Echogenicity
Ecoogenicidade endometrial: a Biomarker for Progesterone Action
Echogenicity reflects the different tissue interactions with ultrasound. A ecogenicidade tecidual varia de quase sonotransparente como encontrada em certos constituintes do corpo, nomeadamente a água, até à ecogenicidade mais elevada, produzida pelo ar (presente no intestino). Na escala cinza, a baixa ecogenicidade, como a da água, é comumente representada em preto, enquanto a alta ecogenicidade aparece em branco. Tipicamente, os tecidos sólidos com características ecogênicas intermediárias são representados por graus de cinza com grau final dependendo do conteúdo de água e/ou ar e do número de tais interfases. No útero, a ecogenicidade do miométrio permanece constante durante todo o ciclo menstrual e após vários tratamentos hormonais. Em contraste, a ecogenicidade do endométrio varia entre as fases foliculares e luteais do ciclo menstrual e em resposta às hormonas exógenas.
Num estudo prospectivo em 80 doentes inférteis, Forrest e colegas105 mostraram que a ecogenicidade endometrial aumenta após a ovulação sob a influência da progesterona. Estes autores foram os primeiros a reconhecer as características hipoecóicas do endométrio da fase folicular (Fig. 35.4). O endométrio é caracterizado por uma camada funcional hipoecóica delimitada pelas camadas basais hiperecoicas com a linha hiperecoica central produzida pela interfase da cavidade endometrial virtual. Juntas, a camada funcional hipoecóica do endométrio e seus limites externos produzem o padrão típico de três linhas.
Alterações na ecogenicidade endometrial são vistas logo após a ovulação. O endométrio adquire progressivamente as suas características hiperecóicas características da fase luteal, começando a partir da camada basal do endométrio e expandindo-se para cima. Forrest e colegas105 observaram um endométrio hiperecóico em 78% das mulheres escaneadas durante a fase lútea. Da mesma forma, o grupo de Templeton identificou uma sequência semelhante de alterações do endométrio hipoecogênico na fase folicular para um padrão primariamente hiperecogênico na fase luteal dos ciclos estimulados.68 As alterações ultrassonográficas da fase folicular para aquelas características da fase luteal começam a ser visíveis dentro de 48 horas após a ovulação. A transformação hiperecogênica da camada funcional do endométrio leva de 4 a 7 dias para ser completada.
Grunfeld e colegas estudaram as alterações na ecogenicidade endometrial que ocorreram em 18 mulheres que receberam tratamento sequencial E2 (0,2 a 04 mg/dia, transdermalmente) e progesterona (50 mg/dia IM) em preparação para a FIV do óvulo doador.106 As ecografias vaginais foram realizadas antes do início da administração de progesterona, e a cada 3 dias depois, até o 8º dia de progesterona, quando foi realizada uma biópsia endometrial. A ecogenicidade endometrial foi pontuada como padrão I, mostrando um padrão de três linhas antes do início do tratamento com progesterona, até o padrão III, mostrando a transformação hiperecóica total da camada fucncionalis da lâmina basal até a luz endometrial (Fig. 35.5). Esses autores concluíram que a espessura do endométrio foi uma má discriminação entre as alterações estromais avançadas e retardadas nas biópsias endometriais. Em contrapartida, o grau de alterações hiperecogênicas na ultra-sonografia (completa ou parcial) correlacionou-se com o grau de avanço das alterações luteais (condensação, predecidualização) no estroma endometrial. Todas as mulheres cuja biópsia endometrial revelou alterações secretoras tardias nas glândulas endometriais e no estroma apresentaram ultra-sonografias mostrando imagens hipoecogênicas parciais (padrão II) (Fig. 35.6).
Ecogenicidade endometrial analizante no dia seguinte à administração do hCG em ART, Gonen e Casper observaram um padrão típico de tripla linha hipoecogênica em 49% (60/123) dos sujeitos.107 Neste subgrupo de participantes do ART, a taxa de gravidez foi de 30% (18/60), o que foi significativamente superior ao valor obtido em toda a coorte (19,5%). Em contrapartida, um endométrio total e parcialmente hiperecogênico foi encontrado em 33% (41/123) e 18% (22/123) das mulheres em que as taxas de gravidez de 9% e 9,1%, respectivamente, foram marcadamente mais baixas do que em suas contra-partes hipoecogênicas. Os dados originais de Casper e Gonen sobre o pobre valor prognóstico de um endométrio hiperecogênico na fase folicular tardia da ART foram amplamente confirmados em outras publicações,108-113 enquanto outras não encontraram essa relação.114-115
Num esforço para analisar como os dados ultrassonográficos, ou seja, a ecogenicidade, poderiam refletir a receptividade endometrial, estudamos o aspecto endometrial no dia da administração do hCG em 228 ciclos consecutivos de COH.116 Apenas incluímos mulheres com menos de 38 anos de idade cujo útero fosse morfologicamente normal, e em uma posição que oferecesse ótima visualização na ultrassonografia. As imagens ultra-sonográficas foram digitalizadas e analisadas por meio de um sistema computadorizado projetado para medir o grau de ecogenicidade endometrial (Fig. 35.7). Especificamente, estudamos o grau das alterações hiperecogênicas que se desenvolvem do endométrio basal para cima durante a transição folicular-lútea, conforme descrito nos ciclos de E2 e progesterona106, mas às vezes relatadas na ART antes da exposição à progesterona, no momento da administração do hCG.107 Nossos resultados indicaram que na população selecionada de candidatos a FIV 34/228 (14%) tinham um endométrio de tripla linha totalmente hipoecoico (menos de 30% hiperecoico na base do endométrio) enquanto 28/228 (12%) tinham um endométrio totalmente hiperecoico (maior que 70% da invasão hiperecoica da camada funcionalis).116 As 166 mulheres restantes tinham 4 graus de alterações hiperecoicas progressivas que se estenderam de 31% a 40% a 61% a 70% da camada funcionalis completa. As características demográficas, hormonais e biológicas de cada um desses grupos foram semelhantes, incluindo a espessura endometrial e os níveis de progesterona plasmática, que permaneceram inferiores a 1 ng/mL em cada grupo. Esta última observação indica que o aumento prematuro da ecogenicidade observado em certos pacientes com FIV não é o resultado da luteinização prematura com aumento da produção de progesterona. Finalmente, o número de embriões transferidos também foi semelhante em todos os seis grupos; em cada caso foram transferidos dois a quatro embriões (como era comum nos anos 90). As taxas de gravidez e de implantação embrionária variaram muito, porém, entre os diferentes grupos baseados na ecogenicidade. De um valor mais alto de 59% e 16%, respectivamente, para o grupo hipoecogênico, diminuiu para 23% e 3%, respectivamente, para o grupo hiperecogênico, com resultados progressivamente decrescentes para aumentar a ecogenicidade nos grupos intermediários (Fig. 35,8).
Em outro estudo, avaliamos a ecogenicidade endometrial no dia da administração do hCG, recuperação de oócitos e transferência de embriões (dia 2) em pacientes cujo valor de corte de 0,9 ng/mL de progesterona plasmática estava abaixo ou acima do valor de corte.117 No dia do hCG, a transformação hiperecóica média da camada funcionalis do endométrio foi semelhante nos dois grupos, com 40% e 41%, respectivamente. Durante os 4 dias que se seguiram à administração do hCG, a transformação hiperecóica foi muito mais rápida, porém, no grupo de alta progesterona, com valores de 70% versus 63% na recuperação de oócitos e 90% versus 79% no momento da transferência embrionária (ET), respectivamente.
A base histológica para a transformação hiperecogênica prematura observada em certas mulheres FIV permanece pouco clara. Durante a transição folicular-luteal, tem sido levantada a hipótese de que o desenvolvimento de artérias espiraladas e o enrolamento das glândulas, que ocorre sob a influência da progesterona, provoca o aumento da ecogenicidade. O fato da progesterona ser baixa (menos de 1 ng/mL) em mulheres com ecogenicidade prematura excluiu essa simples explicação. O trabalho da equipe de Devroey realizando biópsias endometriais no dia da recuperação de oócitos no ciclo de transferência embrionária confirmou que a lutenização prematura não explicou a transformação hiperecogênica precoce.118,119 Isso nos deixa sem explicação para o aumento da ecogenicidade encontrada em certas mulheres no dia da administração do hCG no ART, uma observação com valor preditivo ameaçador para o resultado do ART.
Existem diferenças consideráveis entre estudos no valor preditivo de vários padrões ecogênicos no dia da administração do hCG, recuperação de oócitos e transferência de embriões para os quais não há explicações prontamente disponíveis.120 Acreditamos que algumas das variabilidades nos padrões de ultrassom relatados são decorrentes de questões metodológicas. Por exemplo, o endométrio de mulheres cujo útero está em uma posição intermediária provavelmente parece erroneamente hiperecoico devido ao fato do feixe de ultrassom tender a atingir as glândulas endometriais em um ângulo ao invés de ser paralelo com as glândulas quando o útero está em uma posição antevertida ou retrovertida marcada. Em um estudo não publicado, realizamos rotações manuais do útero recém removido antes de uma sondagem ultra-sonográfica. Isto confirmou que o padrão hipoecoico obtido quando o útero é mantido na posição antevertida ou retrovertida antes da sonda se tornar hiperecoico quando a posição intermediária é imitada.73 Recentemente, Dietterich e colegas indicaram que o rastreio transabdominal provavelmente limita a possibilidade de falsa interpetação.101