Dor de cabeça de grupo precipitada pelo mononitrato de Isosorbide: Um relato de caso
Resumo
Nitratos são conhecidos por precipitarem a dor de cabeça. O estudo de caso é o de um homem de 78 anos que desenvolveu dor de cabeça de cluster a partir do mononitrato de isossorbida. Ele não tinha antecedentes de dor de cabeça, e tomava a medicação há 11 anos. Quando o medicamento foi descontinuado, as dores de cabeça foram aliviadas, e as dores de cabeça recomeçaram quando o medicamento foi reinstituído. A dor de cabeça era uma dor unilateral, intensa e severa, com duração aproximada de 3 horas, com lacrimejamento associado. A RM revelou um macroadenoma pituitário, e a RM revelou oclusão da artéria carótida interna contralateral.
Este caso é incomum, pois a forma de cefaléia foi agrupada, em um paciente sem história prévia de cefaléia. A medicação como fator precipitante da dor de cabeça deve ser considerada nas novas dores de cabeça de início, particularmente nos idosos.
Descritores:
Cefaléia de oclusão, nitratos
INTRODUÇÃO
A dor de cabeça é um efeito colateral relativamente comum da medicação. Os nitratos são bem conhecidos por precipitar a dor de cabeça.1 O mononitrato de isossorbida é usado como medicação profilática para a prevenção da angina. O mononitrato de isossorbida estimula a produção de GMPc, que resulta no relaxamento muscular liso vascular.2 Na maioria das vezes, quando um paciente experimenta dor de cabeça induzida por uma droga, a dor de cabeça ocorre relativamente pouco tempo após o início da droga. O tipo de dor de cabeça geralmente é tensão ou enxaqueca. Dores de cabeça de cluster, ou dores de cabeça com características de cluster, podem ocorrer, em raras ocasiões, como consequência da medicação. Este relato de caso é incomum, pois o tipo de dor de cabeça foi agrupado, e a dor de cabeça começou 10 anos após o início da droga.
METHODS
Este relato foi realizado pelo neurologista em tratamento através de uma entrevista com o paciente, e uma revisão do prontuário.
CASE HISTÓRIA
O paciente é um homem branco de 78 anos de idade, sem história prévia de enxaqueca, tensão ou enxaqueca agrupada. A história familiar é positiva para dor de cabeça, pois sua mãe teve enxaquecas antes dos 50 anos de idade, e seu filho teve enxaqueca. A história social é positiva para cigarros até aos 60 anos de idade. A história passada é positiva para doença arterial coronária, s/ revascularização do miocárdio aos 68 anos de idade. Ele também tem um histórico de insuficiência renal leve devido a uma infecção na bexiga e nos rins aos 61 anos de idade. Tem antecedentes de aumento do colesterol, sob medicação desde os 67 anos de idade. O paciente estava no seu estado normal de saúde até desenvolver dores de cabeça durante uma semana. As dores de cabeça eram apenas do lado esquerdo, e descritas como um “ferro em brasa de cima do meu olho para trás”. A intensidade era severa. A dor era acompanhada de lacrimejamento do olho do lado afetado, mas sem descarga nasal. Não havia náusea ou fotofobia. A dor de cabeça começava 2 horas depois de tomar a medicação matinal. A duração da dor de cabeça era de 2 a 6 horas, com uma média de 3 horas, altura em que a dor se resolveria rapidamente. Durante a dor, o paciente ia e voltava. O gelo e o calor não ajudavam. Medicamentos no momento do início da dor de cabeça incluíam: 1 mononitrato de isossorbida, 30mg da fórmula de libertação prolongada todas as manhãs 2 Diltiazem HCL, libertação prolongada, 120mg todas as manhãs 3 Pentoxifilina, 400mg todas as manhãs 4 Simvastatina, 40mg todas as noites 5 Doxazosina Mesilato, 1mg à noite 6 Aspirina, 325mg e ácido fólico, 400mg, um de cada manhã. Ele tomava cada uma destas medicações há 11 anos. O paciente tinha um exame neurológico normal, sem ptose, alterações do campo visual ou alterações pupilares. A ressonância magnética revelou uma artéria carótida interna direita ocluída. O lado esquerdo estava normal. A oclusão da carótida direita foi um achado antigo. A RM revelou macroadenoma pituitário de 2,0×2,2×2,8 cm, estendendo-se para o seio cavernoso direito. Um exame endócrino, incluindo estudos de prolactina e tiróide, estava normal. A taxa de sedimentação foi normal. A oxigenoterapia aliviou a dor de cabeça por uma semana, mas logo se tornou ineficaz. A oxicodona foi moderadamente eficaz para a dor de cabeça do grupo. Dois conjuntos de injeções de toxina botulínica tipo A não resultaram em alívio, e ele teve um mês de ptose como um evento adverso. Lidocaína Intranasal, e hidrocodona/acetaminofeno comprimidos não produziram qualquer alívio. Após 3 meses de dores de cabeça diárias, a isosorbida foi descontinuada, apesar da necessidade do medicamento como um antianginal. As dores de cabeça desapareceram imediatamente, e recomeçaram quando a medicação foi reiniciada. A dose foi reduzida para 15mg a cada manhã, o que não resultou em nenhuma dor de cabeça. No ano seguinte, o paciente permaneceu sem dores de cabeça com a dose mais baixa de isosorbida. O tumor pituitário foi então ressecado sem complicações.
O mononitrato de isosorbida antianginal tem sido conhecido por precipitar a dor de cabeça.2 Este caso é incomum na medida em que a forma da dor de cabeça foi agrupada. Além disso, este paciente estava no isosorbido há mais de 10 anos antes do início da dor de cabeça. A descontinuação da isosorbida aliviou as dores de cabeça. É possível, neste caso, que a presença do tumor pituitário (macroadenoma) tenha desempenhado algum papel na evolução das cefaleias em cluster. No entanto, ele permaneceu livre de dor de cabeça quando o mononitrato de isosorbida foi descontinuado, e as dores de cabeça em cluster retornaram assim que a medicação foi reiniciada. Foi relatado anteriormente que a nitroglicerina irá induzir uma dor de cabeça de cluster, aproximadamente 30 a 40 minutos após a nitroglicerina ser administrada.1 Durante um ciclo de cluster, 1mg de nitroglicerina sublingual irá precipitar um ataque em quase todos os pacientes.3 O mecanismo de ação pode ser a ativação do sistema trigeminovascular e não a vasodilatação direta.4 A dor de cabeça ocorre após a vasodilatação não estar mais presente (os efeitos vasculares do pico da nitroglicerina ocorrem dentro de vários minutos após a administração, e desaparecem dentro de 30 minutos).5 Medicamentos são frequentemente um gatilho para a dor de cabeça. Este caso sugere que a medicação deve ser considerada como um gatilho para a dor de cabeça de recém-nascidos, mesmo quando o paciente utiliza uma medicação há muitos anos.
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