Monitorização da recorrência do cancro da tiróide
Alan N. Peiris, MD falou com ONCOLOGY sobre orientações e estratégias para o tratamento de pacientes que tiveram cancro da tiróide.
Q: Primeiro, poderia falar sobre a importância da monitorização da recorrência do cancro da tiróide nos pacientes que foram previamente diagnosticados e tratados para o cancro da tiróide?
Dr. Peiris: Penso que é importante monitorizar a recorrência. Para colocar isto em contexto, provavelmente devemos dizer que existem muitos tipos diferentes de câncer de tiróide. Alguns deles são mais administrados por oncologistas. Por exemplo, pacientes com linfomas geralmente acabam indo para os oncologistas. Enquanto a maioria dos pacientes com outros tipos de câncer de tireóide – certamente os mais comuns – vai ao endocrinologista.
Monitoramento é um tópico enorme, então vou focar meus comentários em cânceres diferenciados da tireóide, ou seja, câncer papilar da tireóide e câncer folicular da tireóide. Em outras palavras, eles são cancerosos, mas ainda processam iodo de forma um pouco semelhante ao tecido normal da tireóide. Estes cancros diferenciados da tiróide são responsáveis pela grande maioria dos cancros da tiróide, até talvez 70% a 80%, pelo que o acompanhamento surge frequentemente em relação a eles. É muito importante que pacientes e médicos considerem a monitoração. Podemos sempre falar sobre o que está por vir, mas atualmente, após a intervenção, acompanhamos esses pacientes cuidadosamente com exames de sangue, medições de tiroglobulina e, em seguida, consideramos técnicas de imagem.
Uma área de controvérsia vem do fato de que a maioria desses cancros diferenciados da tireóide tem resultados realmente bons. Às vezes, os dados científicos para apoiar certas abordagens têm sido difíceis de validar porque as pessoas geralmente se dão bem com esses cânceres diferenciados da tireóide e isso se espalha para o monitoramento.
O método de monitoramento depende do tipo de câncer de tireóide e do estadiamento. É difícil ser muito específico sem ter informações mais detalhadas. Eu diria que qualquer pessoa com câncer de tiróide deveria ter algum grau de monitoramento.
A American Cancer Society estima que em 2019, haverá 52.070 novos casos de câncer de tiróide e cerca de 2.170 mortes por câncer de tiróide. As mulheres estão mais propensas a ter câncer de tiróide. É o câncer que mais rapidamente aumenta nos Estados Unidos, em grande parte devido ao aumento das imagens.
Existem várias formas de câncer de tiróide. Além disso, raramente outras neoplasias malignas podem metástase na tiróide, o chamado envolvimento secundário da glândula tiróide. Neste comentário, optamos por nos concentrar nos cancros da tiróide mais comuns. Estas formas primárias mais comuns (originárias da tiróide) de câncer de tiróide são diferenciadas no tipo celular e geralmente têm um bom prognóstico. No entanto, as formas menos comuns como o câncer anaplásico da tiróide são indiferenciadas e podem resultar em um rápido desaparecimento. Os tratamentos variam em função do tipo de câncer de tiróide. O cancro da tiróide papilar juntamente com o cancro da tiróide folicular são responsáveis pela maioria dos cancros da tiróide. Estes cancros diferenciados da tiróide são geralmente tratados inicialmente com cirurgia. A extensão da cirurgia depende do tamanho da lesão e da evidência de envolvimento dos tecidos adjacentes. A cirurgia pode ser seguida de iodo radioativo para destruir o tecido remanescente ou residual da tireóide. A hormona estimulante da tiróide (TSH) também é monitorizada porque é preferível uma TSH suprimida e acredita-se que torna menos provável a recorrência de cancro da tiróide diferenciado. Potencialmente, uma TSH elevada sustentada pode aumentar o risco de recorrência de câncer de tiróide diferenciado. É importante monitorar a recorrência especialmente nos primeiros 5 anos; no entanto, a recorrência raramente pode ocorrer muitos anos depois.
Q: Quais são as formas atuais de rotina para monitorar a recorrência do câncer de tiróide? Especificamente, para cada subtipo, qual é o monitoramento apropriado?
Dr. Peiris: É útil focar nos cancros diferenciados da tireóide, já que estes são responsáveis pela maioria dos cancros da tireóide. Para a forma mais comum de cancro da tiróide, devemos ter em conta que o fazemos de duas maneiras. Analisamos as medições de tiroglobulina e de anticorpos antitiroglobulina como um marcador de sangue. Depois fazemos imagens, normalmente uma ecografia ao pescoço, para garantir que não há recorrência nem na região do leito da tiróide nem nos gânglios linfáticos. A maioria das recidivas tende a surgir na área da cabeça e pescoço.
Para os cânceres diferenciados de tireóide (papilares e foliculares) mais comuns, a monitorização é feita através de imagens, incluindo exames de ultra-som do pescoço. Os achados suspeitos da ultrassonografia podem ser avaliados posteriormente usando a aspiração fina da agulha, com o líquido de lavagem da agulha também testado para tiroglobulina. Outras modalidades de imagem podem incluir o exame de medicina nuclear de corpo inteiro usando iodo radioativo, mas às vezes é usada a TC ou a RM. Por vezes, estes cancros diferenciados da tiróide, que são geralmente ávidos de iodo, muito semelhantes ao tecido normal da tiróide, perdem essa capacidade, o que geralmente não é um sinal favorável. Nessas situações, a imagem com tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode ser apropriada. Em cânceres diferenciados de tireóide, também monitoramos a tiroglobulina sérica.
Q: Existem outros exames que devem ser feitos em paralelo aos níveis de tiroglobulina no sangue?
Dr. Peiris: Certamente, sim. Com os cânceres de tireóide diferenciados, monitoramos usando um teste de função tireoidiana, já que esses pacientes normalmente estão em reposição de tiroxina porque tiveram seu câncer de tireóide removido ou receberam iodo radioativo. Nós monitoramos a função tireoidiana para garantir que o TSH, que é um hormônio liberado da hipófise, seja mantido relativamente suprimido para não estimular o crescimento da tireóide. Também monitorizamos a tiroglobulina com anticorpos e imagens, cuja frequência depende realmente de cada paciente. A imagem pode ser ultra-sonográfica, o que é muito fácil de fazer. Às vezes (mas raramente), as imagens envolvem tomografias, MRIs, ou estudos de medicina nuclear. É importante lembrar que estes cancros processam iodo, por isso podemos usar iodo radioativo não só para imageá-los, mas também para tratá-los porque são destruídos pelo iodo radioativo. Agora, em algumas situações estes cancros são inicialmente sensíveis ao iodo radioactivo, mas mais tarde tornam-se insensíveis ao iodo radioactivo. Nesse momento, podemos usar outras metodologias de imagem como PET-CT scans.
Q: Existem outras formas de detecção de recidiva do câncer de tiróide que estão sendo desenvolvidas atualmente?
Dr. Peiris: Existem várias. Também quero dizer que embora sejamos muito dependentes das medidas e imagens da tiroglobulina, deve-se sempre lembrar que examinar o paciente é uma tradição honrada pelo tempo e que não deve ser desfatizado. Todos os resultados laboratoriais e radiológicos devem ser colocados no contexto de falar com os seus pacientes e examiná-los. Quanto à questão dos novos marcadores, aprendemos muito ao longo dos últimos anos. Sabemos que o câncer de tiróide está sendo detectado com muito mais freqüência agora, e também aprendemos que podemos ter sido excessivamente agressivos no tratamento de algumas formas de câncer de tiróide diferenciado. O objetivo é identificar pessoas com maior probabilidade de recidiva. É aí que se concentram os esforços porque é evidente que alguns pacientes têm maiores riscos não só de desenvolver câncer de tiróide diferenciado, mas também de recorrência.
Os marcadores, se puderem proporcionar sinergia aos testes atuais, são um potencial de desenvolvimento futuro muito excitante. Há muito aí, mas estes testes não foram totalmente validados. Um deles é olhar para proteínas, microRNAs e ácido nucléico como marcadores que podem fornecer alguma utilidade em detectar a recorrência. Nós olhamos para o uso de ultra-som de diferentes maneiras. A ultra-sonografia tem sido usada com uma técnica chamada elastografia para detectar fibrose no fígado e anomalias mamárias. Os investigadores estão a analisar essa modalidade para captar o envolvimento dos gânglios linfáticos cervicais. Os nódulos cervicais estão presentes em todas as pessoas e frequentemente ficam maiores durante, por exemplo, uma infecção do tracto respiratório. Temos sempre de parar e pensar se este aumento é temporário e está relacionado com a infecção ou se pode significar a recorrência do cancro da tiróide. No passado, tivemos ocasionalmente a necessidade de amostrar estes gânglios linfáticos através da aspiração fina de agulha e medir a tiroglobulina nos gânglios linfáticos porque os gânglios linfáticos normais não devem ter tiroglobulina. A tiroglobulina está confinada à glândula tiróide e ao cancro da tiróide. Também estamos analisando estudos genéticos para identificar mutações como a mutação BRAF, que pode ajudar a estratificar o câncer de tiróide papilar.
Muitos métodos e tecnologias diferentes estão sendo examinados, mas não tenho certeza se eles estão prontos para o horário nobre porque precisam de trabalho adicional. Mas certamente é uma oportunidade bem-vinda para melhorar o monitoramento dos pacientes. Todo o propósito do monitoramento é baseado em uma avaliação de risco individualizada. Atualmente, poderíamos fazer com alguma ajuda com tecnologias mais novas, mas é importante perceber que nem todos recebem a mesma avaliação de risco. Portanto, cabe aos clínicos individuais avaliar todos os dados e determinar esse risco e, em seguida, determinar a freqüência de monitoramento.
Marcadores novos, como microRNAs circulantes e ácidos nucléicos podem substituir a tiroglobulina ou ter a opção de fornecer testes adicionais para confirmar a probabilidade de recorrência. No entanto, eles precisam ser padronizados após a validação. A razão neutrofílica elevada para linfócitos correlaciona-se com o tamanho do tumor e a extensão extratireóide. A elastografia, usada em doenças hepáticas e mamárias, pode oferecer melhor detecção ultra-sonográfica de anormalidades nos gânglios linfáticos. A identificação de mutações BRAF pode ajudar a estratificar o risco de cancro da tiróide papilar. Mesmo um comprimento reduzido do telômero leucócito pode identificar indivíduos com alto risco de câncer de tiróide papilar.
Q: Finalmente, no contexto da monitorização de recorrência, você poderia destacar brevemente os avanços no tratamento e diagnóstico? Quais são as perspectivas para os pacientes que são tratados para o câncer de tiróide?
Dr. Peiris: Esta discussão tem-se concentrado principalmente nos cancros diferenciados da tiróide, que são basicamente variantes papilares e foliculares. Devo ressaltar que existem alguns tipos muito agressivos como os cancros anaplásicos da tireóide, nos quais o paciente geralmente está morto dentro de 6 meses. Os meus comentários não estão relacionados com esse tipo de cancro. Há um ditado na endocrinologia que diz que se você tem que ter câncer, ter um câncer de pele ou um câncer de tiróide diferenciado, porque muitos desses pacientes vivem uma vida plena e irrestrita. O cancro diferenciado da tiróide tem uma perspectiva muito, muito boa. Os pacientes podem ser tratados com cirurgia, iodo radioativo, e muito raramente, com radiação externa. Uma nova série de drogas está saindo chamada de inibidores de tirosina quinase. E pesquisadores estão trabalhando em medicamentos mais novos que podem ajudar. A espera tradicional tem sido a cirurgia e o iodo radioativo e, como eu aludi anteriormente, há um consenso de que talvez muita terapia tenha sido dada no passado e não precisávamos ser tão agressivos quanto fomos no tratamento precoce e limitado do câncer de tiróide papilar. Muitos dos meus pacientes têm uma expectativa de vida normal e se dão muito bem.
Pergunta-chave
Você e seus colegas escreveram recentemente sobre o monitoramento através do rastreamento dos níveis de tiroglobulina no sangue. Você poderia falar sobre a biologia deste biomarcador e com que frequência ele deve ser verificado nos pacientes?
Dr. Peiris: A tiroglobulina é encontrada na tireóide normal e liberada no sangue. Os cancros diferenciados da tiróide também têm a capacidade de fazer isto. Idealmente, uma vez que o paciente tenha tido uma intervenção para câncer de tireóide papilar ou folicular, o nível de tiroglobulina deve ser realmente baixo porque não há mais tecido tireoidiano, já que o paciente teve uma cirurgia e/ou iodo radioativo. O câncer basicamente já não existe. Se virmos um nível de tiroglobulina, isso diz-nos que existe algum tecido normal da tiróide ou cancro da tiróide. E se o nível começou baixo e depois começa a aumentar, isso é preocupante porque o nível deve ser muito, muito baixo.
Temos algumas maneiras de olhar para isto. Nós medimos os níveis de tiroglobulina no sangue através de imunoensaios. Os níveis de tiroglobulina devem ser sempre medidos com o anticorpo antitiroglobulina, porque se você tiver proteínas ou anticorpos que ligam a tiroglobulina, você pode ter resultados enganosos. A frequência com que o fazemos depende realmente do contexto do doente. Se alguém for muito estável, se as margens de ressecção do cancro estiverem livres e claras, e se o estadiamento for apropriado e o doente tiver factores de perspectiva positivos, podemos não fazer a monitorização e os testes com a mesma frequência. Se, por outro lado, vemos um paciente, examinamo-lo e encontramos um gânglio linfático, precisamos de o fazer com mais frequência. Gostaria de salientar que o maior serviço que podemos fazer pelos nossos pacientes com cancro da tiróide é colocar a sua condição em contexto. Em outras palavras, nem todos terão o mesmo tratamento e isso é como deveria ser. Algumas pessoas terão maior risco e precisarão de monitoramento mais freqüente, e outras pessoas estarão em risco muito baixo e seu intervalo para monitoramento será muito maior.
Thyroglobulin é produzido por tecido tiroidiano normal e câncer de tireóide diferenciado e é medido em sangue. A medida da tiroglobulina é mais útil se for feita quando o TSH está elevado. Um TSH elevado é observado após a remoção da tiróide se a substituição da tiroxina não for adequada ou a partir da injeção de TSH biossintético. Se os níveis de tiroglobulina são baixos mesmo na presença de estimulação por um TSH elevado, isso é muito tranquilizador e indica ausência de recorrência em cancros da tiróide papilar e folicular (cancros da tiróide diferenciados). Os ensaios mais recentes de tiroglobulina sensível podem detectar níveis muito mais baixos de tiroglobulina sérica e fornecer informações semelhantes aos valores feitos anteriormente através da estimulação da TSH. Um nível crescente de tiroglobulina no soro pode indicar uma recorrência, mesmo que a imagem seja negativa. Vários passos podem ocorrer concomitantemente na monitorização da recorrência em cancros da tiróide diferenciados. Estas etapas incluem estudos de imagem e exames de sangue. Para avaliar completamente a importância da tiroglobulina sérica, os anticorpos antitiroglobulina são solicitados ao mesmo tempo. A presença de anticorpos anti-tiroglobulina pode confundir as estimativas de tiroglobulina. Raramente, um aumento do título de anticorpos anti-tiroglobulina pode indicar uma recorrência de cancro da tiróide diferenciado. A frequência dos testes depende de cada doente e pode variar entre vários meses a 6 meses ou mesmo mais. A avaliação periódica do risco pode permitir a mudança do estado de um paciente para um risco maior ou menor.
Divulgação financeira:O Dr. Peiris não tem nenhum interesse financeiro significativo ou outra relação com o fabricante de qualquer produto ou fornecedor de qualquer serviço mencionado neste artigo.
PERSPECTIVA
Aumento da incidência de câncer de tiróide nos últimos 30 anos, especialmente em pequenos cancros da tiróide. Apesar do aumento do número de novos cancros da tiróide diagnosticados, a mortalidade tem permanecido relativamente estável. O aumento da incidência de cancro da tiróide nos Estados Unidos deve-se predominantemente ao aumento da detecção de cancros papilares menores; com o tamanho do tumor ≤ 2cm. Três quartos de todos os diagnósticos de cancro da tiróide ocorrem em mulheres. A maioria dos pacientes com câncer de tiróide diferenciado (DTC) tem bom prognóstico. Com base nas diretrizes da American Thyroid Association de 2016 para DTC, o risco de recorrência deve ser categorizado como grupo de baixo risco, grupo de risco intermediário e grupo de alto risco, além do tumor do American Joint Committee on Cancer (AJCC), estágio Node, Metastases (TNM). Em pacientes com DTC de baixo risco, o risco de recidiva é um risco contínuo com recidiva ocorrendo em 1-5% e a sobrevida específica da doença em 10 anos é de 95% a 100%. A maioria destes pacientes seria classificada como estágio I ou II. Nos últimos dois anos, o paradigma tradicional de “tamanho único” mudou para uma avaliação de risco mais individualizada. Com base em vários estudos publicados, o grupo de baixo risco não se beneficia do tratamento com iodo radioativo (IRA). Em contraste, o tratamento com IRA é indicado em pacientes com metástases distantes e evidência de doença ávida por iodo no exame de radioiodo. Alguns pacientes do grupo de risco intermediário podem necessitar de tratamento com IRA.
Com a recente mudança para uma terapia menos intensiva, há a necessidade de mais estudos determinando uma vigilância ótima a longo prazo. Como a maioria dos pacientes com DTC se enquadra no grupo de baixo risco, a monitorização de seguimento implica exame físico, ultra-som cervical, nível sérico de TSH, nível plasmático de tiroglobulina (Tg) e anticorpos plasmáticos de tiroglobulina. Durante o acompanhamento de doentes submetidos a tiroidectomia total, o aumento dos níveis de tiroglobulina ou dos anticorpos de tiroglobulina sem aumento dos níveis de tiroglobulina são normalmente indicativos de recorrência do cancro da tiróide. No entanto, a utilidade dos níveis de tiroglobulina após a lobectomia permanece desconhecida. O Neck US é o primeiro estudo de imagem a pesquisar a recorrência após a tireoidectomia total e a frequência ideal da ultra-sonografia do pescoço após a lobectomia também é desconhecida. O exame com radioiodina com tratamento com radioiodina pode ser indicado em certos pacientes com DTC após a tireoidectomia total com níveis de Tg crescentes. A tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) pode detectar a recorrência em pacientes com RAI negativa e aumento dos níveis de Tg. Outras imagens como a tomografia computadorizada do pescoço, tórax e abdômen e varredura óssea podem ser indicadas para acompanhamento posterior de pacientes com evidência de recidiva.
Em pacientes com evidência de progressão tumoral e tumor ávido não iodado, a cirurgia é a única opção curativa. No entanto, no caso de múltiplas metástases progressivas, o recente tratamento novo com inibidores de tirosina quinase, tem demonstrado ser promissor no tratamento do cancro progressivo da tiróide. Estes medicamentos não estão isentos de efeitos secundários graves e devem ser recomendados após cuidadosa consideração. Outra opção é inscrever estes pacientes em ensaios clínicos. Entretanto, a maioria dos câncer de tiróide diferenciado tem bom prognóstico e os pacientes vivem sem ter muita morbidade significativa relacionada aos seus cânceres de tiróide.
Divulgação financeira:O autor não tem nenhum interesse financeiro significativo ou outra relação com o fabricante de qualquer produto ou fornecedor de qualquer serviço mencionado neste artigo.