Disosmia e Disgeusia: Um Pesadelo do Paciente e uma Oportunidade de Aprendizagem
Um paciente que recentemente apresentou com eles uma qualidade de vida prejudicada que eu tenho desde que estabeleci minha Clínica de Distúrbios do Gosto e do Cheiro em 1996 oferece uma oportunidade de rever os desafios do diagnóstico e da gestão da paranóia e da parageusia. Antes de começar, vale a pena definir parosmia e parageusia e os fenômenos relacionados de fantosmia e parageusia.
Parosmia é uma forma de disosmia que se refere a odores ausentemente muito desagradáveis desencadeados por qualquer odor ambiental específico. Phantosmia é uma disosmia formof que geralmente é desagradável e ocorre espontaneamente sem um gatilho. A parageusia é uma forma de disgeusia geralmente desagradável e desencadeada por qualquer gosto ou gosto específico. Fantageusia é uma forma de disgeusia que geralmente é desagradável e ocorre espontaneamente sem um gatilho.
Apresentação do caso
O meu paciente é um homem de 73 anos de idade que por volta de um ano desenvolveu uma parosmia que poderia ser desencadeada por qualquer odor. Ele disse que o odor desencadeado era semelhante ao das fezes e que duraria de 5 a 10 minutos e que recorreria com frequência.
No mesmo momento ele desenvolveu parageusia quando ele colocava qualquer comida ou bebida na boca e começava a mastigar. O sabor que ele descreveu era “horrível”, azedo, de sabor metálico. Durante os três meses seguintes, este cheiro e sabor horrível continuou a ser mais frequente, e ele perdeu 80 quilos. Aqui adquiriu um tubo de gastrostomia de alimentação porque não conseguia nem mesmo beber água sem ter estes sintomas. Todos os alimentos e medicamentos foram administrados através de seu tubo de gastrostomia.
A sua história passada revelou excelente saúde sem qualquer história recente de trauma craniano, sinusite, ou superior infecção do trato respiratório. Ele foi submetido a um tratamento de hipertensão arterial prolongada com lisinopril.
Foi extensivamente testado por seu médico de família e otorrinolaringologista para incluir endoscopia nasal; RM do cérebro, incluindo lobos medialtemporais; tomografia computadorizada dos seios nasais; GI superior; e trabalho laboratorial padrão, que incluiu função tireoidiana, nível de vitamina B12 e folato, taxa de sedimentação, ANA, eletroforese de proteínas e nível sanguíneo de zinco. Ele passou por uma cirurgia de prótese de quadril três meses após seus problemas de odor e paladar, e seus sintomas não pioraram. Ele não tinha apetite e perdeu o interesse total em comer. Hebecame estava muito deprimido e não sabia quanto tempo poderia viver nesta condição com um tubo de alimentação e sem prazer na vida.
O seu exame médico e neurológico geral era completamente normal, excepto que parecia emaciado e estava muito deprimido. Sua boca, língua, gengivas e palato pareciam todos normais, e ele tinha saliva inadequada.
Avaliação
Teste seu cheiro usando o Teste de Identificação de Cheiro da Universidade de Pensilvânia. Ele obteve 18/40, o que o colocou no microsmiarange moderado. Foi-lhe administrado o Taste StripTest, que avalia concentrações diferentes de doce, azedo, amargo e salgado. Ele obteve 4/16 pontos, o que é anormal de forma moderada. A pontuação normal é de 9/16. Foi surpreendente descobrir que nenhum dos odores do teste de odor doUPSIT ou dos sabores da tira gustativa provocou maus gostos ou odores. Durante a minha avaliação, dei-lhe amostras de MSG, spicysalts e pimenta em pó para ver se ele as conseguia “provar”. Ele realmente achou que eles eram “saborosos”, sem que ele pudesse “provar” nenhum dos seus sintomas.
Eu acreditei que ele tinha anosmia, parosmia, hipogeusia e paragusia de causa indeterminada moderada.
Tratamento
Pu-lo em comprimidos de gluconato de zinco via gastrostomytube 40mg TID para ver se isto melhoraria a hisparaguseia como descrito por Heckmann, et al. em 2005.1 Anteriormente ele estava em um curto curso de zincsulfato no início de sua desordem, o que era noteficiente. O motivo pelo qual a publicação de Heckman escolheu o gluconato de zinco não é claro. Para ajudar a sua parosmia, eu pedi para colocar 5-10cc de soro fisiológico normal em uma seringa e, na posição da cabeça para baixo, para suavemente deixar cair esta quantidade em cada narina. Quando ele se levantou, não foi para farejar para que o soro ficasse na cavidade nasal alta para tentar bloquear qualquer odor exterior. Ele deveria fazer isso quatro a cinco vezes por dia durante uma semana para ver se isso ajudava. Também lhe dei uma prescrição de gabapentina para tentar reduzir os maus cheiros e gostos. Este tratamento teve sucesso em seis dos meus casos anteriores de disosmia e em dois casos de disguesia. Ele começou com 300mg no leito e nos quatro dias seguintes aumentou a dose para três vezes ao dia por tubo de gastrostomia.
O paciente me ligou uma semana depois e indicou que sua parosmia estava diminuindo: era de duração mais curta e menos intensa e não desencadeada por todos os odores ambientais. A sua paraguesia foi trocada, e ele ainda precisava de toda a alimentação bytube. Três semanas depois a sua parosmia estava 90% passada e a paraguesia estava 50% menos (menos intensa e de menor duração). Ele estava agora tomando seus comprimidos pela boca e era capaz de comer vegetais, algumas sopas e frutas, embora galinha ou carne de vaca ainda desencadeia parageusia. Aumentei o seu gabapent para 1200mg por dia. Ele também descobriu que comia batatas fritas muito picantes antes de comer a sua comida regular, os seus sintomas eram muito menores. Nos últimos 30 dias ele engordou 10 quilos e o nolonger tem um tubo de alimentação. A sua depressão melhorou acentuadamente. Ele ainda toma gabapentina e gluconato de zinco. Ele não usa mais nasaldrops salinos.
Discussão
Este caso foi incomum na minha experiência por causa da ocorrência de parosmia e parageusia ao mesmo tempo, ambos contribuindo para a perda de peso e incapacidade de comer e exigindo a necessidade de um tubo de gastrostomia afetiva para a sobrevivência. A causa exata não é clara. Revisando parte da literatura sobre o tema das causas, história natural e tratamento da disosmia e disguesia, há muito poucos estudos “grandes”. A maioria são relatos de casos e muitos dos tratamentos são anedóticos. Bonfils2 estudou 56 pacientes com parosmia. A duração da sua parosmia variou de três meses a 22 anos, com uma média de 55 meses. Todos os pacientes relataram disfunções olfatórias. Setenta e cinco percenthad diminuíram o odor, e 25% tiveram uma perda total de odor. Todos os casos descreveram as suas parosmiaas de mau cheiro, podridão, esgoto ou cheiro queimado. Dezoito por cento dos pacientes não foram capazes de identificar o anodor que desencadeou a parosmia.
Oitenta e dois por cento dos sujeitos estudados foram capazes de identificar um gatilho, que incluiu gasolina(30 por cento), tabaco (28 por cento), café (28 por cento), perfumes (22 por cento), frutas (principalmente cítricos15 por cento) e chocolate (14 por cento). Noventa por cento dos pacientes tiveram dificuldade em identificar os sabores.
As causas da parosmia nesta grande série foram infecção do trato respiratório superior (43%), doença crônica do seio paranasal (12%), traumatismo craniano (10%), exposição química tóxica (7%), cirurgia nasal (2%), andidiopática (26%). A relação temporal entre disfunção olfativa e desenvolvimento deparosmia não é simples. Em 57% dos casos eles ocorreram simultaneamente. Nos 43% restantes, a parosmia desenvolveu-se após a perda olfatória. Isto variou de três meses (34%) a três meses depois (9%). O tempo médio foi de 1,5 meses após a perda olfatória.
Existem duas teorias sobre as causas da parosmia: Periférica e Central. Na teoria periférica, as evidências sugerem que os neurônios olfativos anormais são incapazes de formar um quadro completo do odorante. Isto vai junto com a característica clínica deste estudo de que todos os pacientes parósmicos têm uma perda de odor de intensidade.
Leopold3 afirma que a teoria periférica é suportada pela histologia do órgão olfativo em pacientes individuais, que mostra um número reduzido de neurônios, mais imaturos que os neurônios maduros, e um crescimento distorcido dos axônios olfativos.
Para pacientes que desenvolvem parosmia imediata com perda olfativa, a transmissão efáptica entre os axônios conectados e outros que o bulbo teofágico privado interno pode resultar em um sinal distorcido em resposta a um odorante.
Uma teoria central de parosmia ainda é viável, que afirma que os centros integrativos ou interpretativos no cérebro formam parosmia. Leopold3 afirmou em seu artigo que o suporte para uma teoria central do desenvolvimento da parosmia é que as auras olfativas podem acompanhar convulsões e que a excitação doepitélio olfativo em alguns de seus pacientes ainda deixa a sensação de cheiro “ruim” vindo, mas nunca ocorre.
O fato de que a gabapentina ou outras medicações antissépticas podem melhorar a parosmia, e que elas atuam periférica e centralmente, suporta ambas as teorias.
Tratamento da Disosmia
Os pacientes precisam ser tranquilizados de que sua condição não representa um distúrbio progressivo e, com o tempo, acabará desaparecendo. Como a maioria dos pacientes com disosmia tem perda de cheiro, eles precisam ser aconselhados sobre questões de segurança como detectores de fumaça e monóxido de carbono, não comer alimentos abertos sem data marcada, e ter familiares monitoreando seu uso de perfume e desodorante.
Não parece haver referência especial sobre o uso de soro fisiológico normal no nariz para parosmia.Leopold3 menciona isso em seu artigo e afirma que é eficaz em 50% de seus pacientes. Se você tiver uma experiência similar. O tratamento é feito tomando 10cc de soro fisiológico normal e colocando-o em eachnostril na posição de cabeça para baixo. Depois de 20 segundos, a pessoa deve sentar-se e deixar o soro bloquear a passagem superior nasal onde o órgão olfactivo reside. Isto é recomendado para fazer três tofour vezes ao dia. Sua principal finalidade é para que o salineto bloqueie os odores de entrar em contato com o órgão olfativo.
O uso de anticonvulsivos em disosmia é na maioria das vezes anedótico sem uma série publicada. Dr.Leopold menciona o seu uso mas não descreve nenhum detalhe. Eu tenho usado gabapentina para tratar oito pacientes com disosmia, incluindo este caso. Seis tiveram parosmia e dois tiveram fantosmia. Houve uma melhora de 90% em cinco dos seis parosmiapatias e uma com fantosmia com 900-2000mg diários em três doses divididas. Eu só uso gabapentina em casos que não correspondem ou correspondem incompletamente às gotas nasais salinas normais. A maioria dos meus pacientes receberam gabapentina por seis meses ou mais, porque quando a dose foi reduzida antes dos seis meses, os sintomas voltaram. Apenas dois dos meus pacientes estão completamente fora de gabapentina sem recorrência de sintomas, provavelmente devido à recuperação espontânea dos seus sintomas. Eu experimentei zonisamida em um caso de parosmia a 100mg/dia com melhora de 75%. Nenhum desses pacientes teve efeitos colaterais significativos com esses medicamentos. É importante que as doses de cada medicamento sejam aumentadas lentamente a cada semana para se chegar ao nível de dose apropriado acima mencionado. Devido à gravidade do caso relatado, foi tomada a decisão de aumentar sua dose muito mais rapidamente – em menos de uma semana.
Leopold3 descreveu sua primeira experiência, em 1988, excisando o epitélio olfativo por endoscopia nasal em fantasmas intratáveis. Seu paciente se recuperou completamente da disosmia (fantosmia) e teve alguma perda de odor residual. Ele descreveu 18 destes procedimentos em 10 casos durante um período de 13 anos. Os seus critérios para a cirurgia foram a fantomia praticável, de preferência unilateral e eliminada temporariamente no pré-operatório com cocaína intranasal. Todos os casos, exceto uma madea, tiveram recuperação completa da sua fantasmia. O objetivo da cirurgia foi cortar todos os olfactivos e destruir todas as ligações entre os nervos da cavidade tenasal e o bulbo olfactivo.
Não está claro porque é que ele escolheu apenas as fotosmiacas e não a parosmia. Apesar disto, eu estava contemplando esta cirurgia para o meu paciente se ele não tivesse tempo, embora ele ainda possa ter sido atormentado por sua paraguesia severa. Os testes olfactivos de acompanhamento nos pacientes de Leopold ao longo de 11 anos não mostraram alteração em cinco de 10, melhoria em dois de 10, e diminuição em três de 10, em comparação com o nível pré-operatório. As alterações histológicas, como mencionado anteriormente em seus casos, mostraram danos ao nervo periférico com grandes fascículos sem neurônios. O grande focinho neste tratamento é o motivo pelo qual a função olfativa retorna após o corte de todos os nervos olfativos.
Tratamento da Disgeusia
Você pode questionar se meu paciente realmente teve disgeusia. O paciente me disse que quando a comida entrava na boca e apenas tocava a língua, ele desenvolvia a paraguesia, e seu teste de sabor era muito anormal, levando-me a acreditar que ele tinha primariparaguesia.
Na minha revisão da disgeusia, eu não consegui encontrar nenhuma série grande relatada a não ser por Heckmann.1 Nos seus 116 casos de disgeusia, 50 eram idiopáticos e os restantes eram devidos a alergia a material dentário, higiene oral e dentária deficiente, diabetes mal controlado, diminuição da saliva devido a alguma medicação ou doenças da glândula salivar, baixo teor de zinco, baixa tireóide e efeitos colaterais de muitos medicamentos.4
Há muitos relatos anedóticos de disgeusia de tratamento sugerindo melhora e valendo a pena tentar. Tenho usado estes tratamentos em alguns dos meus pacientes com sucesso variado.
1. Cepacol Lozenges com Benzocaína. Os pacientes devem tomar pastilhas antes da hora das refeições. Pode ajudar na farmacoterapia.
2. Xilocaína 0,5-1,0% gel bucal. Aplique duas vezes aday.
3. Gabapentina (Neurontin). Anticonvulsivo. Esta categoria de medicamentos provavelmente funciona alterando ou bloqueando descargas elétricas anormais que surgem do odor ou sabor periférico danificado dos órgãos, bem como alterações nas conexões cerebrais centrais. Iniciar 300mg na hora de dormir e aumentar lentamente durante dezassete dias para 900-1200mg em doses divididas. Tive sucesso em quatro pacientes quando as opções um e dois (acima) falharam. Acredito que isto foi bem sucedido no caso relatado.
4. Zonisimida (Zonegran). Anticonvulsivante. Comece a 50mg diariamente e após uma semana aumente para 100mg por dia. Este agente tem sido útil em alguns dos meus casos de disosmia ou disgeusia.
5. Gluconato de Zinco 140mg/dia. Esta intervenção tem sido moderadamente eficaz, com melhora do gosto, humor e disgeusia em 50% dos pacientes.1 Heckman randomizou 50 pacientes com disgeusia idiopática para 140mg de gluconato de zinco e placebo. Nenhum aumento significativo no zinco foi encontrado. Isto é provavelmente porque o zinco é um oligoelemento e é rapidamente transferido para as células. Sabe-se que doses superiores a 140 mg/dia causam anemia, leucopenia e sintomas GI.7 O valor do zinco tem sido relatado para ajudar a regenerar as células gustativas e influenciar a atividade da carbonicanidrase na saliva, que é importante na quebra de alimentos em nossa boca.
6. Estimulação do cubo de gelo. O paciente deve colocar um pequeno cubo de gelo na boca durante um minuto, pouco antes das refeições. Fujiyama5 descreveu uma paciente idosa que perdeu a capacidade de sentir a doçura. Sempre que comia alimentos que eram muito doces, desenvolvia um mau gosto azedo. O seu teste de paladar mostrou um elevado limiar de salinidade. A autora decidiu colocar um cubo de gelo na boca durante um minuto, o que baixou a temperatura oral em 5 graus, e testaram novamente as suas capacidades gustativas e o seu reconhecimento da salinidade melhorou. Foi-lhe dito para colocar um cubo de gelo na boca antes de cada refeição. Após um mês, a paciente relatou aos seus médicos que poderia reconhecer o doce novamente e baixou o limiar para todos os outros tastantes.
Há evidências na literatura que as fibras nervosas gustativas são sensíveis às mudanças de temperatura pelos canais de íons termossensíveis. O canal atermosensível chamado TRPM5 está presente nas células da papila gustativa e pode conferir uma forte dependência da temperatura ao processamento da percepção gustativa, portanto, os autores dizem que a recuperação demonstrada nesta paciente da sensibilidade gustativa pode ser causada pela interação entre o sabor e os sinais de resfriado. A paciente relatou recuperação completa do seu sabor doce após o tratamento a frio e o gosto anterior (disgeusia) foi eliminado. Os autores especulam que o tratamento a frio pode melhorar a circulação na língua e que a sensibilidade gustativa se recupera posteriormente. Mais estudos são necessários, entretanto, esta intervenção deve ser tentada em alguns de nossos pacientes.
6. Saliva artificial. Se não houver saliva suficiente, experimente saliva artificial antes de cada refeição.
7. Mirtazapina 15mg na hora de dormir. Kalpana, et al.6 relataram um caso de uma mulher idosa que desenvolveuotite média. Ela recebeu levofloxacin500mg anti-obiótico por dia. Após 10 dias ela desenvolveu um gosto metálico espontâneo. Esta disgeusia continuou três semanas após a paragem do herantibiótico. Ela não tinha problemas de cheiro, mas o cheiro não foi testado. Um psiquiatra viu-a e mudou a fluoxitina para Mirtazapina. Um psiquiatra viu-a e mudou a fluoxitina para Mirtazapina. A Mirtazapina é um antidepressivo serotonérgico noradrenérgico e específico. Como e porque funcionou neste caso não é claro. Mais estudos precisam ser feitos.
A maioria dos tratamentos mencionados para disosmia e disgeusia não foram estudados cientificamente para mostrar seus benefícios. No entanto, os sintomas e a qualidade de vida prejudicada que estas perturbações produzem nos nossos pacientes devem levar-nos a experimentar estes tratamentos de forma combinada ou em combinação. A maioria é muito segura, e pacientes, como o meu, estão muito gratos.
Uma versão deste artigo apareceu na revistaChemosense. O Dr. Devere não tem revelações relevantes.
- Heckmann S.M., et al. Gluconato de Zinco no tratamento da Disgeusia: ARandomized Clinical Trial, Journal of Dental Research 84(1) 2005 p35-38.
- Bonfils P, et al., Distorted Odorant Perception, Archives of Otolaryngology headand neck surgery ,Volume 131 Fev 2005 pp 107-112.
- Leopold D. Distortion of Olfactory Perception: Diagnóstico e tratamento.Sentidos químicos 27:611-515 2002.
- Doty R. et al. Drug induced taste disorders, Drug Safety 2008, vol 31 (3)pp.199-215.
- Fujiyama R, et al, Ice cube stimulation helps to improve dysgeusia, Odontologia98: 82-84 2010.
- Kalpana P., et al, Mirtazapine therapy for Dysgeusia in an elderly patient,Primary care companion to the journal of clinical psychiatry 2006, 8 (3): p 178-180.
- Salzman MB, et al, Excessivo suplemento oral de zinco, Journal of PediatricHematology Oncology, 24: 582-584, 2002.