Escolha de antibióticos para crianças com penicilina ‘alergia’

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Escolha de antibióticos para crianças com penicilina ‘alergia’

Não é raro que os cuidadores ou pacientes pediátricos mais velhos informem o seu prestador de cuidados de saúde pediátrico de uma “alergia à penicilina”. O público leigo usa frequentemente a palavra “alergia” com relação a medicamentos, mas ouvir “alergia à penicilina” por um prestador de cuidados de saúde é provável que levante uma bandeira vermelha. A eliminação do uso de penicilina, amoxicilina e outros antibióticos beta-lactâmicos devido a uma alergia apresenta implicações significativas para a escolha de antibióticos e tratamento de doenças infecciosas.

Amoxicilina pode ser o antibiótico oral mais útil que os prestadores de cuidados de saúde pediátricos têm para tratar doenças infecciosas comuns. Ela tem boa atividade para Streptococcus pneumoniae e outros patógenos comuns do trato respiratório (especialmente quando combinada com clavulanato, um inibidor da beta-lactamase). A formulação líquida tem um sabor relativamente bom, bom perfil de segurança e é barata. Em grande parte, estas características formam a fundamentação de apoio às recomendações para o seu uso em orientações sobre doenças infecciosas pediátricas recentemente publicadas (por exemplo, otite média aguda, pneumonia adquirida na comunidade). Da mesma forma, a amoxicilina e a penicilina continuam a ser antibióticos úteis para outras doenças infecciosas comuns, tais como a faringite bacteriana. Assim, rotular uma criança como “penicilina/amoxicilina alérgica”, com a implicação de que outros antibióticos beta-lactâmicos (por exemplo, cefalosporinas) também devem ser evitados, reduz significativamente a escolha de antibióticos para futuras infecções. Os antibióticos então escolhidos provavelmente serão menos eficazes, mais caros e, talvez, menos seguros.

Tipos de reação

Como os leitores desta coluna estão cientes, talvez a pergunta mais útil para fazer a um cuidador ou paciente sobre uma alergia à penicilina seja o tipo de reação que o paciente experimentou. Um historial de náuseas, vómitos, fezes soltas ou diarreia quando o antibiótico foi tomado pode ter sido angustiante para o técnico de saúde ou doente, mas estes efeitos não são certamente indicativos de uma reacção alérgica do tipo I (mediada por IgE) – a reacção alérgica que é mais preocupante para os prestadores de cuidados de saúde.

Uma revisão da literatura revela que este dilema foi investigado por investigadores (ou seja, o doente que declarou um historial de alergia à penicilina teve realmente uma reacção mediada por IgE?). Salkind avaliou a literatura de 1966 a 2000 para estudos usando testes cutâneos de penicilina para avaliar histórias relatadas de uma alergia a penicilina. Foram avaliados quatro estudos (n=9.526). Estes investigadores concluíram que apenas 10% a 20% dos doentes que relatam um historial de alergia à penicilina são verdadeiramente alérgicos quando avaliados por testes cutâneos. Um historial completo da alergia relatada por um doente pode ajudar a determinar a probabilidade de uma verdadeira reacção alérgica ou a necessidade de testes cutâneos à penicilina. Os sinais e sintomas indicativos de uma verdadeira reacção alérgica incluem erupções urinárias, angioedema, broncoespasmo e hipotensão. As erupções cutâneas maculopapulares por si só não são indicativas de reacções mediadas por IgE.

Edward A. Bell

Muitos clínicos podem lembrar-se de terem sido ensinados que existe uma reactividade cruzada de 10% de alergia entre a penicilina e as cefalosporinas. Esta informação foi baseada em estudos mais antigos de 40 anos atrás ou mais e é agora reconhecida como não confiável. Estes estudos definiram a alergia à penicilina por relatório de paciente. Também é reconhecido que as técnicas mais antigas de fabrico de cefalosporina incluíam quantidades vestigiais de penicilina. Como as penicilinas e as cefalosporinas são quimicamente semelhantes pela presença de um anel de beta-lactam, acreditava-se que esta similaridade química era responsável pela alergenicidade cruzada. Informações mais recentes, no entanto, revelam que estes compostos são degradados de forma diferente in vivo, formando compostos com propensão antigênica diferente. Informações adicionais revelam que as cadeias laterais moleculares ligadas ao anel de beta-lactam são mais provavelmente responsáveis pela capacidade antigênica compartilhada.

Cefalosporinas como alternativa

Literatura recente sugere agora que crianças com alergia à penicilina podem receber com segurança muitas cefalosporinas. Em uma extensa revisão da literatura durante os últimos 60 anos, Campagna concluiu que a alergenicidade cruzada entre penicilina ou amoxicilina e cefalosporinas pode ocorrer quando cadeias laterais específicas são semelhantes. Isso ocorre principalmente entre a primeira geração de cefalosporinas e várias cefalosporinas de segunda geração (Tabela). As cefalosporinas de terceira e quarta gerações têm cadeias laterais diferentes e, portanto, apresentam risco insignificante de alergenicidade cruzada.

Muitos dos estudos avaliados nessa revisão foram de coorte ou avaliações retrospectivas, e alguns dados foram incluídos de estudos que empregaram desafios de cefalosporina em pacientes com penicilina ou alergia a amoxicilina documentadas. Taxas de reação positiva de até 38% ocorreram quando foram utilizadas cefalosporinas com cadeias laterais semelhantes à penicilina ou amoxicilina. Desafios com cefalosporinas com cadeias laterais diferentes da penicilina ou amoxicilina resultaram em nenhuma reação.

As revisões extensivas de Pichichero partilham conclusões semelhantes: Um risco aumentado de alergia cruzada é possível entre penicilina e amoxicilina/ampicilina e várias cefalosporinas de primeira geração quando existe uma cadeia lateral similar entre estes antibióticos (Tabela). Um aumento na alergia cruzada quando essas cadeias laterais diferem, como entre penicilina/amoxicilina e alguma segunda geração, e as cefalosporinas de terceira e quarta gerações, não ocorre. As cefalosporinas específicas recomendadas nas orientações de tratamento pediátrico recentemente publicadas (por exemplo, AOM, pneumonia adquirida na comunidade) – cefuroxima, cefdinir, cefpodoxima e ceftriaxona – têm cadeias laterais diferentes e, portanto, não se espera que tenham um risco aumentado de alergia cruzada com penicilina ou amoxicilina.

Provavelmente não é uma verdadeira alergia

Em resumo, a literatura publicada demonstra a probabilidade de um paciente que afirma ser alérgico à penicilina ou amoxicilina – e é verdadeiramente alérgico – ter 20% ou menos. Uma história completa pode ajudar a diferenciar aqueles que podem ser verdadeiramente alérgicos. Um histórico de sinais e sintomas sugestivos de uma reacção mediada por IgE do tipo I (urticária, erupção pruriginosa, angioedema, broncoespasmo, hipotensão, anafilaxia) é mais susceptível de indicar uma verdadeira reacção alérgica. Uma erupção cutânea maculopapular isolada, que geralmente ocorre na população pediátrica, é pouco provável que indique uma verdadeira alergia.

Quando é dada uma história vaga mas potencialmente sugestiva, os pacientes podem se beneficiar de um encaminhamento a um alergologista para testes cutâneos de penicilina para confirmação. Rotular uma criança com “penicilina ou alergia à amoxicilina”, quando esta não existe verdadeiramente, pode ter implicações negativas significativas para o tratamento de futuras doenças infecciosas. Uma criança com uma verdadeira alergia à penicilina ou à amoxicilina não implica que muitas cefalosporinas com boa actividade para patogénios pediátricos comuns não possam ser utilizadas.

Campagna JD. J Emerg. Med. 2012;42:612-620.

Para mais informações:

Edward A. Bell, PharmD, BCPS, é professor de ciências clínicas na Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital, em Des Moines, Iowa. Ele também é membro do Conselho Editorial de Doenças Infecciosas na Criança. Ele pode ser contatado em: Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; email: [email protected].

Divulgação: Bell não relata nenhuma divulgação financeira relevante.