Manejo de Hérnias Abdominais
ABSTRACT: Uma hérnia abdominal é uma protrusão do intestino através da parede abdominal. As hérnias abdominais podem ser classificadas como internas ou externas e/ou completas ou incompletas. Existem diferentes tipos de hérnias abdominais, com base na sua localização. A ocorrência de cada uma delas varia na população, assim como o risco de complicações e o modo de tratamento. As hérnias abdominais são geralmente tratadas cirurgicamente, mas em certas circunstâncias, podem ser utilizadas treliças. Na maioria dos casos, as asnas podem ser medidas, fornecidas e colocadas em ambulatório ou em farmácia. O tratamento cirúrgico geralmente envolve o uso de um dispositivo protético, embora alguns casos possam requerer sutura. Em pacientes que foram submetidos a cirurgia, os farmacêuticos podem fornecer conselhos úteis sobre o tratamento posterior da ferida.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Hérnias abdominais são protusões do intestino através de uma parte enfraquecida da parede muscular abdominal.1 A hérnia pode ser classificada como externa quando se estende além da cavidade abdominal e é visível na superfície do corpo; é classificada como interna quando a protusão é limitada às bolsas peritoneais.2 Dependendo do tamanho da protrusão, a hérnia pode ser completa ou incompleta, e com base na sua formação pode ser classificada como hérnia congênita ou adquirida.2 As hérnias também podem ser divididas de acordo com seu local de ocorrência, como hérnia abdominal, diafragmática, perineal ou lombar.3 Este artigo focalizará três tipos de hérnias abdominais: inguinal, umbilical e femoral.
Hérnias Inguinais: O tipo de hérnia mais comum em ambos os sexos, as hérnias inguinais constituem 75% das hérnias.2,4 Foi demonstrado que, do milhão de hérnias da parede abdominal reparadas anualmente nos Estados Unidos, as hérnias inguinais constituem quase 770.000 destes casos.5 Podem ocorrer em pessoas de qualquer idade, desde bebés (especialmente em bebés prematuros) até aos idosos. As hérnias inguinais devem ser reparadas precocemente para reduzir o risco de estrangulamento e para minimizar o alongamento da musculatura da parede abdominal, reduzindo assim a taxa de recorrência. Diz-se que o estrangulamento ocorre se o fluxo sanguíneo para a hérnia for cortado devido ao encarceramento – isto é, quando a hérnia fica presa na parede abdominal.4
Hérnias umbilicais: As hérnias umbilicais podem desenvolver-se em qualquer idade na abertura natural do umbigo. Representam cerca de 14% das hérnias e são a terceira desordem mais comum em crianças após as hidrocélulas e hérnias inguinais.2,5 A maioria das hérnias umbilicais em crianças são assintomáticas, embora possam parecer inestéticas. As hérnias umbilicais que ocorrem nas crianças desaparecem aos 2 anos de idade em 90% dos casos. Além disso, complicações como o estrangulamento do omento ou intestino e evisceração ocorrem em apenas cerca de 4% dos casos. A reparação cirúrgica destas hérnias está indicada apenas em doentes que apresentem queixas ou complicações, ou se a hérnia persistir para além dos 2 anos de idade.2
Em adultos, contudo, as hérnias umbilicais são hérnias indirectas através do canal umbilical que têm uma elevada tendência para encarcerar e estrangular e não se resolvem espontaneamente. A maioria destas pacientes são mulheres ou adultos com sobrepeso.1,2 A cirurgia é recomendada nestas pacientes já que o risco de encarceramento é de até 30%.2
Hérnias femorais: As hérnias femorais constituem apenas 3% a 5% das hérnias e envolvem a protrusão do peritônio no espaço potencial do canal femoral.4 Até 75% dos casos de hérnias femorais ocorrem em mulheres; as hérnias inguinais são predominantemente vistas em homens (80% a 90% em homens e 10% em mulheres).2 Além disso, as hérnias femorais são mais comuns em mulheres multipares e são raras em crianças.4
Desde que o canal femoral é pequeno, as hérnias femorais estrangulam-se prontamente; embora a maioria dos pacientes apresente sinais e sintomas de obstrução do intestino delgado, a reparação deve ser feita na primeira oportunidade, mesmo em pacientes assintomáticos.4 O tratamento da hérnia femoral envolve terapia operatória, preferencialmente com o uso de uma malha.2
PATHOGENESIS
Hérnias podem resultar de uma série de factores; com base na sua formação podem ser classificadas como:
Hérnias Congenitais: As hérnias congénitas são aberturas pré-formadas, e surgem devido ao fecho incompleto da parede abdominal.
Hérnias adquiridas: As hérnias adquiridas desenvolvem-se com o tempo, especialmente em locais onde se encontram vasos sanguíneos maiores ou onde foram feitas incisões anteriores. Estas são resultado do aumento da deiscência da estrutura fascial com consequente perda da força da parede abdominal.2
Vários factores foram identificados como contribuindo para a patogénese das hérnias. Estes incluem o aumento da pressão intra-abdominal, que pode ocorrer na gravidez, ou de tumores intra-abdominais, doença pulmonar obstrutiva crônica, ascite, obstrução intestinal crônica e adiposidade; ou alterações patológicas no tecido conjuntivo da parede abdominal.2 Enquanto o enfraquecimento geralmente se desenvolve com o tempo, em alguns casos a hérnia pode surgir repentinamente devido a um surto de tosse, levantamento de pesos pesados, realização de trabalho manual pesado ou esforço para passar fezes.1
DIAGNÓSTICO
Apesar de algumas hérnias poderem ser assintomáticas, outras só podem ser diagnosticadas durante a apresentação de uma complicação associada à hérnia.
Hérnias externas tipicamente presentes com um inchaço que pode ser detectado durante um exame físico. A protuberância é notada enquanto o paciente está de pé e em esforço (chamada manobra de Valsalva). A imagem é raramente necessária para diagnosticar uma hérnia, mas pode ser particularmente útil em hérnias internas ou outras situações como hérnias recorrentes, diagnóstico incerto, complicações cirúrgicas ou a presença de dor crónica. Nesses casos, a radiografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser empregadas para detectar a hérnia. Estudos laboratoriais podem ser necessários para descartar um diagnóstico diferencial e podem incluir coloração ou cultura de tecido nodal, um hemograma completo, eletrólitos, nitrogênio uréico no sangue, creatinina e níveis de lactato, bem como uma urinálise.5
TREATAMENTO
Hérnias são normalmente corrigidas cirurgicamente; em alguns casos esta é uma necessidade urgente, particularmente quando há risco de estrangulamento.1 No entanto, há momentos em que um meio mecânico de suporte para segurar a hérnia, conhecido como uma treliça, pode ser a opção preferida. As treliças são particularmente úteis como medida a longo prazo em pacientes demasiado velhos ou doentes para suportar a cirurgia, ou como medida temporária no intervalo entre o diagnóstico e a correcção cirúrgica.1
Reduzir uma hérnia
Antes de uma treliças poder ser instalada, o profissional de saúde deve assegurar-se de que a hérnia é redutível, ou seja, a massa abdominal protuberante pode ser devolvida através do músculo enfraquecido para a cavidade abdominal. É útil notar que a redução de uma hérnia não é o papel do farmacêutico. Em um cenário simples, a redução envolve a manipulação da hérnia no sentido ascendente com uma mão e no sentido inverso com a outra para retornar a massa para a cavidade abdominal. Se a hérnia não for redutível, uma treliça não deve ser colocada ou fornecida, pois isso aumentará o risco de estrangulamento. Se a redução for realizada no departamento de emergência, um cirurgião deve estar disponível caso a hérnia não possa ser reduzida, há risco de estrangulamento, ou há riscos de comorbidade para sedação.6-8
Treliça
Treliça pode, na maioria dos casos, ser medida, fornecida e colocada em ambulatório em farmácias hospitalares ou comunitárias.
Treliça consiste de uma almofada que é colocada sobre a hérnia reduzida e uma cinta que mantém a almofada no lugar. A cinta pode ser feita de uma mola rígida ou elástico flexível e foi concebida para ajudar a almofada a exercer uma força para cima e para trás.1
As almofadas da treliça têm uma variedade de formas e tamanhos, dependendo do tipo de hérnia para a qual estão a ser utilizadas. Por exemplo, a almofada de uma treliça para uma hérnia inguinal é uma forma oval com a extremidade mais estreita colocada na parte superior do canal inguinal. As almofadas para hérnias femorais são uma mistura de almofadas inguinais e escrotais, e podem necessitar de apoio extra para as manter no lugar. As hérnias umbilicais para uso em adultos têm uma placa acolchoada com um cone central elevado que se senta sobre o umbigo quando correctamente encaixado. Nas crianças, um cinto de borracha natural poroso é suficiente e um cone central não é necessário. Um cinto de borracha pode ser usado em crianças que são sensíveis à borracha.
A almofada pode ser apoiada por uma faixa elástica ou uma mola, sendo que esta última proporciona mais apoio à almofada da hérnia do que a faixa elástica. Uma cinta elástica requer uma cinta inferior para a manter no lugar, enquanto que uma cinta de mola não requer normalmente uma cinta inferior. No entanto, as cintas elásticas tendem a ser mais populares porque são menos intrusivas por baixo da roupa e sentem-se mais confortáveis. As elásticas normalmente necessitam de ser substituídas em menos de 12 meses, enquanto que uma treliça de mola pode durar até 2 a 3 anos.1
Quando se mede para uma treliça, é importante que a fita métrica esteja posicionada correctamente. Ela deve ser colocada ao redor do corpo logo acima das nádegas na parte posterior e entre a borda superior dos ossos do quadril (cristas ilíacas) e as articulações do quadril (grandes trocanters) em cada lado. A medida para a treliça é feita onde a fita atravessa o púbis. Para um ajuste perfeito, podem ser necessárias pequenas modificações em algumas medidas. Por exemplo, pacientes com excesso de peso podem precisar de um ajuste mais apertado do que o medido para garantir que a cinta não seja muito grande. Por outro lado, pacientes magros podem necessitar de uma ligeira sobremedida para evitar a abrasão da pele sobre as saliências ósseas.1
Ajustar a Treliça
Imediatamente antes da fixação da Treliça, a hérnia deve ser reduzida, com o paciente deitado. Se for utilizada uma treliça de banda elástica, esta pode ser colocada directamente à volta da cintura com a almofada posicionada sobre a hérnia reduzida. O paciente é então solicitado a levantar-se antes de apertar a faixa de corpo e de fixar as faixas inferiores à faixa de cada lado. Uma treliça de mola precisa ser manuseada com mais destreza e manipulação para um ajuste correcto e não deve ser forçada a abrir, pois isso danificará a mola. Para encaixar a treliça, ela deve ser passada ao redor dos joelhos e deslizar para cima sobre as nádegas para sentar logo abaixo das cristas ilíacas. Se a treliça estiver bem ajustada, a hérnia deve ser retida quando o paciente tosse.1
Administração Cirúrgica
Opções cirúrgicas disponíveis para o manejo de hérnias variam, e a escolha depende do tipo e localização da hérnia.5 O procedimento de reparo quase sempre envolve algum tipo de material protético (ou seja uma malha); como a taxa de recorrência é baixa com o uso de materiais protéticos, estes estão se tornando cada vez mais comuns.9.10 Em alguns casos, uma malha pode ser evitada; por exemplo, em mulheres em idade fértil, a malha pode ser evitada porque o estiramento dos tecidos durante a gravidez pode resultar em hérnia recorrente.10 Nestes casos, o defeito pode ser fechado com o uso de suturas, embora estes procedimentos estejam geralmente associados a altas taxas de recorrência.
Pelas taxas de sucesso associadas ao uso de malhas, há um número crescente destas disponíveis no mercado. Estes podem ser divididos em três tipos:
– Malhas compostas leves sem barreira, tais como Vypro ii e Ultrapro, que são especialmente concebidas para reforçar tecidos fracos para reparação aberta de hérnias inguinais
– Malhas compostas com barreira absorvível, tais como Sepramesh e Proceed
– Malhas compostas com barreira não absorvível, Como Bard, Gore-Tex9
Ao selecionar o tamanho da malha, é importante que a malha seja suficientemente larga para cobrir o defeito em todas as direções, já que um tamanho menor pode levar à protrusão da malha para o defeito e resultar em uma recorrência.9
POSTOPERATIVE CARE
As complicações mais comuns encontradas com a cirurgia de reparação de hérnias são hematomas, seromas e infecção de feridas.5 Os cuidados pós-operatórios geralmente envolvem o cuidado da ferida para prevenir infecções. O tempo de inactividade após a cirurgia varia com o tipo de ferida, assim como a preferência do cirurgião.11,12
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ROLE OF THE PHARMACIST
Farmácias têm um papel essencial a desempenhar no tratamento de pacientes com hérnias, assim como no apoio aos pacientes que foram submetidos a tratamento. Nos cuidados ambulatórios, os farmacêuticos podem dar conselhos sobre a selecção das treliças, e podem ser medidos e colocados na farmácia. Os farmacêuticos em todos os locais estão bem colocados para dar conselhos sobre o uso de medicamentos para a dor antes e depois da cirurgia da hérnia. Os farmacêuticos podem instruir os pacientes que estão a tomar medicamentos OTC ou medicamentos prescritos a informar o cirurgião pelo menos 1 semana antes da cirurgia. Para os pacientes que foram submetidos a cirurgia, os farmacêuticos podem garantir que os pacientes têm os produtos necessários para cuidar adequadamente da ferida e fornecer pontas de tratamento (dependendo do tipo de ferida e do método cirúrgico) e outras informações úteis (Tabela 1).
CONCLUSÃO
Hérnias abdominais são comuns, podem ocorrer em qualquer idade e são normalmente tratadas cirurgicamente, normalmente utilizando uma malha protética. Em alguns casos, as treliças podem ser usadas após a hérnia ser reduzida em pacientes incapazes de suportar a cirurgia ou para o manejo antes da cirurgia. Os farmacêuticos podem fornecer um apoio valioso para garantir que as hérnias sejam tratadas eficazmente e que os pacientes estejam a tirar o máximo partido da sua terapia específica.
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13. MedlinePlus. Reparação-descarga de hérnia inguinal. 11 de fevereiro de 2017.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Acessado em 12 de julho de 2017.
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