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Abstract
Introdução: A doença de Kikuchi-Fujimoto, ou linfadenite necrosante histiocítica, é uma doença rara com um curso benigno que imita a malignidade na apresentação. O exame cuidadoso e a confirmação histológica do diagnóstico é, portanto, crítico.
Apresentação do caso: Uma mulher de 53 anos que apresentou febre, linfadenopatia generalizada e sintomas constitucionais foi submetida a biópsia dos gânglios linfáticos após preocupação com linfoma maligno.
Gestão e resultado: O paciente foi diagnosticado com doença de Kikuchi-Fujimoto após confirmação histopatológica de necrose com histiócitos abundantes e ausência de neutrófilos.
Discussão: Febre e linfadenopatia carrega um diferencial amplo, e o não diagnóstico de uma condição rara como a doença de Kikuchi-Fujimoto pode levar a um tratamento inadequado em uma condição de outra forma benigna.
Introdução
Doença de Kikuchi-Fujimoto (KFD), ou linfadenite necrosante histiocítica de Kikuchi, é uma condição benigna e autolimitada tipicamente caracterizada por febre e linfadenopatia focal. A KFD tem uma distribuição mundial e afecta ambos os sexos com maior prevalência em mulheres jovens e em pessoas asiáticas. A verdadeira incidência não é conhecida. A etiologia da DKF ainda é debatida na literatura, porém agentes infecciosos têm sido implicados, e estudos mais recentes sugerem uma etiologia viral baseada na histologia e clinicopatologia associadas. Embora uma associação com lúpus eritematoso sistêmico (LES) tenha sido debatida em toda a literatura, nenhuma relação definitiva foi comprovada. Curiosamente, o LES ainda deve ser descartado antes da confirmação de um diagnóstico. O KFD pode apresentar sintomas que tipicamente duram de um a quatro meses, mas a recorrência
tem sido relatada em 3-4% dos indivíduos afetados. Apresentamos um caso de DRC em uma mulher com febre, linfadenopatia generalizada e sintomas sistêmicos que foram diagnosticados por biópsia linfonodal, que foi inicialmente ordenada com base em uma suspeita de linfoma maligno.
Apresentação do caso
Uma mulher afro-americana de 53 anos de idade apresentou uma história de duas semanas de febre, suores noturnos, fadiga, perda de peso involuntária e linfadenopatia dolorosa no pescoço. Ela admitiu uma história de seis meses de linfadenopatia igualmente dolorosa na axila. Seu histórico foi significativo para dores de cabeça, assim como dores crônicas nas costas, auto-medicadas com maconha. Um exame de antígeno HIV de um ano antes foi negativo.
Exame físico revelou linfonodos sensíveis e palpáveis na cadeia cervical posterior, área auricular, axila e área femoral. O maior nó foi encontrado na cadeia cervical posterior direita e mediu 1,43 cm por ultra-som (Figura 1).
Figura 1. Nódulo linfático de 1,43 cm na cadeia cervical posterior direita por ultrassom
Resultados laboratoriais iniciais revelaram uma contagem de 3.000 leucócitos (leucócitos) compostos de 50% de linfócitos, uma taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR) de 105, e proteína C reativa (PCR) de 32,3. A ESR e a PCR obtidas no ano anterior foram de 10 e 1,6, respectivamente. ANA, anticoagulante lúpico e anticorpos anti-smith foram todos negativos. Uma punção lombar foi notável para o LCR com um leucócito de 12 e proteína de 47. O antígeno EBV e IgG foi positivo, assim como a Varicella IgG. As culturas de LCR e esfregaço ácido foram negativas, assim como as culturas de tecidos, sangue e fungos. O rastreamento da sífilis, PCR CMV e sorologia para antígeno criptocócico, coccidioides e toxoplasmose também foram negativos. A TC de contraste do pescoço e tórax demonstrou um nódulo pulmonar de 5 mm, nenhum linfonodo aumentado e nenhuma evidência de embolia pulmonar aguda.
Os sintomas constitucionais do paciente foram inicialmente preocupantes para um novo diagnóstico de linfoma maligno, e uma biópsia guiada por ultra-som do núcleo e FNA de um linfonodo no triângulo cervical posterior direito foi realizada. A biópsia demonstrou cortes de linfonodo com áreas focais de necrose dentro do córtex caracterizado por material fibrinoide contendo numerosos pequenos fragmentos nucleares (Figura 2). Dentro e ao redor destes focos havia uma população de histiócitos e células linfóides transformadas. As células plasmáticas estavam focalizadas, mas os neutrófilos e a inflamação granulomatosa estavam ausentes (Figura 3). A coloração imunohistoquímica revelou histiócitos CD68 positivos com poucos linfócitos CD20 positivos B nas áreas necróticas e muitas células CD3 positivas maiores, consistentes com a origem das células T .
Figure 2. H&E coloração de biópsia de linfonodos demonstrando necrose e ausência de neutrófilos
Figura 3. H&E coloração E da biópsia do linfonodo cervical mostrando numerosos histiócitos e ausência de neutrófilos
O paciente foi diagnosticado com KFD baseado nos achados histogológicos de linfadenite necrosante, histiócitos CD68 positivos, necrose na ausência de neutrófilos, e abundância de histiócitos. O restante do seu curso hospitalar foi sem intercorrências e posteriormente recebeu alta em terapia glucocorticoide com acompanhamento por reumatologia.
Discussão
Kikuchi-Fujimoto, ou linfadenite necrosante histiocítica, foi descrita pela primeira vez em mulheres jovens no Japão em 1972 e desde então tem sido objeto de estudo em toda a literatura. Caracteriza-se por febre e linfadenopatia, mas pode estar presente uma variedade de sinais e sintomas associados, incluindo sintomas sistêmicos como fadiga, perda de peso, suores noturnos e outras manifestações menos comuns, como meningite asséptica, esplenomegalia, erupção cutânea e artralgia. A DRK se apresenta mais comumente como febre e linfadenopatia cervical unilateral em mulheres jovens, porém a linfadenopatia também pode ser multifocal. O envolvimento extranodal da pele e medula óssea, por exemplo, é frequentemente acompanhado por sintomas sistêmicos, incluindo suores noturnos, perda de peso, fadiga, náuseas, vômitos e diarréia .
A febre e linfadenopatia observada na DRK tem um diagnóstico diferencial que é bastante amplo e inclui etiologias infecciosas, auto-imunes e malignas. O diagnóstico diferencial de febre e linfadenopatia é diversificado e engloba uma variedade de doenças com diferentes intervalos de prognóstico. Diagnosticar mal um paciente com uma condição que tem um prognóstico desfavorável e, em particular, um regime de tratamento mais agressivo pode levar a cuidados inapropriados e a más consequências médicas. Vários relatos têm demonstrado que a sintomatologia da DRK tem sido confundida com doenças como a tuberculose e o linfoma maligno. Como tal, é importante que os clínicos estejam cientes e incluam a Doença de Kikuchi-Fujimoto, embora seja uma doença rara com uma apresentação variável, dentro do diferencial de febre e linfadenopatia.
A patogénese exacta permanece incerta, no entanto, pode assemelhar-se clinicamente a uma série de doenças que implicam prognósticos mais sérios, tais como tuberculose (TB), toxoplasmose, sífilis, linfogranuloma venéreo, LES e linfoma . Em uma série de casos de Fujimoto, 58% dos pacientes foram mal diagnosticados e tratados inadequadamente para a tuberculose linfonodal antes que a histopatologia confirmasse o diagnóstico de DKF. Um relato discutiu um caso de DRC com manifestações cutâneas que foi inicialmente diagnosticado como um linfoma de grandes células. O paciente foi submetido a um curso de terapia citotóxica antes de ser feito o diagnóstico correto .
Diagnóstico da DRC é feito na biópsia do linfonodo que demonstra focos paracóricos de necrose coagulatória com detritos cariarréticos e infiltrado celular histiocítico . O achado histopatológico de resíduos nucleares fragmentados sugere apoptose como mecanismo de morte celular, e achados imunohistoquímicos, incluindo aumento de células Fas/FasL e CD 8+ T, suportam ainda mais este mecanismo. Os achados laboratoriais são tipicamente normais, mas ESR e leucopenia elevadas podem ocorrer. Além disso, os achados laboratoriais podem mostrar leucopenia, elevação do ESR e anemia. Não há tratamento eficaz além do tratamento dos sintomas com antipiréticos, analgésicos,
e repouso. Entretanto, alguns relatos têm mostrado que pacientes com sintomas graves podem se beneficiar de corticosteroides,
Conclusão
Kikuchi-Fujimoto é rara, mas a conscientização sobre ela entre os clínicos é crucial quando se considera o diagnóstico diferencial para um paciente que apresenta sintomas de febre e linfadenopatia. A KFD é uma doença autolimitada com um prognóstico excelente, e o tratamento é tipicamente de suporte com repouso e AINEs para aliviar os sintomas. Quando é confundida com doença mais grave, como tuberculose ou linfoma maligno, os doentes podem ser desnecessariamente submetidos a tratamentos agressivos.
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