Fechamento de uma derivação Blalock-Taussig com um Amplatzer Após a Operação de Fontan | Revista Española de Cardiología
Ao Editor:
O cateterismo cardíaco é uma intervenção eficaz no tratamento de diferentes condições cardíacas congênitas e sequelas pós-operatórias imediatas e tardias. O dispositivo Amplatzer é utilizado desde 1998 para o fechamento percutâneo do canal arterial patenteado.1 Apresentamos o caso de um menino com um shunt Blalock-Taussig que não pôde ser ligado durante a operação de Fontan. A paciente apresentava insuficiência cardíaca grave no pós-operatório que melhorou após o fechamento percutâneo do shunt com um dispositivo Ductal Amplatzer.
O menino, agora com 7 anos de idade, foi diagnosticado com L-transposição dos grandes vasos com atresia pulmonar, defeito septal interventricular e hipoplasia do ventrículo direito como neonato. Durante o período neonatal, foi realizado um shunt Blalock-Taussig modificado para esquerda, que foi seguido por uma intervenção de Glenn bidirecional quando ele tinha 2 anos de idade. O cateterismo cardíaco realizado antes do término do procedimento de Fontan mostrou que o calibre das artérias pulmonares era bom. A pressão arterial média era de 14 mm Hg e havia um shunt Blalock-Taussig patente. Um conduto extracardíaco foi colocado entre a veia cava inferior e a artéria pulmonar direita. O shunt de Blalock-Taussig foi deixado aberto por causa da dificuldade de acesso. Imediatamente após a operação, a criança apresentou grave congestão venosa sistêmica refratária ao tratamento, por isso decidimos realizar o fechamento percutâneo do shunt. Três semanas após a cirurgia, o cateterismo cardíaco mostrou pressão arterial pulmonar média de 29 mm Hg com fluxo sistêmico-pulmonar através do shunt (Qp/Qs=1,3/1), cujo diâmetro era de 3,6 mm (Figura 1A). Tentamos fechar o shunt por via femoral, mas o avanço foi quase impossível devido ao ângulo apertado entre o shunt e a aorta descendente. Portanto, decidimos entrar na artéria axilar esquerda para colocar um dispositivo Amplatzer ductal de 4×6 mm (AGA Medical Corporation®) (Figura 1B). Após a colocação do dispositivo, um angiograma mostrou fechamento total do shunt (Figura 1C), sem protrusão do dispositivo para a artéria pulmonar esquerda. A pressão pulmonar média após o fechamento diminuiu para 16 mmHg e o paciente recebeu alta na semana seguinte.
Fig. 1. Angiógrafos do shunt Blalock-Taussig antes (A) e depois (C) da implantação do dispositivo Amplatzer. O shunt foi acessado através da artéria axilar esquerda (B).
A shunt sistêmico-pulmonar patente em pacientes que foram submetidos a uma operação de Fontan tem um efeito hemodinâmico claramente negativo. Como a ligadura cirúrgica pode ser tecnicamente difícil, tais shunts podem ser fechados por cateterismo percutâneo. Diferentes dispositivos têm sido utilizados, tais como bobinas, balões destacáveis, oclusas ductais Rashkind2 e dispositivos de oclusão vascular Gianturco-Grifka.3 Em 1989, Perry et al4 relataram que 8% das bobinas utilizadas para fechamento de shunts embolizaram outros vasos. Para shunts Blalock-Taussig, a porcentagem de embolização indesejada chega a 21%. 2 encontraram que a tentativa de fechamento de um shunt de Blalock-Taussig com uma bobina levou à embolização da circulação pulmonar em 29% dos pacientes. Outras técnicas têm sido utilizadas para prevenir a embolização da circulação pulmonar, como o uso de fios-guia5 ou a colocação de um stent na artéria pulmonar.6
Para o nosso paciente, decidimos usar o dispositivo Ductal Amplatzer devido ao alto risco de embolia com o uso de bobinas e ao estado instável do paciente. Antes de realizarmos a oclusão, estimamos o comprimento do dispositivo após o implante. Assim, pudemos assegurar que seria mais curto do que o shunt para evitar a protrusão na artéria pulmonar ou artéria subclávia esquerda, e confirmamos que não havia protrusão. A importância do acesso pela artéria axilar esquerda para a realização do procedimento deve ser enfatizada. A técnica teria sido quase impossível pela via femoral e a situação clínica das crianças teria exigido mais cirurgias de alto risco.