Controle eficaz da dermatite por radiação grave após radioterapia de cabeça e pescoço
Câncer de cabeça e pescoço está entre os cancros mais prevalentes nos países em desenvolvimento.1 A maioria dos pacientes nos países em desenvolvimento presentes em estágios localmente avançados, e a radioterapia radical com quimioterapia simultânea é o tratamento padrão.1 A radioterapia está associada à dermatite por radiação, que causa sintomas graves no paciente e pode levar à interrupção do tratamento, à diminuição das taxas de controle de doenças e à deterioração da qualidade de vida do paciente.2 O tratamento da dermatite por radiação avançada é difícil e pode causar morbidade tardia conseqüente aos pacientes.2 Relatamos aqui o caso raro de um paciente com carcinoma de amígdala localmente avançado que desenvolveu dermatite por radiação de grau 3 enquanto recebia quimiorradiação radical. A dermatite por radiação do paciente foi efetivamente tratada com o uso de um curativo antimicrobiano contendo prata que produziu resultados notáveis, de modo que o paciente foi capaz de retomar e completar a radioterapia.
Apresentação do caso e resumo
Um homem de 48 anos de idade foi diagnosticado com carcinoma espinocelular da amígdala direita, com nós bilaterais do pescoço (Estágio T4a N2c M0; The American Joint Committee on Cancer staging manual, 7ª edição). Em vista do estado localmente avançado de sua doença, o paciente foi programado para radioterapia radical a 70 Gy em 35 frações durante 7 semanas, juntamente com quimioterapia semanal (cisplatina 40 mg/m2). Durante o curso da radioterapia, o paciente foi monitorado duas vezes por semana, e foram feitos cuidados sintomáticos para toxicidade induzida pela radiação.
O paciente apresentou dermatite por radiação grau 3 após receber 58 Gy em 29 frações durante 5 semanas (grau 0, sem alteração; graus 3 e 4, alteração severa). A dermatite por radiação envolveu o pescoço anterior e bilateral com descamação úmida da pele (Figura 1).
Foi associada a dor severa, dificuldade de deglutição e mucosite oral. O doente foi subsequentemente internado no hospital; a radioterapia foi interrompida e o tratamento foi iniciado para aliviar os efeitos da dermatite por radiação. Foram administrados analgésicos para a dor e uma hidratação e suporte nutricional adequados através de uma sonda nasogástrica. A pontuação do paciente no Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) para monitorar o estado da ferida foi de 44, que cai em estado de extrema gravidade.
Tendo em vista o estado de extrema gravidade da dermatite por radiação, após a limpeza da ferida com água estéril, cobrimo-la com um curativo antimicrobiano que continha sal de prata (Mepilex AG; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). O penso era mudado regularmente a cada 4 dias. Houve uma melhoria gradual na dermatite por radiação (Figura 2).
Até ao 10º dia, a ferida tinha cicatrizado significativamente, e no 16º dia, estava quase completamente cicatrizada. A pontuação da ferida de Bates-Jensen e a pontuação da dor (escala analógica visual) são mostradas na Tabela 1.
A terapia de radiação foi retida por 5 dias e foi retomada após a melhora da dermatite de radiação no quinto dia (Figura 2), após o qual o paciente completou suas doses programadas de terapia de radiação de 70 Gy em 35 frações durante 7 semanas com uma lacuna de 5 dias.
Discussão
Câncer de cabeça e pescoço é um dos cancros mais comuns nos países em desenvolvimento.1 A maioria dos pacientes apresenta doença localmente avançada, portanto a quimiorradiação é o tratamento padrão nestas patentes. A radioterapia está associada a toxicidade aguda e crônica. As toxiciidades comuns da radioterapia são dirigidas à pele e à mucosa, o que leva à dermatite e à mucosite por radiação, respectivamente.2 Estas toxiciidades são classificadas de acordo com os critérios do Grupo de Oncologia da Radioterapia (RTOG) (Tabela 2).3
A dermatite aguda por radiação é dependente da dose da radioterapia e manifesta-se dentro de alguns dias a semanas após o início da radioterapia por feixe externo. Sua apresentação varia em gravidade e gradualmente se manifesta como eritema, descamação seca ou úmida, e ulceração quando grave. Estes podem causar sintomas graves no paciente, levando a interrupções freqüentes no tratamento, diminuição das taxas de controle de doenças e comprometimento da qualidade de vida do paciente.2 Além da classificação RTOG, a dermatite por radiação também pode ser pontuada usando a BWAT. Esta ferramenta foi validada em muitos estudos para pontuar o estado inicial da ferida e monitorar o estado subsequente numericamente.4 A dermatite por radiação do caso índice foi pontuada e monitorada com os escores RTOG e BWAT.O manejo da dermatite por radiação avançada é difícil e causa morbidade tardia conseqüente nos pacientes. Uma série de agentes tópicos e curativos são usados para tratar a dermatite por radiação, mas há evidências mínimas para apoiar o seu uso.5 As diretrizes da Associação Multinacional de Apoio ao Tratamento do Câncer para prevenção e tratamento da dermatite por radiação também concluíram que há uma falta de evidências suficientes na literatura para apoiar a superioridade de qualquer intervenção específica.6 O manejo da dermatite por radiação varia entre os profissionais devido à evidência inconclusiva das opções de tratamento disponíveis.
O uso de curativos antimicrobianos à base de prata tem sido relatado na literatura na prevenção e tratamento da dermatite por radiação, mas com resultados mistos.7 Tais curativos absorvem exsudato, mantêm um ambiente úmido que promove a cicatrização de feridas, combatem infecções e minimizam o risco de maceração, de acordo com a ficha de informações do produto.8 Os resultados de estudos clínicos mostraram que a prata é eficaz no combate a muitos tipos diferentes de patógenos, incluindo Staphylococcus aureus resistente à meticilina e outras bactérias resistentes a medicamentos.
Aquino-Parsons e colegas estudaram 196 pacientes com câncer de mama que estavam sendo submetidos a terapia de radiação de peito inteiro.9 Eles mostraram que não houve benefício de curativos de espuma contendo prata para a prevenção de dermatite aguda por radiação de grau 3 em comparação com pacientes que receberam tratamento padrão de pele (com creme hidratante, esteróides tópicos, compressas salinas e creme de sulfadiazina de prata). Entretanto, a incidência de prurido na última semana de radiação e 1 semana após a conclusão do tratamento foi menor entre as pacientes que usaram os curativos.
Diggelmann e colegas estudaram 24 pacientes com câncer de mama que estavam sendo submetidos a radioterapia.10 Cada uma das áreas eritematosas (n = 34) foi dividida aleatoriamente em 2 grupos; 1 grupo foi tratado com curativo Mepilex Lite e o outro com creme aquoso padrão. Houve uma redução significativa na severidade da dermatite aguda de radiação nas áreas em que os curativos Mepilex Lite foram usados em comparação com as áreas em que o creme aquoso padrão foi usado.
O paciente no presente caso teve dermatite aguda de radiação de grau 3 grave com um escore de BWAT indicativo de severidade extrema. Após a limpeza da ferida com água esterilizada, em vez de utilizarmos o creme aquoso padrão nas feridas, utilizámos Mepilex AG, um penso antimicrobiano que contém sal de prata. Os resultados foram notáveis (Figura 2 e Tabela 2). O doente foi capaz de reiniciar a radioterapia e completou as doses programadas.
Este caso realça a eficácia de um penso antimicrobiano à base de prata no tratamento de dermatites de radiação avançada e grave. Outros estudos grandes e randomizados são necessários para testar o uso rotineiro do curativo no tratamento da dermatite por radiação.