Estudo do limiar eletrofisiológico na condução do ar e ossos em crianças com 2 meses ou menos
ArTIGOORIGINAL
Estudo do limiar eletrofisiológico na condução do ar e ossos em crianças com 2 meses ou menos
Silvia Nápole FichinoI; Doris Ruthy LewisII; Mariana Lopes FáveroIII
IM.S. em Fonoaudiologia – PUC-SP, Fonoaudióloga
IIDoutorado em Saúde Pública – USP, Fonoaudióloga
IIIPhD em Medicina – FMUSP- Otorrinolaringologista – DERDIC/PUCSP e do HSPM
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SUMÁRIO
O diagnóstico diferencial da perda auditiva com ar e tronco encefálico auditivo ósseo em crianças pequenas não tem sido suficientemente estudado no Brasil. INTRODUÇÃO > A integridade do sistema auditivo é extremamente importante para o desenvolvimento humano, pois a audição é a forma de adquirir linguagem e fala – meio pelo qual a criança organiza e compreende o universo, transmite sentimentos, compreende os outros, interage com o ambiente e adquire conhecimento.1 Tanto que o deficiente auditivo pode ter dificuldades no desenvolvimento da linguagem, tanto oral como escrita, na cognição e sócio-emocional. A fim de ser possível superá-las, melhorando a capacidade de comunicação e aprendizagem. O Joint Committee on Infant Hearing (JCIH)2 recomenda que crianças com perda auditiva devem ser identificadas por meio de uma triagem auditiva neonatal universal (UNHS), e encaminhadas para diagnóstico e intervenção o mais cedo possível. Nos Estados Unidos, um estudo realizado em Rhode Island encontrou uma prevalência de 3,24 crianças com deficiência auditiva neonatal grave a profunda (HI) para cada 1000 nascimentos.3 Quanto ao comprometimento da condução do ar, o mesmo estudo mostrou uma prevalência de 20:1000.3 Apesar de tais números, o JCIH2 recomenda que o UNHS seja realizado na alta hospitalar do recém-nascido ou no primeiro mês de vida. Nos casos em que a triagem encontrar uma falha, o bebê deve ser encaminhado a um otorrinolaringologista e a um fonoaudiólogo, a fim de concluir o diagnóstico até o terceiro mês de vida, para que a intervenção terapêutica possa acontecer antes do 6º mês de vida. Para confirmar o diagnóstico de IH, uma bateria de testes objetivos, como imitância acústica, estímulo transitório (TSOAE) e produto de distorção (DPOAE), emissão otoacústica (OAE), Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (PEATE) e comportamento auditivo que em crianças menores de 6 meses de idade pode não corresponder precisamente à acuidade auditiva da criança. O PEATE é um teste que avalia a sincronia neural a partir de um estímulo sonoro externo, gerando uma resposta complexa que representa a atividade de algumas estruturas anatômicas. Junto com outros testes, permite estimar a audição, já que avalia a integridade do nervo auditivo (VIII nervo cranial) até o tronco encefálico.4 Assim, o registro do PEATE pode ser influenciado quando há algum comprometimento da condução sonora (perda auditiva neurossensorial ou condutiva), ou alguma alteração na condução neural (por exemplo, alguma neuropatia auditiva ou um tumor).5,6,7 O PEATE desencadeia o estímulo, geralmente um clique, pode ser dado pela condução de ar (CA), que geralmente é realizada, ou pela condução óssea (BC), por meio de um vibrador ósseo colocado na porção auricular póstero-superior a 45° do orifício do meato acústico externo.8 Nos casos em que o PEATE AC é alterado em recém-nascidos, recomenda-se a realização do PEATE BC2,4,7,9, pela prevalência de perda auditiva condutiva nesta população, conforme mencionado anteriormente, bem como pela dificuldade diagnóstica nesta faixa etária. Nesses casos, quando comparamos os resultados, vemos o limiar do PEATE de CEC dentro das faixas de normalidade9-12 e o limiar do PEATE do CAA está aumentado. Não obstante, há muito poucos trabalhos de pesquisa utilizando o PEATE de CEC, e a literatura mostra muitas disputas protocolares, dificultando a classificação de um resultado como normal, sua comparação com os resultados do CA e, consequentemente, a aplicabilidade clínica desse método. Assim, o objetivo da presente investigação foi comparar as respostas ao PEATE AC e BC em crianças de até 2 meses sem perda auditiva. MATERIAIS E MÉTODOS Esta investigação foi realizada no departamento de eletrofisiologia da nossa instituição, de março a abril de 2004. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da nossa Universidade, sob o protocolo nº 0142/2003 e pelo seu Comitê de Pesquisa. Avaliamos doze crianças com idade média de 20 dias (desvio padrão de 7,89 dias) do serviço de triagem auditiva neonatal, cujos pais aceitaram participar deste estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Critérios de inclusão foram: ausência de queixas quanto à audição das crianças; ausência de complicações pré, peri e/ou pós-natais, ou fatores de risco para comprometimento auditivo de acordo com o JCIH2; timpanometria tipo “A”, com pico de complacência em torno de 0daPa, cuja variação não excederia -100 daPa (imitanciômetro GSI 33 com sonda de 226 Hz); presença de emissões otoacústicas de estímulo transitório (TSOAE), com reprodutibilidade geral ³ 50% e com pelo menos as 3 últimas bandas de frequência com uma relação ruído-sinal de 6 dBpSPL e estabilidade sonora da sonda ³ 75% (ILO292 – Otodynamics); reacção de atenção ao som e reflexo cócleo-eyelídeo para os instrumentos de reco-reco e agogô, respectivamente; presença das ondas I, III e V, com tempos absolutos de interpicos e latência dentro das faixas de normalidade para a idade durante o exame do PEATE a 80 dBNA (Smart EP – Intelligent Hearing Systems); As crianças que não tiveram os critérios acima mencionados foram encaminhadas para avaliação otorrinolaringológica e de fala e audição. Registramos as ondas do PEATE por AC e BC usando a versão 2.1X. EP inteligente – Dispositivo de Sistemas Auditivos Inteligentes, com as crianças sob sono natural, e geralmente após uma refeição. Os cabos de referência foram colocados à direita (A2) e (A1) ossos mastoides, e os eletrodos vivos (Fz) e aterrados (Fpz) foram colocados na testa, após uma limpeza adequada da pele e a impedância entre os eletrodos foi considerada inferior a 5000 ohms. Para gravar as ondas dos BAEPs por AC utilizamos telefones EARTONE 3ª inserção, com encaixe adequado para recém-nascidos. Levantamos as ondas I, III e V nas intensidades de 80 dBNA, 60 dBNA, 40 dBNA e 30 dBNA. Para o registro do BAEP BC utilizamos um vibrador ósseo Radioear B-71 implantado na porção postero-superior da orelha, fixando-o com um modelo 1582, 5cm de largura, fita elástica 3M Coban auto-aderente, com potência de 400 ± 25g, medida por um modelo 8264-M escamado Ohaus – Escala de Mola. A Onda V foi investigada nas intensidades de 40dBHL e 30 dBHL. O teste foi realizado sem mascaramento contralateral. Os parâmetros utilizados para os registros do PEATE estão representados no Quadro 1. Para comparar os resultados obtidos por Ac e BC, utilizamos: 1-presença ou ausência da onda V por BC nas intensidades de 40 e 30 dBNA com ou sem onda V por AC no ouvido direito e esquerdo de cada participante (intervalo de confiança de 95%) da seguinte forma: 40 dBNA: onda V VO x onda V VA RE 40dBHL: onda V VO x onda V VA LE 30 dBHL: onda V VO x onda V VA RE 30 dBHL: onda V VO x onda V VA LE 2-BC latências da onda V com valores médios da latência da onda V AC em ambas as orelhas, direita e esquerda nas intensidades de 40 e 30 dBHL. A primeira associação foi testada pelo teste de McNemar e a segunda pela análise de variância com medidas repetitivas, de acordo com os métodos acima descritos.13 Para ambos, considerou-se o nível de significância estatística de p£ 0,05. RESULTADOS A 40 dBNA todas as crianças avaliadas (100%) responderam por condução aérea e óssea; e 11 crianças (92%) responderam por condução aérea e óssea do lado direito. Em 30 dBNA, 75% e 58% das crianças apresentaram resposta tanto para o AC como para o BC nas orelhas direita e esquerda, respectivamente. (Tabelas 1, 2 e 3)
AIM: Comparar os resultados da Resposta Auditiva de Tronco Encefálico ar e osso em crianças menores de 2 meses com audição normal.
DESENHO DO ESTUDO: clínico com coorte transversal.
MATERIAIS E MÉTODOS: 12 crianças que passaram na triagem auditiva foram avaliadas utilizando a Resposta Auditiva de Tronco Encefálico ar e osso. Não foi utilizado o mascaramento contralateral no teste de condução óssea. As respostas foram comparadas e analisadas pelo teste de McNemar e medidas repetitivas do teste de variância.
RESULTADOS: não houve diferença estatística entre os limiares de Resposta Auditiva de Tronco Encefálico (p>0,05). A latência da condução óssea para a onda V foi estatisticamente maior que a latência da condução aérea (p=0,000).
CONCLUSÃO: Houve concordância nos resultados registrados para as intensidades limiares da resposta auditiva de tronco encefálico para condução aérea e óssea; a latência para a onda V foi estatisticamente maior que a latência da condução aérea.
As Tabelas 4 e 5 apresentam os índices de ocorrência de resposta para cada orelha em CA e BC e em cada intensidade com seus respectivos intervalos de confiança e valores de p. Notamos que não houve diferenças estatísticas nas respostas entre as duas vias ( p>0,05).
>Em relação ao tempo de latência da onda V AC, a 40 dBNA, registramos um tempo médio de 7,39ms, com um mínimo de 6,35ms e um máximo de 8,6ms. E, a 30 dBNA, por CA, registramos um tempo médio de 7,94ms, com um mínimo de 6,75ms e máximo de 9,7ms.
As a BC, a 40 dBNA, registramos um tempo médio de 9,18ms, com um mínimo de 8,45ms e máximo de 9,55ms. E, a 30 dBNA, por BC, registramos um tempo médio de 9,72ms; 9,05ms o mínimo e 10,7ms o máximo registrados.
Figure 1 mostra os valores médios dos tempos de latência encontrados por AC e BC.
DISCUSSÃO
BC BAEP, embora seja registrado e interpretado como sua contraparte AC, tem algumas peculiaridades. Na execução deste protocolo, tivemos algumas dificuldades que devem ser expostas para futuras investigações.
O vibrador ósseo emite energia eletromagnética, que interfere no registro, causando fatos artísticos.4,9,14-16 Para minimizar estes artefatos, o vibrador deve ser colocado o mais distante possível do chumbo, este deve ser colocado no lóbulo da orelha ou no canal auditivo, ou mesmo utilizar estímulos de polaridade alternada.9 Na presente investigação utilizamos polaridade alternada, mas não conseguimos encaixar o chumbo no lóbulo da orelha, mantendo-o na região póstero-superior da orelha.
Esses artefatos eletromagnéticos dificultam a visualização das ondas I e III, e por isso optamos por estudar apenas a onda V. Além disso, a intensidade máxima emitida pelo vibrador ósseo é de, aproximadamente, 50 dBNA, o que gera uma pequena amplitude de resposta9,10,14, tornando ainda mais difícil a identificação das ondas mais distais. Essa onda dinâmica limitada dificulta o diagnóstico diferencial da perda auditiva neurossensorial grave/fundada decorrente de uma perda auditiva mista grave/fundada.14
Bambos a posição e a potência do vibrador ósseo são capazes de alterar o tempo de latência da onda V.15 Por esse motivo, o vibrador ósseo deve ser sempre utilizado na mesma posição e no mesmo nível de potência em todos os sujeitos; caso contrário, o teste pode render um longo tempo de latência, alterado quando comparado ao padrão. Por isso utilizamos uma balança como meio de manter uma força de compressão constante na banda elástica que segura o vibrador ósseo.
Há também a questão de mascarar a orelha contralateral. A atenuação interaural por condução óssea em crianças abaixo de 1 ano é de aproximadamente, 25 a 35 dBNA, necessária principalmente para intensidades mais fortes, de mascarar o ouvido não testado.14 Assim, em intensidades até 35 dBNA não é necessário o uso de mascaramento contralateral quando testamos neonatos e crianças pequenas.14 Também mencionam dificuldades de mascaramento em crianças pequenas, por exemplo, nos casos das que dormem sobre o ouvido não testado, pois podem facilmente acordar com sua manipulação, e também em casos de perda auditiva condutiva bilateral. 14
Neste primeiro estudo, devido à idade das crianças, à presença de emissões otoacústicas durante a triagem auditiva (critério de inclusão) e, ainda, porque na época em que não tínhamos experiência prática com o PEATE BC, optamos por não utilizar o mascaramento contralateral. Entretanto, acreditamos na necessidade e relevância do PEATE com mascaramento contralateral para posterior aplicação clínica, uma vez que pode haver perda auditiva unilateral com falha de triagem deste lado e o mascaramento é a única opção que temos para isolar as orelhas e ter resultados confiáveis para a orelha direita e esquerda separadamente.
Comparando a presença das ondas V obtidas pelo CA e BC nas intensidades próximas ao limiar auditivo, não obtivemos diferenças estatisticamente significativas, indicando que existe concordância de resposta para PEATE capturado por ambas as vias em crianças normais, sugerindo ainda que uma diferença entre ambos os traços indica perda auditiva condutiva. Além disso, analisando os resultados da Tabela 5, verificamos que, se a resposta VO for utilizada como critério de normalidade a 30 dBNA, a probabilidade de se ter classificado erroneamente uma criança com audição normal é de 0,17 (1-0,83).
Estes dados corroboram com os de outras investigações16,17, sugerindo que a diferença de limiar eletrofisiológico registrada pelo CA e pelo BC (gap) pode indicar a magnitude do componente condutivo, como temos com a audiometria comportamental.
As para o tempo de latência da onda V, comparando os valores médios do registro obtido pela condução aérea com os registros da onda V da condução óssea nas intensidades de 40 e 30 dBNA, obtivemos valores de latência estatisticamente maiores na CA quando comparados à CA (p=0,000), (Figura 1), independentemente da intensidade testada (p = 0,856). Muitos autores relatam que o tempo de latência registrado na BC é maior que o da AC15-18, e isso pode acontecer devido à diferença na transmissão de energia pelos transdutores (telefones e vibrador ósseo)19 e espectro de frequência de cliques por condução óssea; além da potência e posicionamento do vibrador ósseo.14-18
As para a faixa de frequência de estímulo de cliques por AC e BC, alguns autores16,18 estudaram os estímulos AC e BC e observaram que na faixa registrada pela BC há um pico de frequência a 1-2kHz enquanto que pela AC, esse pico está entre 2-4kHz. Assim, a estimulação da cóclea ocorre de forma diferente por causa dos transdutores17, e pela BC há estimulação da porção média em direção ao ápice coclear, em outras palavras, um tempo maior de transmissão através da membrana basal, diferente da estimulação CA, que atinge a base coclear.16,18 Assim, o registro da BC ocorre após a resposta CA.
Agora, quanto à potência e posicionamento do vibrador ósseo, estudos15 mostram que quanto mais fraco o posicionamento do vibrador ósseo, maior será o tempo de latência. Na presente investigação, utilizamos uma força de 400 ± 25g e, portanto, para futuras comparações devemos utilizar o mesmo protocolo. Sabemos que, se aumentarmos a potência com que o vibrador ósseo é amarrado ao crânio, reduzimos o tempo de latência registrado.15 Os autores demonstraram que, quando usaram potências de 425g, 325g ou 225g, o tempo de latência do BC foi maior que o do AC. Entretanto, quando usaram uma potência de 525g ocorreu o contrário, ou seja, o tempo de latência CA foi maior15. Os autores sugerem o uso de uma potência de 425 ou 525g, pois a menor potência reflete menor eficácia na estimulação coclear, havendo também a possibilidade de que o vibrador ósseo possa se deslocar com os movimentos das crianças. 14,15
Na presente investigação, mantivemos constante tanto a potência quanto o posicionamento do vibrador ósseo, mantendo-o com bandas elásticas, e não tivemos deslocamentos acidentais e alterações nos achados.
Alguns autores consultados4,15-18 sugerem que, antes de colocar o PEATE para uso clínico pelo AC e BC, o clínico deve padronizar o equipamento e o protocolo a ser utilizado, testando tanto crianças quanto adultos, verificando se seus achados estão de acordo com os da literatura, estabelecendo assim critérios de normalidade para AC e PEATE no seu serviço. Assim, ele pode comparar os achados clínicos com os valores normais estabelecidos e, caso ocorra uma lacuna entre os valores do CA e da BC, classificar a perda auditiva como neurossensorial, condutiva ou mista.
CONCLUSÕES
Comparando as respostas do PEATE pelo CA e BC em crianças até 2 meses sem perda auditiva, podemos concluir que:
1) Não há diferenças estatisticamente significativas quanto à presença da onda V pelo CA e BC nas intensidades próximas ao limiar auditivo.
2) A latência da onda V registrada pelo CA é estatisticamente maior do que a registrada pelo CA.
2) A latência da onda V registrada pelo CA é estatisticamente maior do que a registrada pelo CA.
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