Exercício de treinamento como terapia para insuficiência cardíaca crônica

Exercício de treinamento como terapia para insuficiência cardíaca crônica

Cenário

Mais de 14 milhões de europeus sofrem de insuficiência cardíaca (IC). Apesar das melhorias significativas no tratamento da IC, a morbidade e mortalidade permanecem inaceitavelmente elevadas. Além disso, os custos dos cuidados de IC aproximam-se dos 2% dos gastos com cuidados de saúde na Europa Ocidental. Uma das marcas da IC é a grave intolerância ao exercício com fadiga pronunciada e dispneia, mesmo com cargas de trabalho baixas, resultando em uma qualidade de vida acentuadamente reduzida. No entanto, a gravidade da limitação do exercício físico na IC não está correlacionada apenas com a extensão da disfunção cardíaca. Distúrbios periféricos como comprometimento da vaso-reatividade, comprometimento do metabolismo da energia muscular esquelética e deficiência funcional de ferro são tão importantes quanto a função cardíaca para determinar a capacidade de exercício .

Porque o exercício físico aborda tanto distúrbios centrais como periféricos, é uma terapia atrativa do ponto de vista fisiopatológico. De fato, 25 anos de pesquisas têm demonstrado os inúmeros benefícios fisiológicos, músculo-esqueléticos e psicossociais do treinamento físico. Estes benefícios traduzem-se clinicamente na melhoria da capacidade de exercício físico, na melhoria da qualidade de vida e na melhoria dos resultados em pacientes com IC. Este artigo fornece informações gerais sobre as evidências clínicas do treinamento físico em IC e inclui conselhos práticos sobre como prescrever exercício a pacientes com IC.

Benefícios do treinamento físico

Em contraste com a crença anterior, o treinamento físico em pacientes com IC provou ser seguro e não tem nenhum efeito adverso na remodelação ventricular esquerda.

Capacidade de exercício e qualidade de vida

No que diz respeito aos benefícios na capacidade de exercício, uma meta-análise de 29 ensaios controlados aleatorizados (ECR), incluindo 848 pacientes, revelou uma melhoria média do VO2pico de 2,16 ml/kg/min . Embora modesta em termos absolutos, isso significa um aumento de 13%, o que se traduz numa qualidade de vida consideravelmente melhor . O VO2pico é um prognosticador forte e independente na IC, e mesmo pequenas mudanças no VO2pico estão associadas a resultados significativamente melhorados . Além do VO2peak, o treinamento com exercício físico tem efeitos positivos na qualidade de vida relacionada à saúde. Uma meta-análise de 13 TCR demonstrou que o treinamento físico resulta em uma melhora clinicamente importante no questionário de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLWHFQ) (diferença média: -5,8 pontos) .

Hospitalizações e mortalidade

O ensaio HF-ACTION randomizou 2.331 pacientes (mediana de idade 59 anos, 27-30% mulheres) que sofriam de IC com fração de ejeção reduzida (HFrEF) ou para três meses de treinamento aeróbico supervisionado com intensidade moderada (três dias/semana, capacidade de exercício a 60-70% da reserva de freqüência cardíaca) ou para os cuidados habituais . Este estudo demonstrou, numa análise de intenção de tratamento, que o treino de exercício físico estava associado a um risco ajustado 11% mais baixo para mortalidade por todas as causas ou hospitalização por todas as causas e um risco ajustado 15% mais baixo para mortalidade cardiovascular ou hospitalização por IC.

A mais recente revisão Cochrane do treino físico incluiu 33 ensaios com 4.740 pacientes com IC (principalmente IC-FREF), tendo o ensaio de IC-Acção contribuído com aproximadamente 50% . Houve uma tendência para a redução da mortalidade com exercício em ensaios com >1 ano de seguimento. O treinamento com exercício físico, quando comparado apenas aos cuidados habituais, reduziu a taxa de hospitalização geral (25%) e específica para IC (39%).

Indicações e contra-indicações

As diretrizes da Sociedade Européia de Cardiologia para insuficiência cardíaca de 2016 recomendam firmemente que:

• O exercício aeróbio regular é encorajado em pacientes com IC para melhorar a capacidade funcional e os sintomas (indicação Classe I, nível de evidência A); e
• O exercício aeróbio regular é encorajado em pacientes com IC para reduzir o risco de hospitalização de IC (indicação Classe I, nível de evidência A).

Contratos para participação em um programa de treinamento com exercícios estão listados na Tabela 1 .

Quadro 1. Contra-indicações para a participação num programa de treino de exercício físico em AF.

Cardiac	Non-cardiac
Aurly after acute coronary syndrome (2 days)	Acute systemic illness, febre
Vida não tratadaarritmias cardíacas ameaçadoras	Dibetes mellitus ou disfunção da tiróide descontrolada
Insuficiência cardíaca aguda	Severe DPOC
bloqueio atrioventricular de alto grau	Doença cerebrovascular ou musculoesquelética prevenindo testes de exercício ou treino
Miocardite aguda e pericardite
Estenose aórtica sintomática
Severe hipertrófico obstrutivo cardiomiopatia
Trombo intracardíaco
A piora progressiva dos sintomas de insuficiência cardíaca nos 35 dias, NYHA Classe IV
Isquemia ou arritmia miocárdica significativa durante a baixaexercício de intensidade

Prédição de exercício

• É obrigatório que a capacidade (sub)máxima de exercício seja medida com um teste de exercício cardiopulmonar (CPET) limitado por sintomas. Um CPET dará informações sobre o grau de comprometimento cardíaco e medirá objetivamente o VO2pico e outros fatores prognósticos (VE/VCO2slope, ventilação oscilatória). Com base nos resultados da CPET, pode-se
  • Determinar a intensidade do treinamento e realizar ajustes no treinamento
  • Determinar o risco e o prognóstico
  • Re-teste após o programa de treinamento de exercício para objetivar a melhora na capacidade de exercício
• Não existe um acordo universal sobre a melhor modalidade de treinamento em insuficiência cardíaca. Pelo contrário, recomenda-se uma abordagem individualizada, baseada na avaliação clínica e nas preferências pessoais. Os protocolos de treinamento variam de várias maneiras: intensidade (aeróbica e anaeróbica), tipo (endurance, resistência) e método (contínuo e intervalo).
  • O treinamento contínuo de endurance é a melhor forma descrita de treinamento de exercício e, por sua eficácia e segurança bem demonstradas, é altamente recomendado nas diretrizes. Caracteriza-se por uma intensidade de exercício moderada a elevada em estado estável de rendimento energético aeróbico, permitindo ao paciente realizar sessões de treino prolongadas (45-60 minutos de duração). O exercício é geralmente realizado em uma bicicleta ou esteira.
  • O treinamento intervalo é caracterizado por curtos períodos (10-30 seg) de intensidade moderada a alta (50-100% de VO2pico), com uma fase de recuperação realizada com baixa ou nenhuma carga de trabalho. O treinamento em intervalos de alta intensidade (HIIT) foi estudado no ensaio SMARTEX . Neste estudo, os pacientes realizaram 4×4 minutos de exercício de alta intensidade (90-95% do VO2pico), intercalados com períodos de recuperação de 4 minutos em baixa intensidade. Os autores demonstraram que o HIIT não foi superior ao treinamento contínuo moderado na alteração da capacidade aeróbica ou remodelação ventricular esquerda. Como tal, a HIIT é uma opção valiosa em pacientes selecionados de HFrEF.
  • O treinamento de resistência/resistência tem sido proposto para prevenir a síndrome do desperdício e incorporar o exercício da parte superior do corpo, que é importante para completar as tarefas da vida diária. É importante prescrever um treino de exercício resistivo dinâmico de pequenos grupos musculares e evitar manobras de Valsalva.
• Configuração: recomenda-se iniciar o treino de exercício físico num programa estruturado, supervisionado e baseado no centro. Este pode ser tanto no hospital ou em uma instalação privada especializada, desde que haja supervisão próxima e monitoramento direto da freqüência cardíaca e pressão arterial, especialmente quando os sintomas de IC são graves. A maioria dos programas baseados em centros oferecem um programa de formação de oito a 12 semanas. Posteriormente, é encorajada uma transição gradual para um programa baseado em casa – com ou sem ferramentas de telemonitorização -, estimulando o paciente a permanecer activo durante um período de tempo mais longo e a aderir ao treino de exercício.
• Para aumentar a adesão a longo prazo ao treino de exercício, as preferências do paciente devem ser tidas em conta .

As principais características dos esquemas de treino mais frequentemente aplicados em IC são apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2. Principais características dos esquemas de treinamento aplicados com mais freqüência em AF.

Esquemas de treino	Parâmetro	Início	Progressão	Optimal intensidade	Frequência
Treinamento de resistência contínua	VO2pico	Intensidade 40-50% de VO2pico até atingir uma duração de exercício de 10-15 minutos	Incremento gradual à intensidade de 50-70-80% de VO2pico. Então aumentar a duração da sessão para 15-20-30 minutos	RPE 15. Duração da sessão: 45-60 min	3-5 sessões/semana
Treinamento de resistência intervalo	VO2pico	Iniciar de baixa intensidade, por exemplo 50% do VO2pico durante 10 seg, durante 5-10 min	Incrementar gradualmente a duração do intervalo de alta intensidade (10-30 seg), e depois aumentar a intensidade (60-100%). Duração da sessão: 15-30 min	RPE<15	3 sessões/semana
Treinamento de resistência	Massa muscular	Intensidade 30% 1-RM. Repetições: 5-10	Intensidade: 30-50% 1-RM. Repetições: 15-25	Intensidade: 40-60% 1-RM. Repetições: 8-15	2-3 sessões/semana

Patientes com CDI e dispositivos CRT

Populações especiais de insuficiência cardíaca

Os benefícios potenciais do treinamento físico após o implante do CDI incluem familiarização com as configurações do dispositivo, instrução sobre atividade física (incluindo movimentos dos braços), apoio psicológico e melhoria da capacidade de exercício. Um estudo monocêntrico mostrou que o treinamento físico em cima da TRC dobrou a melhoria da capacidade de exercício e melhorou ainda mais as medidas hemodinâmicas e a qualidade de vida .

Os pacientes com TRC-D devem iniciar o treinamento físico sob supervisão médica e monitoramento da frequência cardíaca. O nível de exercício e a programação do CDI devem ser adaptados para manter a freqüência cardíaca máxima 20 batimentos abaixo da zona de intervenção do CDI. As seguintes informações ao paciente devem estar prontamente disponíveis para reduzir o risco de incidentes: 1) doença cardíaca subjacente e indicação do implante do CDI; 2) gatilhos para arritmia (ex. isquemia) e o substrato arrítmico; 3) a freqüência cardíaca de intervenção do CDI; 4) a taquiterapia que será ministrada.

Freqüência cardíaca com fração de ejeção preservada (FEFHF)

Até o momento, apenas pequenos testes unicêntricos foram realizados, nos quais o treinamento com exercício físico foi avaliado como tratamento para FEFHF. A partir de uma meta-análise recente de oito ensaios de intervenção do treinamento físico em FEFAF, aprendemos que o treinamento de endurance, sozinho ou em combinação com o treinamento de força, tem vários benefícios, incluindo melhorias na capacidade de exercício, medida objetivamente pelo VO2pico, qualidade de vida e disfunção diastólica.

Mulheres

É preocupante que as mulheres com IC estejam severamente subrepresentadas nos ensaios de intervenção de exercício. Apenas quatro RCT (um total de 84 mulheres), com o estudo mais recente datado de 2005 , estudaram especificamente a eficácia do treino de exercício físico nos resultados relacionados com a saúde nas mulheres. Apesar da baixa amostra, e do desenho monocêntrico destes ensaios, os dados indicam que o treino aeróbico de exercício e o treino de força melhoram significativamente o VO2pico, a qualidade de vida relacionada com a saúde e a força muscular, de forma semelhante aos homens. Quando se trata de desfechos difíceis, a sub-análise do ensaio HF-ACTION – estratificado de acordo com o sexo – é de particular interesse. O treinamento aeróbico foi associado a uma redução de 26% no desfecho combinado em mulheres (n=290 no grupo exercício), enquanto que não houve diminuição em homens (n=682 no grupo exercício).

Esta subanálise fornece prova de conceito de que as mulheres, apesar de terem alcançado menor VO2pico na linha de base e sua aderência ao treinamento ter sido menor em comparação com os homens, podem se beneficiar ainda mais do treinamento físico do que os homens com relação ao resultado.

Direções futuras

Um esforço conjunto de clínicos e pesquisadores deve ser feito para atingir os seguintes objetivos no futuro:

• O objetivo é melhorar a manutenção a longo prazo do treinamento de exercício físico para IC, por exemplo por programas de reabilitação cardíaca domiciliar e telemonitoramento-assistido.

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• Aumentar a aderência ao treinamento para exercício, por exemplo, definindo causas para não aderência, desenvolvimento de ferramentas motivacionais, desenho de programas de treinamento personalizados.

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• Aumentar a “adequação” do programa de treinamento ao fenótipo do paciente, com variáveis do paciente incluindo idade, sexo, comorbidades, tipo de IC. Idealmente, um biomarcador que distinguisse os respondedores dos não-respondedores ao treinamento para exercício poderia orientar nesta abordagem personalizada.
• Modo a aumentar a disseminação da eficácia do treinamento para exercício em IC para cardiologistas, fisioterapeutas, organizações reguladoras e pacientes. De acordo com o estudo ExtraHF, a não implementação de um programa de treinamento para exercício físico foi, em 20% dos centros, devido à subestimação científica da utilidade e segurança do treinamento para exercício físico.

Conclusões

• O treinamento para exercício físico é uma modalidade de tratamento adjunto baseada em evidências para pacientes com insuficiência cardíaca.
• Os benefícios do treinamento físico implicam em adaptações centrais e periféricas e se traduzem clinicamente em efeitos antiremodelamento, aumento da capacidade de exercício e redução da morbidade e mortalidade.
• Teste de exercício cardiopulmonar é obrigatório para objetivar a capacidade de exercício e definir a intensidade do treinamento.
• De facto, é prescrito um programa de exercício físico adaptado ao paciente em vez de uma abordagem “tamanho único”.
• Aumentar a aderência a longo prazo e atingir os pacientes mais frágeis são metas desafiadoras para iniciativas futuras no campo.