Disfunção do intestino após histerectomia para condições benignas: Meta-Análise e Revisão Sistemática
Discussão
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Histerectomia de ligação aos sintomas intestinais foi sugerida pela primeira vez em 1988 . Seguiram-se vários estudos retrospectivos de apoio, que tiveram forte efeito sobre a crença de que a histerectomia causou disfunção intestinal. O primeiro estudo prospectivo foi publicado em 1990 . Os estudos retrospectivos têm várias limitações, das quais a mais proeminente é a falta de avaliação pré-operatória.
Os estudos prospectivos anteriores foram concluídos em 1992 por Prior et al. : um relacionando SII e histerectomia usando um questionário não validado e o outro usando técnicas de fisiologia anorretal . Longstreth et al. , Clarke et al. , Weber et al. e Farquhar et al. todos utilizaram questionários não validados de qualidade de vida e não relataram associação entre histerectomia e qualquer alteração na função intestinal. Um estudo prospectivo excluído da revisão utilizou questionário validado, mas não ofereceu nenhuma avaliação pré-operatória da função intestinal. Dois estudos retrospectivos utilizaram a fisiologia anorretal relatando alterações significativas pós-histerectomia em um mas não no outro. Dos estudos retrospectivos excluídos, quatro utilizaram questionários validados. Todos eles mostraram alterações intestinais após a histerectomia. Um estudo retrospectivo publicado utilizou um questionário não validado e relatou que aqueles que tinham histerectomia vaginal ou laparoscópica tiveram um aumento de 200% no risco de defecação obstrutiva .
Independentemente da validação do questionário, seu uso tem sido geralmente criticado devido à natureza subjetiva desse método. Além disso, pode-se argumentar que o uso de testes de fisiologia anorretal oferece objetividade; entretanto, a menos que o paciente seja sintomático, os resultados de tais testes são de valor acadêmico, o que ficou evidente no estudo de Prior et al. Um desenho prospectivo levanta questões relativas à frequência e duração do seguimento. Um período de seguimento mais longo aumenta a sensibilidade da detecção dos sintomas à custa da especificidade, a menos que os sintomas possam ser datados de volta a uma pós-histerectomia breve. Entretanto, um seguimento longo pode ser mais adequado quando grupos de controle são utilizados. Quando o paciente é usado como seu próprio controle, um seguimento longo só é útil para determinar o prognóstico daqueles em quem a patologia foi detectada. A duração do seguimento oferece desafios logísticos, pois os participantes podem não ser contactáveis e o seu interesse no estudo pode desvanecer-se. A frequência de administração da ferramenta de avaliação é importante e está sujeita aos objectivos do estudo.
O aumento da frequência no primeiro ano oferece uma melhor visão das mudanças na função intestinal durante a convalescença e para além dela. O desenho do estudo prospectivo influencia as evidências que ele produz. Assim, estudos de coorte longitudinal onde o paciente é seu próprio controle podem ligar a operação à disfunção intestinal, enquanto os estudos longitudinais observacionais controlados oferecem explicações mecanicistas.
Esta revisão enfatizou a falta de estudos prospectivos usando QoLQ validado para avaliar a função intestinal específica após a histerectomia. O peso das evidências suporta que a histerectomia não aumenta a prevalência de disfunção intestinal. Dos sete estudos prospectivos adequados que utilizaram questionários validados, Forsgren et al. encontraram um aumento significativo na incontinência anal em 1 e 3 anos, e Roovers et al. sugeriram um aumento do risco de constipação após subtotal em comparação com a histerectomia total. Lashen et al. usaram três questionários de QoL validados para fornecer uma avaliação holística da QoL dos pacientes, bem como de seus sintomas intestinais. Uma piora transitória dos sintomas intestinais foi observada no seguimento de 6 semanas, mas isso foi resolvido em 12 semanas e não houve mais deterioração observada nos seguimentos subseqüentes. Os estudos de fisiologia anorretal foram conflitantes: dois estudos relatando alterações significativas após a histerectomia, um relatou alterações apenas nas mulheres que tiveram mais de cinco partos vaginais, e o outro encontrou apenas efeitos sutis nas funções sensorimotoras anorretais .
Thakar et al. usaram um estudo randomizado duplo-cego para comparar os efeitos da histerectomia abdominal total (HTA) e da histerectomia abdominal subtotal (HAS). Eles não relataram nenhuma alteração pós-operatória na função intestinal, independentemente do método utilizado ou de outras variáveis operatórias. O questionário utilizado foi referenciado a um trabalho anterior que se referia a um estudo anterior, levando finalmente a um artigo que foi publicado em 1978. Embora o questionário tenha sido validado em algum momento, ele foi elaborado antes do estabelecimento dos critérios de Roma II. Outros estudos utilizaram o mesmo questionário . Gimbel et al. (2003) randomizaram pacientes em HTA e HAS e não relataram aumento significativo na constipação, independentemente do tipo de histerectomia . Entretanto, houve uma diminuição não significativa no relato de constipação entre pacientes com HAS (20% no pré-operatório para 14% no pós-operatório).
Outros relataram aumento da incontinência anal no 1 e 3 anos após a HAS . Além disso, um aumento significativo na incontinência anal também foi relatado com BSO concomitante a 1 ano, mas os números diminuíram no terceiro ano. O grupo de histerectomia vaginal teve um aumento na incontinência anal apenas aos 3 anos, mas sem incontinência completa. A análise dos dados demográficos das pacientes revelou que a lesão obstétrica prévia do esfíncter e o aumento da idade estavam associados ao aumento do risco observado de incontinência anal pós-histerectomia. Eles publicaram o seguimento de 1 ano do mesmo estudo separadamente, e isto não foi incluído na meta-análise. Utilizaram dois questionários: o primeiro foi desenvolvido pela Sociedade Sueca de Cirurgiões Colorectal e o segundo utilizou um índice baseado no Cleveland Clinic Incontinence Score, que mediu a gravidade da incontinência fecal utilizando uma escala análoga .
Roovers et al. utilizaram critérios rigorosos de definição para investigar o desenvolvimento de nova constipação pós-histerectomia que persistiu durante o período de seguimento do estudo. Na marca de 3 anos, apenas 2% dos pacientes com HTA desenvolveram de nova constipação, enquanto aqueles com HAS relataram uma maior taxa de constipação que persistiu na metade dos pacientes que relataram constipação pré-operatória. O Defecation Distress Inventory (DDI) foi colaborado após o estudo da literatura e definições internacionais, entrevistando portadores de constipação e incontinência fecal e entrevistando três especialistas em cirurgia, obstetrícia e ginecologia.
Os estudos de fisiologia anorretal também foram importantes nesta revisão sistemática. Alguns estudos avaliaram os sintomas dos pacientes. Prior et al. revelaram alterações significativas nos testes de fisiologia anorretal, mas não revelaram quaisquer alterações nos sintomas gastrointestinais . Goffeng et al. utilizaram entrevistas e descobriram alguns achados significativos, por exemplo, uma diminuição na dor abdominal e dispareunia pós-operatória, mas não foram associados a quaisquer alterações descobertas nos testes fisiológicos . A constipação não foi avaliada utilizando uma definição específica, mas dependia da lembrança subjetiva do participante. É imperativo esclarecer que, embora seja importante obter uma visão dos sintomas dos pacientes, não houve indicação em nenhum dos estudos sobre a validade dos métodos utilizados para obter esses dados.
Kelly et al. não detectaram alterações na pressão anal média de repouso após a histerectomia, mas a pressão anal de contração voluntária forçada foi significativamente menor no pós-operatório de 4 meses. Eles atribuíram isso a ter mais de cinco partos vaginais. A pressão média de contração voluntária forçada foi significativamente mais baixa nestas mulheres em comparação com as que tinham sofrido <5 partos. O número de partos não afetou a média de repouso ou a pressão máxima de contração voluntária forçada. Outros testes fisiológicos não foram afetados pela histerectomia. Bharucha encontrou aumento da rigidez retal aos 12 meses após a histerectomia, mas seu significado era incerto e uma percepção reduzida da urgência retal aos 12 meses, o que não foi estatisticamente significativo. Foi utilizado um questionário validado de sintomas intestinais, mas não há muitos dados publicados sobre os resultados do questionário. Todos os estudos de fisiologia anorretal tiveram um pequeno número de participantes, variando de 19 a 33, o que é subrepresentativo da população. Os números são pequenos, o que poderia indicar uma falta de representação.
Goffeng et al. usaram entrevistas, bem como os métodos de fisiologia anorretal comparando os pacientes a si mesmos e a um grupo controle. Não foram observadas diferenças significativas para as pressões de repouso e compressão anal quando os pacientes de histerectomia foram comparados com os controles, e quando os achados pré-operatórios e pós-operatórios foram comparados. Os volumes retais foram significativamente menores nos pacientes com histerectomia antes e após a operação, quando comparados aos controles, e não foram influenciados pelo peso uterino. Maiores limiares para provocar inibição do reflexo foram relatados nos pacientes de histerectomia no pós-operatório. Não houve alterações significativas no tempo de trânsito gastrointestinal ou entre os resultados dos grupos de histerectomia total e subtotal .
Gimbel et al. e Thakar et al. randomizaram as mulheres em seus estudos para histerectomia abdominal total ou subtotal, permitindo assim a comparação dos resultados dos dois procedimentos . Foi argumentado que a ausência de cegueira e não aleatorização provavelmente superestimaria o efeito da intervenção, neste caso o tipo de histerectomia .
Roovers et al. e Forsgren et al. tiveram o maior seguimento de 3 anos; entretanto, Roovers et al. não abordaram o estado ovariano; portanto, é difícil verificar se a ooforectomia teve algum efeito sobre o risco de incontinência, como relatado por Forsgren et al. Ambos os estudos analisaram o impacto da demografia das pacientes nos resultados dos estudos, o que faltou no trabalho anterior
Os resultados do estudo de Forsgren et al. foram únicos, pois foi o primeiro estudo a identificar uma relação entre histerectomia e incontinência anal. Não há razões óbvias ou mecanismos subjacentes; entretanto, o tipo de questionário utilizado pode explicar seus achados; até que seus achados sejam verificados, eles devem ser interpretados com cautela . A validade do questionário utilizado por Thakar et al. também está em questão, pois foi desenvolvido após os critérios de Roma II .
Os resultados das meta-análises utilizaram gráficos de Forrest para identificar se a constipação era provável de ocorrer após a histerectomia em histerectomia subtotal e total abdominal. Ficou evidente que a prevalência de constipação não mudou no pós-operatório, indicando que a histerectomia não aumentou o risco de constipação, como sugerido anteriormente. Além disso, os três estudos que foram incluídos nesta meta-análise compreenderam mais de 300 pacientes, o que é maior do que qualquer estudo prospectivo individual, fornecendo assim uma evidência confiável.
Seven estudos prospectivos foram excluídos por não utilizarem questionários validados em seis estudos, e o sexto foi excluído por não fornecerem detalhes pré-operatórios sobre a função intestinal, apesar de utilizarem um questionário validado (o DDI). A utilização de um questionário validado é essencial para este tipo de estudos para que o valor preditivo e a reprodutibilidade das ferramentas de pesquisa sejam conhecidos; caso contrário, a metodologia seria defeituosa. Os detalhes dos estudos excluídos são apresentados na Tabela 3.
Todos os estudos de histerectomia pós-radical e aqueles em que a histerectomia foi realizada por malignidade, num total de 12 estudos, foram excluídos. Destes estudos, seis utilizaram um desenho prospectivo e um utilizou técnicas de fisiologia anorretal para avaliar o relato de achados positivos após a operação . Barnes et al. também incluíram técnicas de fisiologia anorretal e encontraram alterações pós-operatórias em todos os seus participantes . Pieterse et al. relataram que a radioterapia não afetou a motilidade colorretal e que a histerectomia radical teve um impacto negativo nos sintomas de diarréia quando comparada aos controles . O estudo de Guthrie et al. fizeram conclusões baseadas no grupo de histerectomia como um todo. Eles não discutiram o grupo de histerectomia que teve a operação realizada por malignidade separadamente daqueles que tiveram o procedimento para uma indicação benigna . Veirhout et al. descreveram dois relatos de casos de pacientes que sofreram com constipação grave de trânsito lento que responderam apenas à hemicolectomia do lado esquerdo. Três dos estudos utilizaram um desenho retrospectivo e descobriram que a histerectomia radical induziu problemas intestinais, incluindo constipação intestinal, problemas de defecação, esforço prolongado e aumento do uso de laxantes .
A razão para excluir tais estudos foi que a cirurgia radical é provável que esteja associada a um maior risco de danos aos nervos circunvizinhos e ao assoalho pélvico. Verificou-se que as técnicas de poupa de nervos usadas com histerectomia radical melhoram significativamente a morbidade pós-operatória em comparação com aquelas que não tinham poupa de nervos. Além disso, aqueles que tinham uma malignidade também podem receber radioterapia adjuvante, que pode afetar a função intestinal e a vasculatura pélvica. Além disso, há evidências consistentes que indicam que o câncer, juntamente com sua terapia e o futuro incerto pertinente a ela, estão associados à depressão e à ansiedade, podendo levar a problemas psicológicos, que podem persistir mesmo após o tratamento bem sucedido. Estes factores, por sua vez, são susceptíveis de ter impacto na função intestinal .
Devido ao pequeno número de estudos disponíveis para esta meta-análise, não foi possível produzir um gráfico de funil para avaliar o viés de publicação. No entanto, o viés de publicação é geralmente inevitável, uma vez que os estudos que relatam resultados positivos são mais propensos a atingir a imprensa. Além disso, houve uma evidente homogeneidade nos estudos incluídos que suportaram o efeito global.