Metacarpal Fracture
Por Scott Kaar, M.D.
Uma fractura metacarpiana é uma fractura (ruptura) dos ossos tubulares dentro da palma da mão (metacarpos). Ocorrem classicamente no osso do metacarpo do dedo pequeno em pugilistas ou atletas de outros esportes ou atividades. Este tipo de fractura ficou, portanto, conhecido como “fractura do pugilista”. Cada um dos dígitos da mão tem um metacarpo correspondente associado a ele, e qualquer um destes metacarpos pode ser fraturado durante um impacto de alta energia na mão de um atleta.
Estas lesões também são comuns em outros esportes além do boxe. Por exemplo, Ronnie Brown dos Miami Dolphins e Tony Romo dos Dallas Cowboys passaram um tempo cada um no IR de sofrer uma fratura do metacarpo, como fez o Mavericks Jason Terry que fez uma cirurgia para corrigir a sua fratura do metacarpo.
Anatomia do metacarpo
Os metacarpos são os ossos tubulares que compõem a maior parte do espaço na palma da mão. Cada um dos dedos (dígitos) tem um metacarpo correspondente que liga os ossos do punho às falanges (ossos individuais dos dedos). 
Existem tendões flexores no lado da palma dos metacarpos que agem para flexionar, ou dobrar os dedos como ao fazer um punho. Há tendões extensores nas costas da mão que agem para estender ou endireitar os dedos. Entre os ossos dos metacarpos estão os pequenos músculos intrínsecos (os músculos interósseos e lúmbricos) que ajudam ainda mais a controlar o movimento dos dedos finos. Quando ocorre uma fractura dos metacarpos, os flexores dos dedos e os músculos intrínsecos actuam em conjunto para dobrar a fractura em direcção à palma da mão (angulação do ápice dorsal). O quanto a fractura se dobra depende de alguma forma da força que causou a lesão em primeiro lugar. Uma lesão com maior força pode levar a mais flexão (deslocamento da fratura).
Na mão normal de um atleta sem lesão, há menos movimento nas articulações do indicador e dedo longo e mais movimento no anel e dedos pequenos. O aumento do movimento nos dois dedos menores permite que mais angulação seja aceitável à medida que a fratura cicatriza. Isto porque o aumento do movimento normal destes dois metacarpianos pode permitir que a mão se adapte a qualquer deformidade permanente. Por outro lado, os dedos indicador e longo têm menor capacidade de adaptação à flexão da fractura dos metacarpianos porque têm menos movimento natural. O movimento normal dos metacarpos pode ser visto quando se faz um punho apertado enquanto se observa o anel e o lado do dedo pequeno do dorso da mão dobrar-se mais para dentro.
Diagnóstico
Um atleta lesionado descreverá um golpe forte na mão. Muitas vezes será devido a uma lesão por soco ou um golpe direto de uma queda ou esmagamento. A sua mão será muito dolorosa, maximamente sobre o osso metacarpiano específico que está fracturado. Haverá inchaço, muitas vezes uma quantidade considerável, bem como hematomas directamente sobre a lesão. Podem ter dificuldade em mover os dedos devido à quantidade de dor da fractura.
No exame físico, a mão do atleta será mais tenra sobre o metacarpo lesionado. Pode haver fraturas palpáveis nas extremidades do osso que podem ser sentidas para se moverem se pressionadas. Se a fractura se tornar angulosa, então a mão pode ser dobrada para dentro em direcção à palma da mão e pode haver um ponto sentido a partir do ápice da fractura. Um aspecto importante do exame físico é se existe uma deformidade rotacional da fractura. Isto pode ser avaliado pedindo ao paciente para fazer um punho. Quando o fazem, os dedos devem estar todos alinhados corretamente e paralelos. Se o dedo correspondente ao metacarpo fraturado não se alinha corretamente com os dedos circunvizinhos, então as extremidades da fratura provavelmente são rotacionadas. Quando isto acontece, muitas vezes o dedo lesionado tesoura debaixo ou acima de um dedo adjacente.
Uma fractura do metacarpo pode ocorrer em qualquer desporto, embora o maior risco seja nos desportos em que existe o risco de um impacto energético elevado na mão do atleta. Classicamente isto ocorre em boxeadores e outros atletas envolvidos nas artes marciais. Contudo, outros desportos de impacto como o futebol e o rugby colocam as mãos do competidor em risco de impacto contra coisas como capacetes e almofadas de jogadores adversários, bem como contra o próprio chão.
Causas
Ocorre uma fractura do metacarpo quando a mão atinge outro objecto com força suficiente para causar a quebra dos ossos do metacarpo. Isto geralmente ocorre durante um murro com o punho cerrado. Ao fazer isso, os nós dos dedos (as cabeças dos metacarpos) batem diretamente contra um objeto duro e toda a força do golpe é transmitida diretamente através dos metacarpos. Isto explica porque os boxeadores são susceptíveis a estas fracturas, especialmente quando alguém dá um murro sem a protecção de luvas. Uma lesão na mão pode também causar uma fractura dos metacarpos, como se alguém aterrasse directamente na mão do atleta.
Tratamento
Tratamento inicial – tala de fractura dos metacarpos
Tratamento inicial envolve o uso de uma tala de fractura dos metacarpos na mão. Ao fazer isso, a tala dura não envolve circunferencialmente a mão e o antebraço, mas sim uma parte da circunferência é apenas uma tala macia para permitir a ocorrência de inchaço. As pontas dos dedos geralmente ficam fora da tala e livres para permitir-lhes algum movimento e para não ficarem rígidas.
Subsequentemente tratadas
Após um exame mais atento e radiografias, a próxima decisão é se a cirurgia é ou não necessária. Na grande maioria dos casos, a fratura é suficientemente alinhada e não há muita deformidade das extremidades ósseas. Mais deformidade pode ser aceita no anel e dedo pequeno sem necessidade de cirurgia, pois estes dedos têm maior capacidade compensatória, pois têm mais movimento que os dedos indicador e longo. Qualquer tesoura significativa é inaceitável para ser tratada fechada, pois esta deformidade é mal tolerada mesmo após a fratura cicatrizar.
Se a fratura do metacarpo está de fato alinhada dentro de um intervalo aceitável, então a tala de fratura do metacarpo do paciente é mudada para um molde circunferencial duro em muitos casos. Em alguns casos em que a fractura não é deslocada (deslocada) de todo ou muito pouco, uma tala removível pode ser considerada, no entanto o atleta aceita o risco das extremidades do osso da fractura se deslocarem mais, especialmente se a mão for impactada uma segunda vez. Na maioria dos casos, a fractura do metacarpo cicatriza bem e fá-lo ao longo de 6 a 8 semanas. Durante esse tempo, o molde pode ser removido após um período de tempo e mudado para uma tala removível. As radiografias são verificadas de poucas em poucas semanas para garantir que a fractura está a cicatrizar correctamente e que as extremidades ósseas mantêm o seu alinhamento.
Quando Ver o Médico
Centenas de atletas sofrem lesões agudas todos os dias, que podem ser tratadas com segurança em casa usando o princípio P.R.I.C.E. Mas se houver sinais ou sintomas de uma lesão grave, devem ser prestados primeiros socorros de emergência, mantendo o atleta calmo e imóvel até a chegada do pessoal do serviço de emergência. Os sinais de uma situação de emergência quando se deve procurar cuidados e tratamento médico podem incluir:
- Osso ou articulação claramente deformada ou quebrada
- Inchaço e/ou dor grave,
- Instauração da respiração ou pulso
- Desorientação ou confusão
- Paralisia, formigamento ou dormência
Além disso, um atleta deve procurar cuidados médicos se os sintomas agudos não desaparecerem após repouso e tratamento domiciliar usando o P.R.I.C.E. princípio.
Que imagem é necessária para uma fractura dos metacarpos?
O diagnóstico definitivo de uma fractura dos metacarpos requer uma série de radiografias da mão para avaliar claramente os ossos da mão, incluindo os metacarpos. Em certos casos em que a fractura precisa de ser vista com mais detalhe, pode ser considerada uma tomografia computorizada, mas isto é altamente invulgar. Outros exames de imagem como uma RM quase nunca são necessários para uma fratura isolada dos metacarpos, pois normalmente não acrescentam nenhuma outra informação além de uma radiografia regular. Se houver suspeita de outras lesões, mas não vistas claramente nas radiografias, outros exames podem ser considerados.
É necessária uma cirurgia de fratura metacarpiana?
Estabilização cirúrgica é necessária para fraturas metacarpianas onde há muita flexão (angulação) ou deslocamento no local da fratura. Normalmente em torno de 15° é a quantidade máxima de angulação tolerada nos metacarpos do dedo indicador e longo, enquanto 35° é aceitável para o dedo anelar, e 50° é frequentemente tolerado no dedo pequeno. Além disso, se a tesoura estiver presente indicando rotação inaceitável das extremidades da fratura, então a fixação deve ser considerada. Por vezes é possível uma tentativa de realinhar a fractura (redução fechada) sem uma incisão. Se bem sucedida, o paciente pode ser tratado num gesso como descrito acima.
Outras razões menos comuns para a cirurgia incluem uma fractura em que a pele sobreposta está partida e a ferida comunica com os ossos fracturados (fractura aberta). Neste caso, a cirurgia é frequentemente necessária para limpar a ferida para diminuir a hipótese de infecção. Nessas lesões, o metacarpo fracturado pode ser instável porque o tecido mole que envolve os ossos é muitas vezes pior lesionado e, portanto, proporciona menos estabilidade à fractura. Finalmente, em casos raros pode haver uma laceração do tendão que ocorre ao mesmo tempo que a fractura do metacarpo. Nestas lesões, a fratura é frequentemente fixada ao mesmo tempo em que o tendão é reparado.
Fractura do metacarpo cirúrgico
Um atleta lesionado com uma fratura do metacarpo que requer estabilização operatória é levado à sala de operações e sedado ou colocado sob anestesia geral para relaxar o paciente e permitir que a fratura seja manipulada. Por vezes as extremidades da fractura podem ser realinhadas e fixadas sem uma grande incisão. Muitas vezes, no entanto, é necessária uma incisão e a visualização directa das extremidades da fractura é conseguida. A fratura é realinhada (reduzida) sob visualização direta e depois fixada no lugar com pinos, parafusos ou placas e parafusos (fixação interna de redução aberta). Depois a fractura é imobilizada por um período de tempo para proteger a incisão e a fractura.
Tempo de recuperação da fractura metacarpiana
Na sequência de uma fractura metacarpiana tratada operativa ou não operativa, a mão e o pulso do paciente são imobilizados numa tala, fundida ou por vezes numa tala removível à medida que cicatriza. As radiografias são feitas periodicamente para garantir que a fratura mantenha seu alinhamento adequado e continue a cicatrizar. As fraturas dos metacarpos geralmente levam poucos meses para sarar, mas o momento exato do retorno do atleta ao seu esporte depende da estabilidade da fratura e do risco de recolocar a fratura, com o qual o atleta e o médico se sentem confortáveis. Em alguns esportes, o atleta pode treinar ou competir mesmo com um gesso, como a corrida, enquanto outros, como a natação, são praticamente impossíveis de participar até que uma tala ou gesso não seja mais usada. Por vezes, em desportos de colisão como o futebol, um atleta pode competir com uma tala de protecção removível enquanto a fractura continua a cicatrizar, embora isso seja normalmente possível apenas para certas posições como lineman e defesas porque não dependem tanto de segurar a bola.
- Geissler WB. Fixação operativa das fraturas metacarpianas e falangeais em atletas. Clin. de Mão. 2009 Ago;25(3):409-21.
- Henry MH. Fraturas da falange proximal e dos metacarpos da mão: métodos preferidos de estabilização. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Oct;16(10):586-95.
- Singletary S, Freeland AE, Jarrett CA. Fraturas do Metacarpo em atletas: tratamento, reabilitação e retorno antecipado e seguro ao jogo. J Hand Ther. 2003 Abr-Jun;16(2):171-9.
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