Low Anion Gap
Classicamente, somos ensinados a olhar para uma elevada lacuna de ânion em pacientes com acidose metabólica. Embora muito menos comum, uma baixa lacuna de ânion também pode ser um sinal útil e há uma variedade de causas. A causa mais comum é o erro de laboratório, particularmente na medição do sódio sérico. Como discutido anteriormente, lipídios ou proteínas séricas altas podem levar a medições espúrias de sódio sérico baixo, alterando assim o AG. A hipernatremia grave também pode levar a erros na medição da concentração de sódio (geralmente subestimando o resultado real) e irá baixar o AG. Da mesma forma, erros na medição do cloreto ou do HCO3 irão alterar o AG percebido. O bicarbonato é normalmente medido indiretamente e permitir que a amostra se situe sem separar as células pode levar a um aumento da produção de CO2 e, portanto, diminuir o AG. Além dos erros de laboratório, a causa mais comum de um baixo AG é devido a alterações nos níveis de proteína sérica. A maior parte do AG é devido a cargas negativas nas proteínas circulantes, principalmente albumina, de modo que se a concentração de albumina cair, o AG também cairá. É geralmente aceite que o AG deve ser corrigido para cima em 2,5 para cada 1g/dl de queda na albumina do soro. Isto aplica-se também para pacientes com uma albumina sérica elevada; o AG deve ser corrigido para baixo nesse cenário. Embora normalmente não contribuam significativamente para o AG, as imunoglobulinas podem ser importantes em pacientes com paraproteinemias. A IgG tende a ser catiónica enquanto a IgA é um ânion. Assim, pacientes com paraproteteinemia por IgG e uma elevada carga tumoral podem ter um AG baixo ou mesmo negativo. Em contraste, pacientes com paraproteinemia por IgA terão um AG elevado. Cálcio e magnésio poderiam teoricamente diminuir o AG se estes aumentassem significativamente. Na prática, entretanto, a hipercalcemia não costuma causar uma diminuição do AG, a menos que seja devido ao hiperparatireoidismo. Outras causas de hipercalcemia não estão associadas a alterações no AG. Não se sabe ao certo porque é que isto acontece. A hipermagnesemia geralmente não afeta o AG porque normalmente é acompanhada por sulfatos e como estes são ânions não medidos, eles se equilibram uns aos outros. Vários medicamentos estão associados a reduções no AG. Como já foi mencionado por Nate, a intoxicação por brometo é uma causa rara de uma fenda aniônica negativa. A princípio, isto não parece fazer sentido; o brometo é um ânion, semelhante ao cloreto. Como resultado, níveis elevados de brometo devem causar um aumento no AG. Entretanto, o brometo interfere com o analisador de cloro – cada aumento de 1 mEq de brometo leva a um aumento reportado de 3 mEq de cloro. Assim, pacientes com intoxicação por brometo podem ter um AG extremamente negativo. O Iodeto também pode interferir com o ensaio do cloreto e levar a um AG negativo. O lítio é um cátion, na mesma família do sódio e, portanto, o envenenamento por lítio levará a uma redução no AG, embora geralmente só quando o nível estiver acima de 4. Isto pode ser uma pista para uma overdose de lítio em um paciente com suspeita de envenenamento onde não há acesso imediato aos níveis de lítio. Eu recomendaria uma excelente revisão dos usos da lacuna de ânions publicada no CJASN em 2007 que aborda todos estes em grande detalhe.