Esta perfuração uterina foi bem gerida?
Fatos
Em outubro de 2007, a paciente se apresentou em um centro de saúde feminino, ocasião em que foi colocado um dispositivo intra-uterino (DIU). Em julho de 2009, a paciente retornou, solicitando que o DIU fosse removido. Ao exame, o fio do DIU não foi visto e, como tal, a remoção não pôde ser realizada. Mais tarde naquele mês, a ultrassonografia transvaginal (TVUS) mostrou que o dispositivo estava na cavidade uterina, mas parte do dispositivo parecia ter penetrado no miométrio posteriormente.
A queixosa apresentou ao pronto-socorro do Hospital Réu (DE) em agosto de 2009, com queixas de dor abdominal com corrimento, mancha vaginal e febre por três dias. TVUS foi realizada e o DIU foi novamente notado para ter a extremidade distal dentro do miométrio posterior. O DIU não havia mudado de posição desde a TVUS anterior da paciente, em julho. Ela teve alta da DE com uma dose de azitromicina e acetaminofeno/oxicodona e foi marcada para uma consulta no centro de saúde da mulher na manhã seguinte.
A queixosa se apresentou no centro de saúde da mulher como agendado e foi vista pelo co-réu, Dr. A. Uma remoção do DIU foi agendada para o dia seguinte.
Em 10 de agosto de 2009, a paciente retornou ao Hospital do Réu. Pelo relatório operatório, duas tentativas foram feitas para remover o DIU com fórceps e um gancho de DIU, mas não tiveram sucesso. Posteriormente, foi introduzido um histeroscópio na cavidade uterina e foi usado soro fisiológico normal para inflar o DIU. As cordas do DIU foram identificadas, e o dispositivo foi removido. De notar que havia um défice salino normal de 900 ml no final do procedimento e o relatório operativo indica especificamente “suspeita de perfuração dado o défice”.
Pós-operatório, notou-se distensão abdominal positiva, o abdômen não era sensível, e não houve sangramento vaginal. Após a transferência, o abdômen da paciente ainda estava distendido, semi-firme, e havia sangramento vaginal. Às 18 horas, o hematócrito da queixosa era de 36,5 e a hemoglobina era de 12,5. Às 18:36, a mulher estava descansando na cama e negou dor, falta de ar, náusea ou vômito. O abdômen dela estava mole, sem sensibilidade, e havia ruídos intestinais positivos. O Dr. B notou que o plano era dar alta à paciente em casa com ibuprofeno e ciprofloxacina. Às 19 horas, não houve sangramento vaginal, a queixosa não havia sido anulada, sua dor era de 2/10, seu oxigênio foi interrompido e ela estava fora da cama para uma cadeira de rodas. Às 19h45, ela teve alta com instruções para a atividade como tolerada. A Dra. B instruiu a reclamante a retornar ao hospital se ela experimentasse febre, calafrios, dor abdominal, ou fraqueza. Uma consulta foi marcada para mais tarde, em agosto.
No dia seguinte, a queixosa retornou ao Hospital de Réus com queixas de dor abdominal difusa, sensibilidade, diminuição de sons intestinais, e guarda. Na admissão, sua hemoglobina era 10, hematócrito era 29,9, plaquetas eram 200, e contagem de leucócitos era 11,2. Foi realizada tomografia computadorizada (TC) abdominal e os achados foram compatíveis com ruptura intraperitoneal do útero com ar livre e hemoperitônio visto. Após a TC, o queixoso foi visto pelo Dr. A, momento em que houve uma discussão sobre os achados da TC e as opções de tratamento conservador versus intervenção cirúrgica. A Dra. A observou que ela procederia com uma laparoscopia diagnóstica e uma possível laparotomia. Os riscos da cirurgia foram discutidos.
Intra-operatoriamente, um coágulo no fundo do útero foi removido e um defeito, aproximadamente 2 – 3 cm no fundo do útero e lado direito do útero, foi identificado. Foi então decidida a realização de uma laparotomia. O útero foi exteriorizado e reparado. Também foi identificado um quisto ovariano direito de 5 x 3 cm e foi realizada uma cistectomia sem quaisquer complicações. No dia seguinte, a Dra. A discutiu com a paciente que a perfuração provavelmente aconteceu no momento em que o DIU dela foi removido, o procedimento o estendeu e a área coagulada, proporcionando um tamponamento. Também houve uma discussão sobre adiar a gravidez pelo menos um ano e depois só dar à luz via cesariana.
Naquela noite, a paciente queixou-se de tonturas e dificuldade em passar gases, o abdômen estava distendido e havia uma nota timpânica na percussão. Na manhã seguinte, 13 de agosto, notou-se que o abdômen da paciente estava distendido, timpânica, com discretos sons intestinais e não havia dor na pressão e nem guardava nem se rebolava. Uma unidade de eritrócitos foi administrada para anemia sintomática. No dia seguinte, foi realizada uma TC abdominal/pélvica de repetição que evidenciou a reparação do útero, um íleo e um hemoperitôneo residual. Não havia sinais de perfuração. Na manhã do dia 15 de agosto, a queixosa foi notada como sentindo e parecendo muito melhor, e seu abdômen estava muito menos distendido, macio e sem sensibilidade, com sons intestinais positivos.
A paciente permaneceu no Hospital Réu mais três dias. As instruções para a alta incluíram uma consulta de acompanhamento com o Dr. A em 1º de setembro, mas a reclamante nunca retornou.
Em novembro de 2009, a reclamante apresentou ao ED do Hospital B. Ela reclamou de sangramento vaginal nas últimas três semanas e dor pélvica crônica desde sua admissão no Hospital Réu em agosto. A ultrassonografia pélvica e TVUS mostrou que sua cavidade endometrial estava distendida com sangue e/ou exsudato. Ela foi diagnosticada com dor pélvica e teve alta no mesmo dia. Foi recomendado um seguimento de curto prazo de seis semanas para avaliação para resolução.
Três dias depois, a queixosa retornou ao DE no Hospital B com queixas de dor abdominal/pélvica inferior desde a noite anterior com manchas vaginais que começaram naquele dia. De acordo com os registros, ela havia se apresentado na clínica de ginecologia mais cedo naquele dia; eles não conseguiram retirar o sangue do útero, então ela foi encaminhada para a DE.
Quatro dias depois, foi assinado um consentimento para uma dilatação cervical, possível aspiração/curetensão uterina, possível laparoscopia, e possível laparotomia. Foram discutidos os riscos do procedimento. O Dr. C realizou uma dilatação e curetagem para hematometria (coleta de sangue no útero). O relatório patológico observou pequenos fragmentos de endométrio superficial com efeito de progesterona, ruptura do estroma e alterações reactivas misturadas com coágulos sanguíneos. O paciente recebeu alta mais tarde naquele dia com prescrição de ibuprofeno para dor e methergina para o sangramento.
A queixosa apresentou no dia 15 de dezembro na clínica de ginecologia do Hospital B para uma consulta de seguimento com queixa de sensibilidade uterina/suprapúbica leve. Foram prescritos contraceptivos orais para suas queixas de sangramento vaginal.
Em 5 de janeiro de 2010, uma ultrassonografia pélvica mostrou que a cavidade endometrial distendida, que foi vista na ultrassonografia de novembro, havia se resolvido. Em 11 de janeiro, a reclamante reclamou de sangramento vaginal durante os últimos seis meses. O seu exame foi consistente com a doença inflamatória pélvica (DIP). Foram prescritos antibióticos durante 14 dias. Em 19 de janeiro, ela se sentia melhor, mas ainda se queixava de dor abdominal. Ela foi informada que uma histerectomia seria a última alternativa para o tratamento de sua dor.
Dez dias depois, a reclamante apresentou à DE, encaminhada pela clínica de ginecologia, com queixas de dor abdominal 7/10 e sangramento vaginal. Ela descreveu sangramento vaginal pesado intermitente e dor abdominal severa desde a remoção do DIU em agosto de 2009. Ela foi internada por doença inflamatória pélvica (DIP) e foram iniciados antibióticos intravenosos. Ela recebeu acetaminofen/oxicodona para as dores. Ela expressou o desejo de uma histerectomia, mas os médicos recomendaram tratamento conservador com antibióticos.
Em 2 de fevereiro, o planalto do queixoso sobre os antibióticos. Ela assinou um termo de consentimento para laparoscopia diagnóstica, histeroscopia diagnóstica, possível lise de aderências, possível lise de sinéquias e outros procedimentos cirúrgicos indicados. Os riscos dos procedimentos foram explicados.
No dia seguinte, a laparoscopia revelou aderências intestinais e omentais ao abdômen médio anterior entre o umbigo e a pélvis. Houve também aderências do intestino e do omento à parede lateral esquerda do abdômen. Observou-se que o útero estava dentro dos limites normais com ligeiras aderências filmadas à adnexa. Durante a enterólise na área da parede lateral esquerda do abdómen, foi feita uma incisão no peritoneu secundária a aderências densas de peritoneu ao intestino. Durante a enterólise, foi observado sangramento rápido, suspeito de ser da artéria epigástrica esquerda. Devido à má visualização, foi tomada a decisão de converter o procedimento em uma laparotomia exploratória. O queixoso teve alta em 6 de fevereiro.
Em abril, o queixoso apresentou à DE com dor abdominal inferior/cruzamento. Ela afirmou que a dor era semelhante à dor que sentiu em janeiro, mas mais forte. Apesar da sua queixa de hemorragia vaginal desde 25 de Março, ela afirmou que a hemorragia tinha agora resolvido. Uma tomografia do abdómen e da pélvis mostrou uma pequena hérnia hiatal; uma pequena hipodensidade da cúpula hepática direita que muito provavelmente representava um cisto; e uma estrutura cística do ovário esquerdo de até 1,9 cm que muito provavelmente representava um cisto fisiológico. O diagnóstico foi de dor abdominal possivelmente relacionada à recidiva de aderências. A mulher teve alta mais tarde nesse dia.
A 28 de Abril, a queixosa voltou à DE por queixas de hemorragia vaginal durante um dia. Ela indicou que seu último período menstrual (LMP) foi em 5 de abril de 2010. Ela teve alta com um diagnóstico de sangramento vaginal.
Até aquele ano, em 14 de dezembro, a reclamante reclamou de sangramento vaginal desde 3 de dezembro e dor pélvica. Os comprimidos de levonorgestrel e etinilestradiol de ciclo prolongado tinham sido prescritos para dor pélvica crônica, mas ela tinha parado de tomar a medicação em novembro. A avaliação foi possível com PID e dor pélvica crônica, sem etiologia específica de achados, exceto por aderências. Ceftriaxona e azitromicina foram administradas. Uma extensa conversa sobre risco, alternativa e benefício foi realizada com a queixosa a respeito de uma histerectomia. Ela deveria obter uma segunda opinião.
Uma semana depois, a mulher queixou-se de dor pélvica crónica e o médico notou que a “paciente deseja estranhamente a histerectomia”. Ela foi aconselhada a não fazer uma histerectomia. Ela foi tratada para PID, mas foi notado que PID era improvável que fosse a causa da dor crônica.
A 4 de Janeiro de 2011, a queixosa ainda se queixava de dor e afirmou que a hemorragia melhorou. Ela foi admitida para antibióticos intravenosos e novamente disse que desejava uma histerectomia. A ecografia pélvica observou uma lesão cística anexial direita. A mulher foi submetida a uma histerectomia laparoscópica, salpingectomia esquerda e lise de aderências em 10 de janeiro de 2011.
Em julho de 2011, a autora apresentou à Emergência queixas de dor abdominal direita com náuseas e disúria. A dor foi de 8/10 e foi administrada morfina. Posteriormente relatou dor abdominal no quadrante inferior direito nos últimos três dias, de e para, que se tornou constante na noite anterior. Uma tomografia do abdómen e da pélvis mostrou uma estrutura cística do ovário direito de 4,7 cm. A ecografia pélvica mostrou um cisto hemorrágico do ovário direito de 4,1 cm com uma pequena quantidade de hemoperitoneu associado. A paciente recebeu alta hospitalar com medicação para dor.
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Discovery
A queixosa alegou não reconhecer a evidência de perfuração uterina na conclusão do procedimento de agosto de 2009; que o Dr. A não realizou uma ultra-sonografia na conclusão do procedimento de agosto de 2009 após o déficit de 900 ml de fluido ter sido notado; que o Dr. A deu alta à queixosa em 10 de agosto de 2009, sem reparar o útero; que o Dr. A A não reparou atempadamente o útero da queixosa; que houve uma falha na prescrição/administração atempada de antibióticos; uma falha na realização atempada da cirurgia quando se descobriu que a queixosa tinha um hemoperitoneu e sangue no abdómen; e que a falha na reparação atempada do útero da queixosa resultou na necessidade de a queixosa se submeter a várias cirurgias, incluindo uma histerectomia. Em particular, a autora afirmou que suas múltiplas cirurgias, perfurações e hematoma/muros resultaram na formação de aderência maciça, o que contribuiu para sua dor abdominal crônica e incessante e desconforto.
O especialista em nome do hospital achou que a tentativa de remover o DIU no consultório estava correta, porém, quando a tentativa não foi bem sucedida, a remoção cirúrgica foi apropriada. Ela sentiu que a perfuração foi oportuna e suspeitava/reconhecida devido ao déficit de líquidos notado. Após a remoção do DIU, os arguidos monitoraram adequadamente os sinais vitais para indicação de hemorragia e, dado que a queixosa estava clinicamente estável, foi apropriado que ela recebesse alta com instruções para retornar ao hospital se sentisse alguma dor ou sangramento. Além disso, a especialista sentiu que a queixosa tinha uma perfuração sem hemorragia que se tornou sintomática depois de ter tido alta. Não havia ligação, direta ou indireta, entre a remoção cirúrgica do DIU e a histerectomia da autora. Na verdade, a autora não precisava de uma histerectomia, mas insistiu em uma e o diagnóstico de adenomose em patologia após a histerectomia e, em retrospectiva, foi a causa provável da dor pélvica crônica da autora, sangramento pesado e formação de aderências.
Trial
O conselho da Dra. A deu alta à queixosa apesar da suspeita de uma perfuração e que a alta resultou no desenvolvimento de aderências pela queixosa, que foram a fonte de sua dor abdominal contínua. A Dra. A reconheceu que suspeitava de uma perfuração após a remoção do DIU, no entanto, o acompanhamento pós-procedimento assegurou à Dra. A que a autora estava estável e podia ter alta. A médica também reconheceu que o sangue no peritônio poderia ser um irritante e resultar na formação de aderências. O Dr. A afirmou que era apropriado monitorar a remoção do DIU após a remoção, mesmo à luz de uma suspeita de perfuração, uma vez que o queixoso estava estável na alta. Além disso, o co-réu relatou que a paciente tinha uma série de condições e procedimentos não relacionados à remoção do DIU que poderiam ter causado suas aderências.
Perito da reclamante testemunhou, em exame direto, que a Dra. A se afastou dos padrões de cuidado aceitos ao dar alta com uma perfuração suspeita, sem investigar mais a situação da perfuração. O especialista explicou que o histeroscópio usado para a remoção do DIU poderia ter sido reinserido e depois usado para reparar a perfuração. Se o Dr. A tomada dessas medidas, por especialista da queixosa, a queixosa não teria sofrido uma hemorragia contínua resultando em hemoperitônio e formação de aderências peritoneais. Em cruz, ele foi confrontado com um testemunho anterior de um caso em que era réu e tinha suspeitado de uma perfuração uterina e não usou um histeroscópio para investigar ou reparar o útero de um paciente. O médico também reconheceu que uma cirurgia abdominal prévia, uma cesariana com cicatriz vertical, PID, Gardnerella vaginalis e adenomose poderiam causar aderências e que este queixoso tinha todas essas condições. Ele reconheceu que não se pode distinguir entre quais aderências causam dor e quais não causarão.
A paciente testemunhou essencialmente que, desde a remoção do DIU, ela tinha e continuava a ter dor abdominal. Em cruz, ela reconheceu que nos últimos seis a sete anos, apesar de se apresentar ao Hospital B inúmeras vezes, ela nunca reclamou de dor abdominal, não procurou tratamento para sua dor abdominal, não pediu medicação para sua dor abdominal e nunca consultou um gastroenterologista ou cirurgião sobre sua dor abdominal.