Distúrbio de Personalidade Borderline e Resistência ao Tratamento
Findings from longitudinal research and the development of empirically valid BPD specific treatments have since helped transform its reputation as an untreatable disorder into one that can be quite responsive to treatment. Dois estudos longitudinais prospectivos mostraram que a psicopatologia da DBP melhora progressivamente, com taxas de remissão impressionantes de 40% a 50% em 2 anos e 70% a 80% em 10 anos.3,4
Tratamentos validados empiricamente têm demonstrado como as terapias precisam ser especificamente adaptadas para o tratamento bem sucedido da DBP. O primeiro destes, a terapia dialéctica comportamental (TDF) foi desenvolvida apenas depois de se ter percebido que os pacientes com TDF resistiram a uma abordagem comportamental tradicional. O TDD incorporou técnicas de validação e o conceito de aceitação a uma estrutura cognitivo-comportamental.5 De forma semelhante, foi desenvolvida uma terapia centrada em esquemas para pacientes com distúrbios de personalidade que eram “não-responsáveis” ou “recaídas” da terapia cognitivo-comportamental padrão.6 Várias dessas abordagens abordam explicitamente os comportamentos típicos do paciente no limite do tratamento, de modo que suas respostas não sejam personalizadas ou reativas demais.
Originalmente, o conceito de resistência ao tratamento foi definido em termos psicanalíticos. Freud descreveu o fenômeno da resistência de forma ampla como “o que interrompe o progresso do trabalho analítico”. O termo “resistência” frequentemente se referia a defesas ou aspectos da estrutura de caráter que eram obstáculos para os terapeutas. Actualmente, a resistência ao tratamento refere-se frequentemente a sintomas psiquiátricos que não respondem a tratamentos de outra forma eficazes. O uso mais amplamente reconhecido deste significado moderno de resistência é a depressão resistente ao tratamento, que descreve uma forma de depressão que não se redime apesar do tratamento razoável e extensivo (geralmente psicofarmacológico). Tanto a resistência psicológica ao tratamento quanto a resistência dos sintomas para responder como esperado referem-se a uma variedade de fenômenos que podem tornar os tratamentos geralmente eficazes ineficazes.
BPD está associada a ambas as formas de resistência, e essas fontes subjacentes podem se sobrepor. Formas particulares de defesas exibidas por pacientes com DPB podem constituir resistência terapêutica. No entanto, quando a DBP coexiste com distúrbios de humor, esses distúrbios frequentemente falham em responder aos tratamentos, assim como esperado.7
Aqui apresentamos vinhetas de casos para ilustrar o tratamento da resistência terapêutica que os clínicos comumente encontram. Primeiro discutimos a resistência terapêutica relacionada a um diagnóstico do Eixo I que é comorbido com a DBP. Em seguida, discutem-se duas outras formas de resistência terapêutica – a comorbidade e a dinâmica entre o paciente com DBP e sua família. Oferecemos recomendações sobre como gerenciar essas diferentes formas de resistência.
Comorbidade como fonte de resistência ao tratamento dos distúrbios do Eixo I
Patientes com DBP freqüentemente apresentam um histórico de diagnóstico e tratamento de múltiplos distúrbios do Eixo I, principalmente nos domínios do humor, ansiedade, uso de substâncias e alimentação.8 Nesses pacientes, é importante determinar se a DBP está presente, pois ela, assim como outros distúrbios de personalidade, é um fator comumente citado de resistência ao tratamento de distúrbios comorbidos.9,10 O não reconhecimento do efeito da DPB comorbida ou distúrbios de humor frequentemente leva tanto o paciente quanto o clínico a colocar uma esperança indevida na resposta esperada aos medicamentos.
CASE VIGNETTE
Sara, uma mulher de 25 anos com histórico de cortes repetidos e depressão, foi hospitalizada quando tomou uma overdose de um antidepressivo após uma separação furiosa com um namorado. Seu psiquiatra internado diagnosticou depressão e tentou, sem sucesso, tratá-la com medicamentos. A terapia eletroconvulsiva foi tentada, sem qualquer melhora em seu humor ou comportamento de corte.
Sempre que a Sara ameaçasse cortar-se, o pessoal respondia com maior monitorização. Eventualmente, ela era constantemente observada, suas roupas eram confiscadas, e ela era obrigada a usar uma bata o tempo todo. A equipa de tratamento tinha medo que sem estas restrições, a Sara se matasse. Quando Sara finalmente recebeu alta, o diagnóstico do psiquiatra tinha sido alterado para BPD, mas a paciente agarrou-se ao seu diagnóstico primário de distúrbio depressivo maior (MDD). Como a ênfase havia sido dada à DMD por tanto tempo, sua postura em relação ao tratamento – passiva e esperando muito da medicação – estava predeterminada. Sua terapeuta ambulatorial lutou para que Sara colaborasse com ela para discutir os eventos e sentimentos que precederam seus impulsos para se cortar. Sara acreditava que o tratamento deveria concentrar-se em fazê-la “sentir-se melhor” e que isso dependia de obter a medicação certa. Ela continuamente exigia mudanças na medicação e percebia as perguntas do terapeuta como “não se preocupar” ou “perda de tempo”
Para os clínicos que não têm experiência no tratamento de pacientes com BPD, cenários como este são comuns. Alguns acreditam que o tratamento de uma patologia comorbida do Eixo II pode ser adiado até depois da alta, apesar da clara relação entre sintomas agudos e conflitos interpessoais ou outros fatores de estresse social. Nesta vinheta, a equipe de tratamento de Sara atendeu diligentemente aos seus sintomas depressivos, mas a abordagem que utilizaram encorajou uma esperança indevida de que tratamentos somáticos resolvessem a sua depressão. Também encorajou um papel passivo da parte de Sara; ela não foi considerada responsável por nenhuma parte de melhorar. Seu fracasso em parar de se cortar poderia ser interpretado como sua resistência contra o tratamento, mas estava quase certamente relacionado com as estratégias mal informadas tomadas pela equipe de tratamento. Os tratamentos de Sara reforçaram sua crença de que seus problemas estavam fora de si e que ela podia confiar em outra pessoa para corrigi-los.
Os médicos deveriam tratar ativamente tanto os sintomas de humor/ansiedade quanto os sintomas de BPD, mas a BPD comorbida diminui a resposta provável aos medicamentos. Intervenções psicoterapêuticas que requerem atividade e responsabilidade por parte do paciente são mais eficazes. Quando existem problemas contínuos de fronteira (tais como auto-mutilação recorrente e reatividade extrema a questões interpessoais), esses problemas precisam ser um foco central no tratamento contínuo desde o início.11 Ao dar a esses pacientes ferramentas para gerenciar sua ansiedade, seus efeitos e seus impulsos em vez de auto-mutilação, nós lhes damos a oportunidade de gerenciar sua própria segurança. Isso os ajuda a começar a se concentrar interiormente em vez de depender do resgate dos outros.
O direito como forma de resistência
Patientes com DBP ou transtorno de personalidade narcisista (ou ambos) podem se sentir com direito a tratamento especial e muitas vezes buscar apenas formas de aprovação da atenção daqueles que os tratam. Tais apelos a tratamento especial podem levar os clínicos a se preocuparem que gratificá-los pode reforçar expectativas interpessoais irrealistas, mas que a retenção pode provocar agravamento reativo dos sintomas ou desistência.
CASE VIGNETTE
Kathy é uma mulher divorciada de 52 anos que é encaminhada para tratamento após uma tentativa de suicídio relacionada à perda de seu emprego. Kathy começou a terapia com o objetivo de desenvolver relacionamentos mais próximos. Seus filhos não falam com ela e sua família relata andar sobre cascas de ovos ao redor dela por causa de sua volatilidade. No início do tratamento, Kathy fez vários pedidos para que seus horários fossem ajustados para acomodar sua agenda e freqüentemente precisava mover os móveis do escritório para se adequar melhor a ela. A terapeuta conseguiu isso dizendo que ela entendeu porque tais mudanças eram preferidas, mas que infelizmente ela não foi capaz de atender aos pedidos de Kathy. A terapeuta também lembrou a Kathy que ela estava muito interessada em ajudá-la a alcançar seus objetivos de tratamento.
A maior dificuldade era que, na terapia, Kathy insistia em como ela estava se saindo melhor do que outras pessoas que conhecia. Ela relatou apenas os seus sucessos na esperança de ser elogiada. O seu terapeuta teve dificuldade em fazer com que Kathy se concentrasse nos problemas que a levaram ao tratamento.
No trabalho com pacientes com BPD, sentimentos de direito e esforços para evitar críticas são formas comuns de resistência. Os médicos que respondem ao sentimento de direito de um paciente com esforços para reter o que é exigido ou para interpretar a natureza irrealista das necessidades do paciente são susceptíveis de fazer esse paciente sentir-se incompreendido, criticado e irritado. Fornecer validação para as necessidades do paciente sem gratificá-lo oferece um compromisso que reconhece os desejos do paciente sem reforçar suas exigências.
O problema de fazer com que um paciente se concentre em falar sobre dificuldades é complicado. Uma abordagem envolve fazer com que a atenção seja condicionada a isso. Como clínico, você pode se encostar na sua cadeira e parecer perplexo quando o paciente se preocupa em como ele é bom nas coisas. Quando o paciente passa a falar de dificuldades, você pode inclinar-se para a frente e dar-lhe toda a sua atenção. Juntamente com estes reforços não verbais de comportamentos, pode ajudar a notar que você já sabe que o paciente é muito bom, se não excepcional, nas coisas que ele está descrevendo. Depois acrescente: “Eu sinto que nosso tempo limitado é valioso e quero ter certeza que você tem tempo para discutir as coisas com as quais você está tendo dificuldades”. Esta abordagem evita confrontar os esforços do paciente para apoiar a sua própria auto-estima, ao mesmo tempo que o ajuda a passar para material mais relevante.
As questões familiares como fonte de resistência
Uma outra importante fonte de resistência no tratamento de pacientes com DPB é a sua noção de que a mudança pode implicar trair a sua família de formas particulares, bem como desistir de hábitos que possam sentir que funcionam bem para eles, evitando sentimentos.
CASE VIGNETTE
Melody é a criança mais velha de uma família unida. Ela sempre foi atlética, mas também tem um longo histórico de lesões recorrentes relacionadas ao esporte. Melody está preocupada com o desempenho e é sensível às críticas. Em casa, não se falava de sentimentos negativos: os pais dela achavam que eram vergonhosos. As lesões recorrentes eram a única forma de ela conseguir provocar reacções de simpatia por parte dos pais.
Quando Melody foi para a faculdade e encontrou dificuldades acadêmicas, ela começou a cair das escadas e tropeçar nas coisas repetidamente. Após cada acidente, sua família vinha correndo para cuidar dela. Quando se descobriu que os acidentes de Melody eram deliberados, ela começou a psicoterapia.
No início, Melody estava muito ansiosa e sentou-se em silêncio, incapaz de verbalizar seus sentimentos. Com o tempo, no entanto, ela começou a falar de seus acidentes como formas de não pensar em faltar em casa e de explicar sua incapacidade de se destacar na escola. Sempre que ela falava sobre seus medos de desaprovação dos pais, ela tinha o impulso de se machucar. Seus pais se tornaram temerosos e encorajaram internações psiquiátricas toda vez que ela falava de suas dificuldades. Melody ficou mais ansiosa e zangada com isso. Ela notou que sua antiga maneira de se machucar (acidentes) era mais eficaz para desviar sua atenção de sentimentos indesejados e ganhar o apoio de seus pais do que falar sobre sentimentos.
Quando a família foi solicitada a se envolver em seu tratamento, tanto Melody como seus pais decidiram que a terapia não era útil e terminaram o tratamento.
Esta vinheta ilustra uma situação comum na qual a auto-mutilação funciona para desviar a atenção das dificuldades emocionais e para obter apoio não crítico para o cuidado. A “actuação” comportamental é em si mesma uma forma comum de resistência. Tanto Melody como seus pais resistiram ao processo de substituir a automutilação por auto-reflexão e verbalização dos sentimentos na terapia. Quando pacientes como Melody iniciam as difíceis tarefas de mudança e enfrentam os efeitos negativos, eles se sentirão pior antes de se sentirem melhor. É útil ensinar aos pacientes limítrofes e suas famílias que isso é esperado e é como a terapia pode funcionar.
Discussão
As vinhetas aqui apresentadas ilustram várias formas de resistência que os clínicos podem esperar encontrar no trabalho com pacientes com DPB. Nós não tentamos ser abrangentes sobre todas as formas de resistência encontradas. Algumas das outras resistências comuns incluem engano, projeção e “rachaduras”. Os clínicos devem apreciar que o que pode parecer engano intencional pode muitas vezes ser melhor compreendido como a capacidade defensiva do paciente para dissociar ou negar, ou para perder suas habilidades mentalizadoras, quando estressado.
Projeção também pode se tornar um formidável meio de resistência. O clínico precisa buscar aquela fração, às vezes modesta, das queixas e atribuições do paciente e começar a validá-las.
Este princípio também é central na resposta à divisão. Os clínicos que são idealizados por seus pacientes devem aceitar a verdade parcial disso, enquanto os clínicos que são vilipendiados devem reconhecer que fizeram ou disseram algo que faz com que a raiva do paciente ou evita a reação compreensível.
Nossa revisão pretende ilustrar que a resistência do paciente ao tratamento pode ser agravada pelos mal-entendidos do terapeuta com relação à DBP. É fácil culpar o paciente por responder mal aos tratamentos (ser “resistente”) sem reconhecer que quando os tratamentos não refletem uma compreensão da DBP, os tratamentos podem agravar essas resistências.
Estes comentários não pretendem minimizar a diversidade de resistências que os pacientes com DBP apresentam. Estes pacientes nunca serão fáceis de tratar, mas quando as suas formas particulares de resistência ao tratamento são entendidas como comportamentos aprendidos que serviram a função adaptativa, podemos avançar para uma postura terapêutica mais empática e simpática. A resistência pode então ser substituída por respostas mais verdadeiramente adaptativas.
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