Fenômeno primário de Raynaud em um bebê: relato de caso e revisão da literatura
O bebê descrito neste relato apresentou acrocianose unilateral com um mês de idade. Foi-lhe diagnosticada RP primária aos 9 meses de idade. Este diagnóstico foi baseado em sua evolução clínica e exclusão de outras causas de acrocianose unilateral, incluindo anomalias vasculares, tromboembolismo e síndrome da saída torácica. (Tabela 1) . Embora a acrocianose seja muito comum no período recém-nascido, o envolvimento de apenas uma mão foi um achado atípico para a acrocianose infantil. Este achado forneceu uma pista para considerar a possibilidade de RP no diagnóstico diferencial.
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Nos últimos dez anos, avanços significativos foram feitos na compreensão da fisiopatologia da RP . Independentemente da etiologia subjacente, a RP manifesta-se através do vasoespasmo das pequenas artérias musculares e arteríolas dos dígitos . Semelhante à acrocianose benigna da infância, a RP também é desencadeada pela exposição ao frio e ao stress emocional. Pode ser assimétrica e pode durar mais do que a acrocianose benigna. Com base nos dados disponíveis, uma actividade excessiva do sistema nervoso simpático juntamente com um desequilíbrio de substâncias vasodilatadoras e vasocontritoras pode ser a etiologia mais provável para a RP . Em pacientes com RP, os neurônios cutâneos digitais mostram uma liberação deficiente de um potente vasodilatador, o peptídeo relacionado ao calcitonina-gene. Esta patologia primária pode ser exagerada também por outros factores, alguns dos quais são influenciados pelo frio ou por estímulos emocionais. Por exemplo, em resposta ao frio, várias substâncias vasoconstritoras como as catecolaminas, endotelina-1 e a 5-hidroxitriptamina são libertadas. Estes mediadores químicos podem causar vasoconstrição da artéria digital e os sintomas da RP. Em alguns casos, isso poderia desencadear uma cascata de ativação dos neutrófilos e plaquetas, que através da liberação de agentes inflamatórios como endotelina-1 e TNF-alfa, contribuem para o dano endotelial visto com RP mais grave. Há algumas sugestões de que níveis elevados de homocisteína, um aminoácido sulfúrico proposto como fator de risco independente para aterosclerose, pode ter associação com RP . A RP parece ter um forte componente familiar que sugere uma ligação genética, embora esta ligação ainda esteja por esclarecer . Também não está claro se a obstipação pode exagerar o desequilíbrio de substâncias vasodilatadoras e vasocontritoras.
O fenómeno de Raynaud é tradicionalmente classificado como ‘primário’ (anteriormente conhecido como doença de Raynaud) ou ‘secundário’ . A RP primária é diagnosticada quando ocorre na ausência de doenças associadas. Em contraste, a RP secundária é diagnosticada na presença de estados de doença bem definidos, tais como LES, poliarterite nodosa (PAN) ou esclerodermia (Tabela 2). A RP primária é geralmente uma condição benigna, mas a RP secundária pode levar a uma morbidade significativa, incluindo a gangrena digital, e pode ser fatal. Dos pacientes com RP primária, ~13% dos pacientes serão eventualmente diagnosticados com RP secundária. Embora seja difícil prever quais pacientes serão eventualmente diagnosticados com RP secundária, as crianças com RP secundária podem apresentar alterações nas suas unhas capilares. A observação directa da microvasculatura das pregas com videocapilaroscopia é útil para suspeitar mais cedo da RP secundária durante a evolução clínica. Geralmente, a presença de capilares gigantes, campos avasculares e arquitetura irregular dos capilares das pregas é preditiva do desenvolvimento de LES, PAN ou esclerodermia em pacientes com RP . De acordo com os critérios de diagnóstico mínimo de Allen e Brown, um título negativo de anticorpos antinucleares e achados negativos na capilaroscopia são a forma mais confiável de distinguir entre RP primária e secundária . Como a apresentação clínica do nosso paciente (idade, sexo, características clínicas) e os exames de sangue foram consistentes com a RP primária, ele não foi avaliado para anormalidades na prega capilar.
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Desde que a RP é extremamente rara em crianças, especificamente em bebês, o conhecimento sobre sua epidemiologia, espectro clínico e a evolução natural é bastante limitado . A primeira descrição da RP em crianças surgiu em 1967, quase 100 anos após a descrição inicial da RP por Raynaud em 1862 . Este relatório descreveu uma série de 6 crianças (idades, 2,5 a 5 anos) com RP clássica . Desde 1967, existe apenas uma mão cheia de relatos de RP em crianças . Em geral, as crianças do sexo feminino são mais predispostas ao desenvolvimento da RP e o aparecimento da RP ocorre geralmente em torno da menarca, implicando a influência dos hormônios ovarianos na patogênese desta entidade . A RP primária é mais comum em crianças do que a RP secundária . Relatos anteriores em crianças sugerem a associação da RP com doenças reumáticas em crianças . Semelhante à literatura adulta, estudos pediátricos sugerem que o ANA positivo e anormalidades dos capilares das unhas podem estar associados à RP secundária .
O maior estudo de coorte em crianças forneceu mais informações sobre a epidemiologia da RP em crianças e mostrou que a RP é altamente heterogênea em crianças . Embora a exposição ao frio fosse o gatilho primário na maioria das crianças, (~70% das crianças) ~10% não tinham nenhum gatilho conhecido. A RP primária seguiu um padrão bimodal de idade de início que afectava os bebés jovens e a população adolescente. Metade dessas crianças apresentava sintomas adicionais, como dor, formigamento e dormência. Curiosamente, 11% (9/82) das crianças com RP primária foram diagnosticadas como “acrocianose” e 4 delas tinham menos de 2 anos de idade. Estas 4 crianças experimentaram uniformemente mudanças de cor monofásicas ou bifásicas envolvendo toda a mão, pé ou ambos sob a influência do frio ou sem causa aparente. Há apenas dois relatos de casos descrevendo a RP em bebês . Ambos os bebês apresentavam aos 5 meses de idade com doença grave e necessitavam de tratamento com vasodilatadores. Um paciente relatado por Sayre apresentou inicialmente com envolvimento predominante do pé direito . Seus sintomas eram unifásicos e duravam 72 horas antes da apresentação. Aos 9 meses de idade, ela também mostrou envolvimento dos dedos. Uma criança descrita por Krigel et al. , apresentou acrocianose dos dedos dos pés por 3 dias antes da admissão e apresentou RP clássica com alterações trifásicas de cor. A criança evoluiu para o desenvolvimento da gangrena digital. Este paciente faleceu aos 8 meses de idade devido ao colapso vasomotor. Seus estudos de autópsia revelaram o diagnóstico de PAN, apoiando assim a RP secundária como causa subjacente de sua acrocianose. Nossa paciente apresentou em idade precoce sintomas leves, mas sua cianose durou quase 48-72 horas, semelhante a estes dois casos. Como as APLAs transitórias foram descritas em mulheres grávidas, nosso trabalho inicial foi focado na avaliação dele e de sua mãe para que esses anticorpos não contribuíssem para a transferência transplacentária desses anticorpos.
Nossa paciente foi avaliada quanto aos fatores de risco genético de trombose devido à preocupação com a trombose unilateral em sua apresentação e a história familiar de infarto do miocárdio em tenra idade. Ele era homozigoto para a mutação do MTHFR C677T. A mutação do MTHFR pode estar associada à hiper-homocisteinemia e níveis elevados de homocisteína estão comprovadamente associados à diminuição da vasodilatação tanto em modelos animais como em humanos . Na mesma nota, os pacientes com RP mostram ter níveis elevados de homocisteína em comparação aos controles normais . No nosso caso, os níveis de homocisteína do paciente eram normais, tornando esta uma etiologia menos provável para a sua RP. Entretanto, se a mutação do MTHFR por si só desempenha um papel direto na instabilidade vascular ainda está por esclarecer.
Nosso paciente também foi avaliado para causas sistêmicas de cianose central, como a metemoglobinemia e a doença cardíaca cianótica congênita. Geralmente esta avaliação não é necessária para crianças com acrocianose unilateral. No entanto, a ansiedade materna e a incapacidade de fornecer um prognóstico a longo prazo desta criança forçaram a equipe médica a realizar a avaliação extensiva. Embora durante dois anos de acompanhamento não tenha havido indicação dos outros distúrbios que possam ser causadores do desenvolvimento da RP, é possível que no futuro sua condição subjacente se torne clinicamente evidente.
O manejo da RP é geralmente de apoio e depende de seu diagnóstico preciso. As formas leves de RP primária podem ser controladas por abordagens não-farmacológicas, tais como evitar a exposição ao frio ou ao stress emocional. Em casos moderados a graves, a terapia vasodilatadora, incluindo bloqueadores dos canais de cálcio, sistêmicos ou tópicos, é necessária para aliviar o vasoespasmo. Raramente infusões de prostaciclina, agentes antiplaquetários e terapias antitrombóticas têm sido usadas com sucesso variável.
A cirurgia é reservada para casos extremos e geralmente envolve simpatectomia digital. Nas formas graves da doença, a infusão intravenosa de prostaciclina, bem como antagonistas dos receptores da endotelina-1 e inibidores específicos da fosfodiesterase5 estão surgindo como o tratamento de escolha. Os agentes de investigação para o tratamento da RP incluem bloqueadores seletivos dos receptores alfa-2c adrenérgicos, inibidores da proteína tirosina quinase e Rho-quinase, bem como peptídeo relacionado ao gênero calcitonina. Em pacientes com RP secundária, o tratamento da doença subjacente é crítico para controlar os episódios de RP.