Contingency Management in Addiction Treatment

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Contingency Management in Addiction Treatment

A premissa por detrás da CM é utilizar estes e outros procedimentos de reforço sistematicamente para modificar os comportamentos dos toxicodependentes de forma positiva e de apoio (Petry, 2000). Por exemplo, em muitos tratamentos de CM, os pacientes deixam amostras de urina várias vezes por semana e recebem recompensas explícitas por cada amostra que testa negativamente para drogas. Estas recompensas consistem frequentemente em vouchers que têm uma base monetária e podem ser trocados por bens e serviços de retalho, tais como certificados de oferta de restaurantes, vestuário, equipamento desportivo, bilhetes de cinema e electrónica.

Uma série de estudos demonstrou que a CM é eficaz na retenção dos pacientes no tratamento e na redução do uso de substâncias. Higgins et al. (1993) atribuíram aleatoriamente pacientes ambulatoriais dependentes de cocaína a um tratamento orientado em 12 etapas ou a um tratamento com CM, no qual eles receberam terapia comportamental individual em conjunto com vouchers cada vez que forneceram uma amostra de urina livre de drogas. Os pacientes designados para o grupo CM permaneceram em tratamento significativamente mais tempo e reduziram o uso de cocaína em relação aos pacientes do grupo de 12 passos. Um estudo subsequente avaliou se foi o fornecimento dos vales contingentes, ao contrário da terapia comportamental, que gerou os melhores resultados (Higgins et al., 1994). Este estudo forneceu terapia comportamental intensiva para outra amostra de pacientes ambulatoriais dependentes de cocaína, mas um grupo recebeu vouchers dependentes de abstinência de drogas, enquanto o outro grupo não o fez. Três quartos dos pacientes na condição de voucher completaram o tratamento, comparado com 40% dos pacientes que receberam a mesma terapia comportamental sem os vouchers. Mais da metade dos pacientes que receberam os vales de saúde conseguiram pelo menos 10 semanas de abstinência contínua de cocaína contra 15% na condição de abstinência sem vales de saúde.

Estes efeitos benéficos dos tratamentos com CM vão além dos pacientes ambulatoriais dependentes da cocaína. Estudos têm mostrado melhores resultados quando as técnicas de CM são aplicadas a clientes dependentes de maconha (Budney et al., 2000), cigarros (Roll et al., 1996), álcool (Petry et al., 2000), opióides (Bickel et al., 1997), benzodiazepinas (Stitzer et al., 1992) e drogas múltiplas (Petry e Martin, no prelo; Piotrowski et al., 1999).

Não só a abstinência pode ser reforçada usando estas técnicas de CM, mas variações destes procedimentos são eficazes na modificação de outros padrões de comportamento de toxicodependentes. Reforço pode ser fornecido para a participação em sessões de terapia (Carey and Carey, 1990), para comportamentos prosociais dentro da clínica (Petry et al., 1998) ou para o cumprimento de atividades relacionadas a metas (Bickel et al., 1997; Iguchi et al., 1997; Petry et al., 2000). Em termos desta última categoria, os clientes podem decidir, a cada semana, três atividades discretas que estão relacionadas às suas metas de tratamento. Estes podem estar comparecendo a uma consulta médica se o objetivo for melhorar a saúde, indo à biblioteca com seu filho se o objetivo for melhorar a parentalidade ou preenchendo uma solicitação de emprego se o objetivo for obter um emprego. Se os clientes realizaram com sucesso estas atividades e forneceram verificação objetiva de sua conclusão através de recibos (Petry et al., 2001b), eles receberam recompensas. Em um estudo realizado em um centro de tratamento de HIV, descobrimos que o reforço da participação em grupos aumentou de uma média de menos de um paciente por semana para mais de sete por semana e que o reforço da adesão às atividades relacionadas às metas aumentou as taxas de adesão de menos de 30% para mais de 65% (Petry et al., 2001a). Da mesma forma, Silverman et al. (2001) descreveram um programa de treinamento vocacional no qual abusadores de substâncias recebem oportunidades de treinamento remuneradas, dependendo da abstinência de drogas, e Milby et al. (2000) têm um programa que oferece moradia a abusadores de cocaína sem-teto que é dependente da abstinência. O foco em comportamentos que podem derivar reforço do ambiente natural, como é aparente com moradia e emprego, pode resultar na persistência do padrão de comportamento mesmo após a conclusão da participação no estudo de pesquisa.

Estas técnicas também podem ser utilizadas para encorajar a adesão à medicação em toxicodependentes. Preston et al. (1999) descobriram que fornecer vouchers aumentou significativamente a aderência à naltrexona (ReVia) em pacientes recentemente desintoxicados dependentes de heroína, e Rigsby et al. (2000) relataram efeitos benéficos similares das técnicas de CM com aderência a anti-retrovirais entre pacientes HIV-positivos.

Apesar da eficácia da CM em aumentar a abstinência de drogas e melhorar outros problemas psicossociais, algumas preocupações logísticas têm dificultado a sua disseminação, sendo a principal delas o custo. Os valores dos vales aumentam conforme aumenta o número de amostras negativas consecutivas de urina, de tal forma que a primeira amostra negativa ganha $2,50, a segunda $3,75, a terceira $5 e assim por diante. Tipicamente, programas de cupons de sucesso (Higgins et al., 2000; 1994; 1993; Silverman et al., 1996) têm permitido ganhos superiores a $1.000 durante um período de tratamento de 12 semanas, e a média de ganhos é de cerca de $600 por paciente.

Uma forma de reduzir os custos da CM é fornecer apenas uma proporção dos comportamentos com um reforço tangível. Em um programa de tratamento ambulatorial, pacientes dependentes de álcool ganharam a chance de sacar de uma tigela e ganhar prêmios de magnitudes variadas por submeterem amostras negativas de álcool na respiração e completarem os passos para alcançar seus objetivos de tratamento (Petry et al., 2000). Os prémios disponíveis variavam entre prémios de $1 (escolha de uma ficha de autocarro ou cupão de fast-food), prémios de $20 (escolha de um leitor de cassetes pessoal, relógio ou cartão telefónico) e prémios de $100 (escolha de televisão ou estéreo). As chances de ganhar estavam inversamente relacionadas aos custos do prêmio, de tal forma que as chances de ganhar um prêmio de $1 eram de aproximadamente 1 em 2, enquanto as chances de ganhar um prêmio de $100 eram de 1 em 250. Esta programação intermitente de reforço pode ser uma expansão barata dos cupões, uma vez que o custo médio por cliente era inferior a 200 dólares. Os efeitos benéficos desta técnica foram replicados em pacientes com metadona que abusam da cocaína (Petry e Martin, no prelo).

O tempo ou dinheiro associado à obtenção de prêmios, no entanto, ainda pode exceder os recursos disponíveis para muitos provedores de tratamento. Para reduzir ainda mais os custos, as clínicas podem considerar a possibilidade de dispor de prémios monetários e não monetários (por exemplo, almoços e lugares de estacionamento especiais durante uma semana ou doses de dose ou linhas de dosagem rápida em clínicas com metadona). As clínicas podem solicitar doações de alguns prémios ou escrever para pequenos subsídios ($5.000) que podem cobrir os custos dos prémios durante um ano. No entanto, se a magnitude dos prémios se tornar demasiado baixa, ou se os prémios disponíveis não forem desejados pelos pacientes, é pouco provável que o procedimento produza os efeitos desejados (Petry, 2000).

Procedimentos de gestão de contingência que proporcionem qualquer tipo de incentivo baseado em dinheiro serão claramente mais dispendiosos do que o tratamento padrão. Entretanto, os custos da abordagem CM, que pode ser acompanhada por reduções dramáticas no uso de substâncias, podem ser pequenos em contraste com aqueles associados ao uso continuado de drogas, incluindo visitas de emergência ao departamento, internação hospitalar ou cuidados médicos para um indivíduo que contrai o HIV (Holder and Blose, 1991). Assim, as intervenções de CM podem, em última análise, poupar dinheiro através da redução de hospitalizações, cuidados médicos, custos do sistema de justiça criminal e pagamentos de assistência pública e através do aumento da produtividade. Estes tratamentos também podem ter efeitos benéficos directos nos programas de tratamento, ou seja, se os clientes forem retidos em tratamentos por mais tempo, os reembolsos fornecidos à clínica podem aumentar. Os potenciais efeitos de economia de custos da CM, tanto do ponto de vista programático como social, ainda têm de ser estudados. Se forem considerados rentáveis, os programas de Assistência Geral e as empresas de cuidados geridos podem achar que os custos iniciais dos programas de CM são modestos no que diz respeito às suas compensações de custos a longo prazo. A adaptação criativa dessas técnicas pelos provedores comunitários pode ajudar na disseminação de técnicas de CM para melhorar o tratamento de toxicodependentes.