI; 6. há uma falta de melhora na terapia imunossupressora; 7. a história familiar sugere uma doença transmitida pelo AD/AR; 8. há ausência de uma patologia importante na biópsia muscular; e se 9. uma síndrome específica (por exemplo, síndrome de Escobar, síndrome de Pierson (doença ocular e nefropatia)) está presente. Misturando fenótipo e idade no início, três fenótipos podem ser diferenciados, que são do tipo infantil, do tipo infantil e do tipo LGMD.

História

Caso a história possa ser tirada, os pacientes podem relatar fatigabilidade fácil, fraqueza flutuante ou permanente dos músculos oculares, bulbar, facial, axial ou dos membros, visão dupla, ptose, disartria, disfagia, hipoacusia, queda de cabeça ou insuficiência respiratória. Os pacientes também podem reconhecer dismorfismo, podem relatar dor neuropática, convulsões, ptergia, contraturas, hiperlaxidade das articulações, fala anormal, comprometimento cognitivo, insuficiência respiratória ou deformidades esqueléticas.

Exame clínico

O exame neurológico pode ser normal ou anormal.

Características musculares

Anormalidades musculares incluem ptose, oftalmoparesia, fraqueza facial, fraqueza de bulbar (disartria, disfagia), fraqueza axial (queda de cabeça, camptocormia), dispnéia, fraqueza dos membros, hipotonia ou redução dos reflexos tendinosos. Raramente, os pacientes podem apresentar desgaste muscular, particularmente dos músculos dos membros. Atrofia dos músculos esqueléticos é particularmente relatada em CMS relacionado ao MUSK .

Sinais não-músculos

Dismorfismo facial

Existem várias características dismórficas que ocorrem em subtipos específicos de CMS . Estes incluem face longa (SYB1) , hipertelorismo (SYB1) , mandíbula estreita (RAPSN) , nariz de sela (SYB1) , e paladar alto (SCN4A) . Em uma fêmea saudita portadora de mutação COLQ, foi relatada microcefalia (Tabela 3) . A microcefalia também foi relatada em MUNC13-1 relacionado a CMS.

Anormalidades esqueléticas

Hyperlordosis or hyperkyphosis were reported in patients carrying with SCN4A , RAPSN , or SYB1 mutations. A escoliose pode ocorrer em CMS relacionado ao CHRNE, mas também em CMS relacionado ao COLQ . As deformidades do pé incluem pes cavus (pé oco), pes planus, ou martelo (CMS relacionado ao SYT2 , SLC25A1). Os pés do clube foram encontrados no CMS relacionado com o RAPSN , e no CMS relacionado com a COLQ . No CMS relacionado ao SCN4A foram relatadas deformidades de adução dos joelhos e tornozelos. Cubitus valgus foi relatado no CMS associado ao PLEC1 . Hiperlaxidade das articulações e displasia do quadril podem ocorrer em CMS relacionado ao SCN2 . Laxidão articular e cifoscoliose foram relatadas em associação com as variantes VAMP1 e COL13A1.

Disfunção cognitiva/desenvolvimento neurológico

Disfunção cognitiva só raramente é uma manifestação de um fenótipo CMS. Diminuição cognitiva leve a grave tem sido relatada em pacientes portadores de mutações no gene SLC5A7, gene DPAGT1 , gene SNAP25 , gene COL13A1 , gene MYO9A , gene MUNC13-1 e em CMS relacionado ao SCN4A . Em um estudo de 6 famílias, metade dos probandos portadores da mutação SLC25A7 apresentavam uma leve deficiência cognitiva. Recentemente, as mutações no gene SLC18A3 manifestaram-se como um atraso no desenvolvimento neurológico com atrofia cerebral . As mutações neste gene também podem estar associadas à letalidade infantil . A atrofia cerebral leve foi relatada nos CMS relacionados ao SCN4A e nos CMS relacionados à ALG14 .

Neuropatia

Mutações nos genes CMS, como no SYT2, manifestam-se não só no músculo esquelético, mas também nos nervos periféricos como polineuropatia . Também mutações SLC5A7 podem se manifestar com neuropatia distal .

Epilepsia

Há um número de pacientes diagnosticados com CMS que também tiveram epilepsia. A epilepsia foi relatada em pacientes com CMS devido a mutações SLC25A1 , devido a mutações MUNC13-1, ou devido a mutações ALG14 .

Outros

Bolhas cutâneas da derme ou da mucosa podem ser encontradas em CMS relacionado a PLEC1 . A agenesia do corpus callosum e a perda auditiva foram relatadas no CMS relacionado ao MUNC13-1 e ao SLC25A1 . Dois pacientes com CMS relacionado ao COLQ manifestado com paralisia da corda vocal . Pacientes únicos com CMS relacionado com AchR podem desenvolver ptergia. Na SLC18A3, foi relatada disfunção sistólica relacionada com a SLC. Em uma mulher com uma variante do LAMA5, miopia e tiques faciais foram descritos .

Testes de sangue

CK podem estar normais ou levemente elevados (no máximo 10 vezes o limite superior), com exceção dos CMS relacionados à GMPPB. Anticorpos contra AchR, MUSK ou RLP4 geralmente estão ausentes, sendo um dos critérios diagnósticos para CMS .

Avaliação eletrofisiológica

A investigação eletrofisiológica mais importante para apoiar o diagnóstico de CMS são LF-RNS e HF-RNS. O LF-RNS geralmente mostra uma diminuição e só raramente um incremento. Se o SNR é normal nos músculos dos dois membros, o SNR dos músculos faciais deve ser tentado. O HF-RNS normalmente mostra um incremento e só raramente um decremento. Em pacientes portadores de variantes SCN4A, o SBR-FR pode ser normal, mas pode mostrar uma resposta decrescente com taxas de estímulo mais altas . O CMS pré-sináptico pode não só ser detectado em um decremento profundo para o SCN4A, mas também por um período prolongado de exaustão pós-ativação (diminuição da transmissão neuromuscular no SCN após contração muscular intensa prévia). Em pacientes com SCT relacionada à RAPSN, a HF-RNS foi seguida por um decréscimo ao invés do incremento esperado. Se o SNR estiver normal, as contrações musculares ou o exercício devem ser realizados antes do teste. Ao invés de contrações musculares voluntárias, a estimulação de 10 Hz durante 5-10 min antes da SL-NR pode ajudar a desmascarar um decréscimo ou incremento anormal. Em pacientes portadores de mutações SYT1, as amplitudes CMAP podem ser inicialmente baixas, mas podem aumentar acentuadamente após exercício forçado, como na síndrome miasténica de Lambert-Eaton . Se o SBR ainda estiver normal, mas ainda houver suspeita de um SCM, o EMG de fibra única está indicado, o que pode mostrar aumento de tremores ou aumento do número de bloqueios, apesar do SBR normal. Outro teste para desmascarar um defeito NMJ é a aplicação de um estímulo único, que pode ser seguido por um segundo estímulo espontâneo (resposta dupla). O fenômeno da dupla resposta pode ser tipicamente observado no CMS relacionado ao COLQ e no SCCMS. Em alguns pacientes o EMG-agulha pode ser miopático . Ao contrário dos pacientes com paralisia periódica, a miotonia pode estar ausente no EMG no CMS relacionado ao SCN4A .

Função pulmonar, polissonografia

Exames essenciais para avaliar funções respiratórias e identificar pacientes com hipoventilação noturna incluem testes de função pulmonar, análise de gases sanguíneos arteriais e polissonografia. A polissonografia é importante para detectar distúrbios do sono devido à apneia/hipopneia noturna relatada recentemente na COLQ- e na RAPSN relacionada ao CMS. Os sintomas indicativos de hipoventilação noturna incluem dor de cabeça diurna, sono inquietante, concentração prejudicada, ronco, infecções respiratórias recorrentes ou perda de peso. A aplicabilidade de testes de função pulmonar é restrita a pacientes cooperativos. Pacientes não cooperantes podem ser investigados apenas por análises de gases no sangue e polissonografia.

Tensilon test

Testes exaustivos com edrofônio são frequentemente propostos, dificilmente há relatos sobre os detalhes em pacientes com CMS. Geralmente, o teste deve ser realizado apenas em uma unidade de terapia intermediária (UTI). Inicialmente, 2 mg devem ser aplicados, seguido de outros 2-5 mg em pacientes > 30 kg . A dosagem pode ser menor em recém-nascidos e lactentes. O efeito mais forte será obtido após 30s. Antes do teste, é importante definir um ponto final, como a ptose, oftalmoparesia ou fraqueza dos músculos dos membros. Em alternativa ao edrofónio, a piridostigmina pode ser aplicada por via oral. Alguns pacientes com mutações CHRNE podem mostrar uma resposta surpreendente ao teste do bloco de gelo .

Biópsia do músculo

Biópsia do músculo é normal na maioria dos casos. Entretanto, nos distúrbios de glicosilação devido a mutações nos agregados tubulares do gene GFPT1 com sinaptopatía e perda dramática de pregas funcionais pós-sinápticas e evidências de processos de denervação/reinervação que afetam os três principais componentes do NMJ podem ser encontradas . Em pacientes portadores de mutações MUSK, tem sido relatado um aumento da variabilidade do tamanho das fibras. Pacientes com CMS relacionado a COLQ- ou GMPPB podem apresentar características distróficas na biópsia muscular . Pacientes com CMS relacionado a COLQ- e ALG2 podem mostrar predominância de fibras tipo I.

Testes genéticos

As investigações mais importantes para o diagnóstico de CMS são testes genéticos. Diferentes abordagens para testes genéticos podem ser aplicadas, incluindo testes genéticos únicos, testes de múltiplos painéis genéticos ou testes genéticos abrangentes (WES, whole genome sequencing (WGS)) . O teste de um único gene é indicado se um único gene representa uma grande proporção do fenótipo ou se o fenótipo e a ascendência sugerem uma mutação em um determinado gene como mais provável. O seqüenciamento do gene de interesse é realizado primeiro, seguido pela análise de deleção/duplicação do gene alvo. Características fenotípicas particulares (apneia, não resposta ao AchEI, dupla resposta, incremento no RNS, dismorfismo, deformidades dos pés, neuropatia, epilepsia, contraturas, traço AD/AR, ou a origem étnica (Magrebe, Roma, Espanha/Portugal, Europa Central/Ocidental) podem orientar o clínico a suspeitar de um subtipo particular de CMS. Por exemplo, a transmissão de AD é indicativa dos subtipos SYT1-, SLC5A7-, SNAP25 e SCCMS, geralmente presentes após a adolescência com fenótipos leves. Apenas casos raros estão presentes no início da vida e tornam-se gravemente incapacitados na primeira década. Pelo contrário, o FCCMS geralmente está presente na primeira infância com um fenótipo infantil.

Devem à heterogeneidade fenotípica, entretanto, painéis multi-gene estão surgindo como ferramenta de diagnóstico de primeira linha. Se testes seriados de gene único ou painéis multi-gene falham em estabelecer o diagnóstico, WES deve ser considerado .

Diagnósticos diferenciais

Diagnósticos diferenciais que devem ser excluídos antes do diagnóstico de CMS em adultos incluem miastenia gravis, doença do neurônio motor, incluindo doença de Kennedy, distrofia muscular da cintura do membro, distrofia muscular facio-escapulo-umeral, desordens mitocondriais e neuropatias hereditárias (Tabela 4). A miastenia gravis geralmente tem seu início na idade adulta, porém, quando os pacientes com miastenia são jovens e seronegativos, a diferenciação do CMS pode ser desafiadora. Os diagnósticos diferenciais que devem ser excluídos antes do diagnóstico de CMS em bebês ou crianças incluem miastenia gravis neonatal transitória, atrofia muscular espinhal, distrofia muscular congênita, distrofia miotônica congênita-1, distúrbio mitocondrial inicial, miopatia congênita, lesões do tronco cerebral, síndrome de Moebius e botulismo (Tabela 4). Fenótipos clínicos de CMS compartilham sobreposição significativa em suas apresentações clínicas com distúrbios mitocondriais, levando a desafios no estabelecimento do diagnóstico correto .

Terapia

Terapia de CMS não é padronizada devido ao baixo número de pacientes e, portanto, a falta de estudos de tratamento suficientemente potentes. Além disso, a heterogeneidade genotípica e fenotípica dificulta o recrutamento de grupos homogêneos necessários para os estudos de tratamento. Devido à raridade do CMS, os ensaios terapêuticos só cumprem os requisitos para um estudo de tratamento devidamente concebido quando se aplica um desenho internacional multicêntrico. Geralmente, o tratamento pode ser classificado como sintomático ou causal, invasivo ou não-invasivo, ou como estabelecido ou experimental. Como não há tratamento causal para CMS disponível, apenas medidas sintomáticas podem ser oferecidas a estes pacientes. Entre as medidas sintomáticas não-invasivas, o tratamento medicamentoso e o tratamento não-invasivo podem ser diferenciados. A desvantagem da maioria dos relatos é que doses de agentes aplicadas, tipo de combinações e duração da terapia medicamentosa freqüentemente não são ou são insuficientemente relatadas. Também dificilmente há relatos disponíveis sobre efeitos colaterais dos vários agentes aplicados.

Tratamento sintomático não-invasivo

Medicamentos

Há vários medicamentos disponíveis, que são aplicados a pacientes com CMS, mas como alguns deles podem apresentar efeitos colaterais graves, esses medicamentos precisam ser aplicados com cautela até que haja evidência clara de que um determinado paciente lucra com esses compostos. Somente em caso de emergência em uma suspeita de CMS, os medicamentos podem ser experimentados sem confirmação genética prévia do diagnóstico.

AchE-inhibitors

AchEI são os medicamentos mais freqüentemente administrados a pacientes com CMS (Tabela 5), mas podem não ser eficazes em cada um deles (Tabela 5) . AchEI pode até mesmo deteriorar as manifestações clínicas em certos subtipos de CMS, como em COLQ-, LAMB2-, DOK7-, MUSK-, ou LRP4 relacionados a CMS. Em caso de infecção, a aplicação profilática do AchEI pode ser recomendada. A aplicação profilática do AchEI junto com antibióticos pode prevenir a ocorrência de apnéia episódica e insuficiência respiratória.

4-Diaminopiridina

O medicamento alternativo ao AchEI mais freqüentemente aplicado ou o mais freqüentemente administrado em combinação com o AchEI é o 3,4-DAP. O 3,4-DAP aumenta a quantidade de acetilcolina liberada na fenda sináptica. Além disso, prolonga o potencial de ação pré-sináptica. O 3,4-DAP não é eficaz apenas na pré-sináptica, mas também no CMS pós-sináptico. O 3,4-DAP pode ter apenas um efeito benéfico leve no CMS relacionado ao COLQ ou ao LAMB2 (Tabela 5) . 3,4-DAP pode ser ineficaz em CMS relacionado a CHRNE ou MUSK (Tabela 5) . 3,4-DAP pode ser prejudicial no FCCMS devido a mutações relacionadas à perda de funções do RA e deve ser evitado nestas condições .

Salbutamol

Salbutamol é um mimético β2, que foi relatado benéfico em SLC5A7-, COLQ-, CHRNE-, DOK7-, MUSK-, COL13A1-, e CMS relacionado a GMPPB (Tabela 5) .

Albuterol

Albuterol é um broncodilatador e uma alternativa à efedrina e tem um papel benéfico no CMS relacionado a CHRNE- e MUSK (Tabela 5).

Efedrina

Efedrina é um alcalóide do grupo das fenil-ethyl-aminas, originário da efedrina da planta. É utilizado em medicina como agente simpaticomimético, para a asma, como descongestionante e em oftalmologia como suplemento de atropina. A efedrina é geralmente bem tolerada. Tem sido relatada eficaz em COLQ-, LAMB2-, DOK7-, e CMS relacionado com AGRN (Tabela 5). Em um paciente com CMS relacionado à COLQ manifestando-se como paralisia da corda vocal, hipotonia, ptose, oftalmoparesia e diplegia facial, a efedrina foi altamente eficaz. A efedrina foi ineficaz em CMS relacionado a MUSK .

Fluoxetina

Relatórios sobre o efeito da fluoxetina em CMS são conflitantes. Embora um efeito benéfico tenha sido relatado nos CMS relacionados com CHRNB1 e CHRNE (Tabela 5), a fluoxetina piorou as manifestações clínicas nos CMS relacionados com MYO9A- e RAPSN. A fluoxetina tem sido relatada como benéfica para a fraqueza muscular em pacientes com SCCMS .

Outros/experimental

Apenas relatórios únicos estão disponíveis sobre o efeito da acetazolamida, quinidina, e atracurium. Recentemente, a zonisamida tem se mostrado benéfica no CMS experimental, sendo atribuída à sua atividade de germinação de nervos .

Tratamento sem drogas

Tratamento sem drogas, não-invasivo, depende de fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Para garantir a mobilidade, podem ser usadas órteses, andarilhos ou cadeiras de rodas. Geralmente, os pacientes com CMS devem evitar exercícios extenuantes ou infecções, que podem exacerbar os sintomas de uma doença transmissível. O NIPPV durante a noite ou durante todo o dia pode suportar uma auto-respiração insuficiente. Em animais, oligonucleotídeos antisensos (AONs) demonstraram ser benéficos em CMS relacionado ao CHRNA1 .

Medidas invasivas

Em caso de disfagia, falha na condução, ou distúrbio nutricional, pode ser necessária a implantação de um PEG. Em caso de insuficiência respiratória sem possibilidade de VMNI, pode ser indicada a intubação e ventilação mecânica. A escoliose grave e sintomática pode requerer correção cirúrgica da coluna vertebral. Deformidades do pé podem requerer correções cirúrgicas.

Gravidez e CMS

A gravidez tem sido relatada para exacerbar as manifestações clínicas da CMS . Em um estudo de 17 gestações de mulheres de 8 famílias com um CMS, verificou-se que a gravidez deteriorou as manifestações clínicas do CMS . Na maioria dos casos, as fêmeas afectadas recuperaram para o status quo ante no prazo de seis meses após a gravidez. O resultado dos neonatos nascidos de fêmeas com CMS é justo, exceto em fêmeas com SCCMS . Para garantir um bom resultado da gravidez, é necessária uma vigilância neurológica próxima.

Prognóstico e resultado

Não estão disponíveis estudos de resultados retrospectivos, mas em vários estudos observacionais, estudos de casos e relatos de casos, o resultado foi mencionado. Em um estudo com 79 pacientes CMS, os portadores da mutação DOK7 tiveram o pior desfecho. Dentre os 8 pacientes que estavam em cadeira de rodas e ventilados, 6 carregavam uma variante do DOK7 . Como a apresentação clínica é altamente variável, também o resultado e o prognóstico podem variar consideravelmente entre os vários tipos de CMS. O resultado é ainda influenciado por deteriorações agudas devido a infecções, febre ou estresse psicossocial.