CORRRECÇÃO DO ASTIGMATISMO DURANTE A CIRURGIA DOS CATARATOS
RESTRANDO O RESULTADO:
Os cirurgiões têm mais opções – e decisões – do que nunca.
Por Harmohina Bagga, MD, e Kerry K. Assil, MD
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Objetivo:
Este curso revisa as opções de tratamento cirúrgico para o manejo do astigmatismo, incluindo complicações.
Corpo Docente/Conselho Editorial:
Dr. Harmohina Bagga, MD, é uma especialista em cataratas e glaucoma, certificada pelo conselho, formada por fellowship, ela se juntou ao Assil Eye Institute em Los Angeles como chefe de seus serviços de glaucoma em março de 2015.
Dr. Kerry K. Assil, MD, é considerada uma das maiores especialistas mundiais em cirurgia refrativa, tendo feito avanços significativos na área com suas numerosas invenções. Ele treinou milhares de cirurgiões oculares nas mais recentes técnicas cirúrgicas refrativas e é autor de mais de cem livros, capítulos de livros didáticos e artigos sobre cirurgia refrativa.
Crédito:
Este curso é aprovado pela COPE para 1 hora de crédito CE. COPE ID é 47304-AS. Por favor, verifique o seu quadro de licenciamento estadual para ver se esta aprovação conta para a sua exigência CE para relicensure.
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Declaração de Patrocínio Conjunta:
Este curso de educação continuada é apoiado pelo Pennsylvania College of Optometry.
Declaração de Divulgação:
Dr. Bagga e Dr. Assil não têm interesse financeiro em nenhum dos produtos mencionados.
Uma incisão relaxante limbal é normalmente combinada com uma LIO tórica quando a necessidade de correção do astigmatismo excede a toricidade das LIOs atualmente disponíveis.
Foto: Uday Devgan, MD
Cataract surgery has evolved from a high-risk medical procedure that once required a hospital stay to the most commonly performed refractive procedure worldwide. Sua ubiqüidade tem dado aos cirurgiões amplas oportunidades para refinar os resultados com grande precisão. Os avanços nos testes diagnósticos pré- e intra-operatórios e nas técnicas cirúrgicas, bem como o aumento da disponibilidade de implantes de lentes intra-oculares (IOL) premium, aumentaram as expectativas dos pacientes, obrigando assim a uma gestão consistentemente precisa do astigmatismo pré-existente, a fim de satisfazer as expectativas.
Pesquisa sugeriu que o astigmatismo residual com a regra pode favorecer uma melhor acuidade de distância não corrigida (já que a maioria dos estímulos visuais são de natureza vertical), com o cilindro residual contra a regra melhorando a visão próxima não corrigida.2,3
Modalidades de medição também pesam na equação. A potência corneana é tipicamente calculada usando um índice de refração queratométrica de 1,3375D, que é a potência de uma hipotética superfície refrativa única sem levar em conta a curvatura da superfície corneana posterior. Desde o advento da topografia de varredura de fendas e da imagem Scheimpflug, o impacto do astigmatismo da córnea posterior tem sido revisitado. Devido ao poder oposto das superfícies corneana anterior e posterior, a diferença vetorial entre a magnitude do astigmatismo queratométrico e do astigmatismo da córnea total é maior que 0,50D em até 28,8% dos olhos.4 A diferença entre a localização do meridiano íngreme no astigmatismo queratométrico vs. o astigmatismo da córnea total é maior que 10 graus em mais de 17% dos olhos.3 Entretanto, alguns relatos não identificaram esse efeito compensatório do astigmatismo da córnea posterior, mas descobriram que o astigmatismo da córnea total excede o astigmatismo queratométrico.5
MEDIÇÃO PREOPERATIVA
Nenhum método foi identificado como sendo o mais preciso para medir o astigmatismo verdadeiro. Embora a refração seja um componente importante na avaliação pré-operatória, a presença de uma catarata porá em questão a sua confiabilidade devido a um erro subjetivo. A precisão da queratometria e da topografia da córnea são essenciais no planeamento e gestão do astigmatismo; contudo, é importante assegurar a ausência de olho seco, o acúmulo excessivo de lágrimas, piscadelas, erros de fixação e desalinhamento para obter digitalizações de boa qualidade e fiáveis, uma vez que as anomalias da película lacrimal podem introduzir astigmatismo irregular do artefacto. Os métodos comumente usados para avaliar o astigmatismo pré-operatório incluem queratometria (biometria óptica, biometria manual, ou ambas) e topografia da córnea (por exemplo, Placido-based, slit-scan imaging e Scheimpflug imaging). Ambas as medidas precisam ser avaliadas e levadas em consideração.
O Cassini Corneal Shape Analyzer (i-Optics) é um dispositivo relativamente novo projetado para medir a curvatura anterior e posterior da córnea para criar uma imagem completa da córnea. Ele usa a tecnologia de traçado de raios LED multicoloridos para capturar medidas radiais e circunferenciais com uma precisão inferior a 2µm, o que resulta em medidas precisas do eixo corneano a menos de três graus (em comparação com 13 graus com a tecnologia Placido) e a magnitude a dentro das margens clínicas (2%).
Um dos elementos-chave no gerenciamento preciso do astigmatismo é a prevenção do viés induzido pela ciclotomia do olho intra-operatoriamente. O Cassini registra e registra digitalmente características conjuntivas e vasos, assim como a localização exata do eixo visual e a magnitude do astigmatismo. Intra-operatoriamente, o Cassini pode se ligar a plataformas de cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo ou imagens e orientações intra-operatórias 3D para auxiliar no alinhamento e posicionamento adequado das incisões e IOL.
A aber-rometria intra-operatória tem minimizado o trabalho de adivinhação nos resultados de refinação. O ORA (abreviação de ORA para análise refractiva de ondas ópticas, Alcon) intra-operatório aberrómetro é um dispositivo miniaturizado de frente de onda que se fixa ao fundo de quase qualquer microscópio operacional e funciona usando um aberrómetro de forma de onda Talbot-Moiré para medir a potência óptica do olho no momento da cirurgia. Ele leva em conta o astigmatismo da córnea anterior e posterior, bem como o comprimento axial, para gerar a potência do LIO e as medidas de astigmatismo. Tem provado ser uma ferramenta essencial, especialmente em olhos com cirurgia refractiva anterior ou em casos em que a topografia e a medida da queratometria não se correlacionam. Estudos relataram mais de 50% de aumento na precisão com o uso do aparelho em olhos com LASIK míope anterior ou keratec-tomia fotorefrativa, em comparação com a melhor escolha pré-operatória do cirurgião, a fórmula de Haigis L e a fórmula de Shammas IOL.6
Nota, algumas diretrizes importantes para obter medidas precisas incluem assegurar uma superfície corneana lisa, manter uma PIO fisiológica, ausência de edema corneano pela hidratação do estroma da ferida, lavagem completa do olho com viscoelástico dispersivo e ausência de bolhas de ar/matéria cortical.
AsTIGMATISMO DE TRATAMENTO
Existem vários métodos para reduzir o astigmatismo antes e durante a cirurgia de catarata, dependendo da magnitude do astigmatismo. A forma mais simples é posicionar a incisão da catarata no eixo íngreme para induzir a aplanação da ferida, o que resulta numa diminuição do cilindro. Esta técnica funciona bem em pacientes com astigmatismo pré-existente inferior a 1,0D7. No entanto, algumas limitações com esta abordagem incluem cicatrização imprevisível da incisão da córnea com resultados inconsistentes, e dificuldade em colocar a incisão em determinados eixos, especialmente em pacientes com sobrancelha proeminente ou ponte nasal. Outra técnica, as incisões relaxantes da córnea (IRL), envolve a colocação de incisões correspondentes ao meridiano íngreme, o que leva a um achatamento da córnea e a uma redução do poder astigmático. A vantagem desta abordagem é o efeito de acoplamento resultante, no qual a quantidade de achatamento que ocorre no meridiano incisado é quase igual à quantidade de inclinação que ocorre a 90 graus de distância, com pouca alteração resultante no equivalente-esferoidal. Isso evita a necessidade de fazer qualquer alteração na potência do implante e, quando acoplado à aber-rometria intra-operatória, pode ser usado para tratar até 3,0D do cilindro pré-operatório.
Nomeogramas de gravidade estão disponíveis para calcular a localização precisa e o comprimento das IRLs. O comprimento é geralmente expresso em graus de arco ou horas de relógio, em vez de comprimento de corda, para diminuir as sobrecorreções e subcorreções para córneas invulgarmente pequenas ou grandes. Os profissionais devem ter em mente que o objetivo é reduzir o cilindro do paciente sem sobrecorrigir ou deslocar o eixo resultante. Enquanto alguns cirurgiões preferem um ajuste empírico da profundidade do disco, nossa preferência é usar ajustes ajustáveis da profundidade do disco diamantado com base na paquímetria. As leituras devem ser ajustadas a 90% de profundidade da espessura corneana perilimbal.
| Quadro 1. Diretrizes para o Tratamento do Astigmatismo | ||
| Magnitude do Astigmatismo | Opções de Tratamento | |
| 1 | Rotação de incisão em eixo íngreme | |
| 2 | 1D a 3.5D | LRI |
| 3 | 1.5D a 4.0D | IOL teórico |
| 4 | >4.0D | IOL Tórica + LRI |
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Patientes que foram submetidos a cirurgia de queratometria radial requerem incisões de menor tamanho ou técnicas alternativas, como IOLs tóricas ou realce com PRK/LASIK para tratar o astigmatismo. Nossa preferência é realizar a LRI após a inserção da LIO; utilizamos a ORA para confirmar a magnitude e o eixo do astigmatismo e, em seguida, remensurar o astigmatismo residual, fazendo refinamentos de profundidade ou comprimento com base nas leituras. Para corrigir altos níveis de astigmatismo, geralmente acima de 4,0D, a LRIs pode ser usada em conjunto com uma LIO tórica ou cirurgia a laser de excimer. Entretanto, o sucesso dos LRIs pode ser limitado pela falta de precisão, resposta de cura variável e regressão.8-11
Cicisões de arcuate assistidas a laser de femtosegundo oferecem a vantagem potencial de ser mais preciso com maior precisão e segurança e reprodutibilidade melhorada do que as incisões manuais. O sistema laser LensAR com Streamline é a primeira plataforma laser de femtossegundo a oferecer integração sem fio com o Cassini Corneal Shape Analyzer, permitindo a transferência de dados pré-operatórios a partir do dispositivo. O recurso de registro da íris compensa automaticamente a ciclotorização e a necessidade de marcar manualmente o olho. Os cirurgiões têm a flexibilidade de utilizar o seu nomograma preferido de LRI. Devido à sua capacidade de realizar imagens OCT da córnea, as incisões não só podem ser programadas a uma profundidade exata de 90% das leituras de paquímetria, como também podem ser personalizadas com maior precisão em termos de comprimento e angulação. Além disso, os cirurgiões têm a opção de titular a correção do astigmatismo, abrindo as incisões intra-operatoriamente após a obtenção de medidas com ORA ou pós-operatórias na lâmpada cortada. No entanto, as características de cicatrização da ferida e a eficácia sustentada e a longo prazo das incisões criadas a laser de femtosegundo ainda precisam ser determinadas. Além disso, a etapa limitante da taxa para incisões de arcos laser de femtossegundo é a sua incapacidade de realizar incisões limbiais confiáveis devido à presença freqüente de opacificação corneana de arcos nesta região (Tabela 1).
As IOLs tóricas são outra opção para a correção do astigmatismo durante a cirurgia de catarata, especialmente em casos de maiores quantidades de astigmatismo. Os pacientes ideais para implantação de LIO tórica são aqueles com astigmatismo regular; entretanto, bons resultados têm sido relatados em casos de astigmatismo irregular leve a moderado com leituras pré-operatórias bastante simétricas dentro da córnea central de 4mm.12-14 É importante levar em consideração a soma vetorial do astigmatismo corneano pré-existente e do astigmatismo induzido pelo cirurgião ao determinar a potência e o meridiano de uma LIO tórica.
Outro fator a considerar é o impacto da posição efetiva da lente e do poder esferoquivalente da LIO sobre a toricidade efetiva da LIO no plano corneal. A toricidade efetiva diminui com o aumento da profundidade da câmara anterior e menor poder esférico da LIO. Alguns dos nomogramas como o Holladay IOL Consultant Program (Holladay Consulting) e o Tecnis Toric Calculator (Abbott Medical Optics) levam estes fatores em conta ao calcular a potência da IOL torácica. Estudos têm relatado correções comparáveis de astigmatismo com LRIs e LIOs tóricos em astigmatismo leve a moderado.15 Uma vez que as LRIs tóricas multifocais ainda não estão disponíveis nos Estados Unidos, nossa preferência é realizar LRIs para astigmatismo pré-operatório de até 3D, especialmente em combinação com as LIOs multifocais. Preferimos LRIs tóricas com ou sem LRIs para astigmatismo maior que 3,0D a 3,5D.
O alinhamento intra-operatório correto da LIO e boa estabilidade rotacional pós-operatória são fatores críticos para se obter a correção astigmática desejada. Quando uma LIO tórica é desalinhada, há uma redução na correção do cilindro ao longo do meridiano desejado e indução do cilindro em um novo meridiano. Estudos em bancos sugerem uma perda de 33% da correção astigmática se a óptica girar 10 graus.16
Uma incisão relaxante limbal criada por laser de fêmtossegundo. Foto: Walter Whitley, OD
Até recentemente, marcar o olho com o paciente na posição vertical, sentado antes da cirurgia para compensar a torção ocular durante a cirurgia era um passo fundamental para alcançar a posição correta da lente. Mesmo assim, havia um maior potencial de erro, já que as medidas eram geradas a partir da córnea anterior. Com a aberrometria intra-operatória, medidas mais precisas, assim como a confirmação do eixo correto após o implante da LIO, tornou-se possível. Isso permite a medição intra-operatória do astigmatismo refrativo residual e, consequentemente, ajustes vivos do eixo torácico da LIO. Entretanto, como discutido anteriormente, várias variáveis intra-operatórias – como o uso do espéculo pálpebra, o aperto das pálpebras durante a cirurgia e o procedimento cirúrgico da catarata – afetam as medidas intra-operatórias da aberrometria.
Pós-operatório, o eixo de orientação da LIO tórica pode ser verificado para confirmar que não ocorreu rotação da LIO. O desalinhamento da IOL tórica pode ser determinado utilizando o biomicroscópio de fenda (com fenda rotativa e midríase total), os valores de refração residual pós-operatória e queratometria e aberrometria de frente de onda. Estão disponíveis calculadoras baseadas na Web. O desalinhamento é determinado utilizando a refração do manifesto pós-operatório, a quantidade de astigmatismo no plano corneal e o eixo IOL para determinar a magnitude do desalinhamento, o sentido de rotação necessário e o astigmatismo residual após a rotação IOL. O realinhamento de uma LIO tórica rodada deve ser realizado o mais rápido possível, pois as aderências se formam entre a bolsa capsular e a óptica da LIO. Preferimos esperar cerca de um mês, o que dá tempo suficiente para que a refração se estabilize, mas antes da adesão fibrótica entre as cápsulas anterior e posterior e a Háptica IOL. Se não se espera que a rotação da LIO melhore o astigmatismo residual para
Em resumo, a cirurgia de catarata oferece uma segunda janela de oportunidade para melhorar a acuidade visual com o mínimo de dependência do espetáculo. As recentes inovações nas técnicas diagnósticas pré-operatórias e intra-operatórias permitem uma medição mais precisa do astigmatismo. Com um planejamento cuidadoso e um plano de tratamento personalizado às necessidades individuais do paciente, expectativas e anatomia ocular, é possível alcançar excelentes resultados visuais com a cirurgia de catarata.
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