Nódulos vocais
por Sara Harris (Terapeuta especialista em Fala e Linguagem e membro da equipe, The Voice Clinic, Londres)
O que são nódulos vocais?
Nódulos vocais se desenvolvem como resultado de traumas nas pregas vocais. Quando as pregas vocais colidem, o inchaço violento pode se desenvolver em torno do local da colisão. Um único episódio de trauma geralmente se recupera durante vários dias de repouso vocal, mas infelizmente, esses episódios se repetem com freqüência para que o inchaço se torne mais persistente e requeira tratamento. Estes inchaços são muitas vezes descritos como “nódulos moles”. Se os nódulos moles forem ignorados e se permitir que progridam, os danos persistentes podem começar a produzir tecido cicatricial fibroso. Isto torna a área afetada mais rígida e, portanto, menos capaz de vibrar efetivamente. Estes são frequentemente referidos como “nódulos duros” e são mais difíceis de tratar porque não se resolvem com terapia de voz e requerem cirurgia para restaurar a voz.
Nódulos vocais são frequentemente também chamados de “nós de cantor” ou “nódulos de cantor”. Os laringologistas também podem usar outros termos sinonimamente, portanto é importante perguntar se o diagnóstico é de nódulos vocais ou uma condição diferente e esclarecer a diferença entre os dois. Também é importante perguntar ao seu laringologista se os nódulos são moles ou duros.
Pregas vocais normais produzindo vocalização
Pregas vocais com nódulos – é fácil ver como os nódulos vocais impedem o fechamento completo das pregas vocais e como eles poderiam interferir na vibração das pregas vocais.
Sinais e Sintomas
Inicialmente após o trauma a voz pode tornar-se “turva” (minimamente rouca) e menos responsiva num determinado intervalo de tom, perdendo clareza e luminosidade. A voz é normalmente lenta a aquecer e pode soar mais profunda, respirando e fraca, particularmente na gama de tom superior. Com o tempo, a voz que fala pode tornar-se visivelmente rouca e ofegante. Pode também começar a “cortar”, em torno de certas notas, dando “quebras de voz” características. Estas são mais óbvias quando a voz é usada silenciosamente.
O Segredo está na Estrutura
A chave para a história dos nódulos vocais está na nossa compreensão da estrutura em camadas das pregas vocais.
Uma membrana mucosa flexível forma a cobertura externa da prega vocal (o epitélio). Por baixo estão várias camadas de tecido conjuntivo (a Lamina Propria). A camada externa (superficial) é gelatinosa por natureza e separa a cobertura externa (epitelial) do ligamento vocal subjacente mais rígido. Por baixo do ligamento encontra-se o músculo vocal.
Apenas para confundir as coisas, a literatura frequentemente se refere à “cobertura” e “corpo” da prega vocal, onde a cobertura é considerada como incluindo o epitélio e a camada superficial (gelatinosa) da lâmina própria, enquanto que o corpo inclui o ligamento e o músculo subjacente. Neste texto eu me refiro ao epitélio como a “cobertura externa” da prega vocal e não deve ser confundido com a idéia de “cobertura” descrita acima).
O epitélio é exposto a uma considerável força para cima, pois o ar corre entre as pregas vocais durante a voz. A camada gelatinosa da Lamina Propria amortece o epitélio, permitindo que deslize para cima e para fora, em resposta à pressão do ar. Este movimento para cima e para fora do epitélio é visível quando as pregas vocais são examinadas sob luz estroboscópica como ondas quebrando sobre a superfície superior da prega vocal. O movimento é conhecido como a “Onda Mucosal”. Uma qualidade de voz clara depende se as pregas vocais podem ou não gerar ondas normais da mucosa. Qualquer condição que “amarre” a cobertura epitelial ao ligamento subjacente irá perturbar ou reduzir a onda da mucosa. As pregas vocais não irão mais vibrar eficientemente sobre a área afetada e a qualidade da voz pode ser alterada. Felizmente, nódulos moles afetam apenas a camada superficial (externa) da prega vocal e mesmo nódulos duros são muito raramente associados a este tipo de amarração.
Cirurgia de Agora e Depois
No passado a cirurgia era geralmente o tratamento de escolha. A terapia de voz era frequentemente mal sucedida (porque os nódulos se tinham tornado cicatrizes fibrosas), dada no pós-operatório ou não dada de todo. A cirurgia para remover os nódulos vocais frequentemente tinha um mau resultado, dando aos nódulos vocais sua reputação de ser um “assassino de carreira”.
Até recentemente a importância de manter a integridade da camada gelatinosa da Lamina Propria não era totalmente compreendida. Os cirurgiões acreditavam que remover o inchaço e manter uma borda vocal reta era tudo que era necessário para restaurar uma qualidade vocal clara. Se o inchaço fosse extenso, a cobertura epitelial poderia ser “arrancada” da prega. Este procedimento danificou ou destruiu a camada gelatinosa de modo que a cobertura epitelial ficou presa ou “amarrada” ao ligamento subjacente. A onda mucosa não podia mais ser gerada, deixando a voz permanentemente rouca. Frequentemente a voz era pior do que tinha sido pré-operativamente. Se o paciente era um cantor ou utilizador profissional da voz a sua carreira terminou.
Agora, as técnicas cirúrgicas tentam, sempre que possível, assegurar que a camada gelatinosa da Lamina Propria seja preservada. Enquanto as pregas vocais podem ser inicialmente um pouco rígidas após a cirurgia, a terapia de voz e uma boa técnica irá sacudir a rigidez novamente e a onda mucosa e qualidade vocal clara serão restauradas.
Tratamento Hoje
Na maioria dos casos os nódulos vocais são tratados com sucesso. Nódulos vocais podem se resolver apenas com repouso na fase aguda, mas se o trauma ocorrer repetidamente, então o tratamento será necessário. A terapia da voz é geralmente o tratamento de primeira escolha. A terapia de voz envolve exercícios vocais que são projetados para restaurar a função vocal eficiente para que os nódulos se resolvam. Estes exercícios são especificamente orientados para lidar com os problemas identificados para cada indivíduo durante a sua avaliação. No entanto, se os nódulos se tornaram difíceis, ou se existem restrições de tempo, tais como compromissos ou treino específicos, a cirurgia pode ser a solução mais rápida e mais eficaz. A terapia de voz é necessária após a cirurgia para reequilibrar a produção vocal e prevenir a recorrência.
Quando um Nódulo é um Nódulo e não um Nódulo?
Ocasionalmente as pregas vocais desenvolvem inchaço “nodular” como resultado de outras condições, como cistos de pregas vocais ou cicatrizes. Estas condições envolvem a amarração da capa da prega vocal epitelial e não se resolvem completamente com tratamento conservador, como repouso e terapia de voz. Para resolvê-las, será necessária uma cirurgia mais complexa. Eles precisam de uma avaliação cuidadosa em uma clínica de voz para diferenciá-los dos nódulos vocais simples.
Ajuda está na mão
Se você tem sintomas que sugerem que você pode ter nódulos vocais:
- Saiba uma opinião médica de um laringologista experiente com problemas de voz. A melhor solução é pedir ao seu médico de clínica multidisciplinar de voz – encontre uma clínica de voz no Reino Unido
- Quando possível descanse a sua voz e evite falar contra ruído, gritos ou tosse violentamente
- Vapor de hale para acalmar as pregas vocais irritadas e inchadas
- Mantenha-se bem hidratado e evite irritantes inalados, como fumar
- Se você é um cantor, discuta exercícios de aquecimento adequados com seu professor de canto e não tente cantar alto e em silêncio – você estará condenado ao desapontamento até que os nódulos tenham resolvido
- Se seu laringologista o encaminhar para um fonoaudiólogo, aceite a opção e trabalhe duro nos exercícios que lhe são dados. Terapia de voz é como fisioterapia ou Pilates para a voz e pode ser tudo o que você precisa para resolver os nódulos
- Se o seu laringologista sugerir cirurgia, não entre em pânico! Pode ser a forma mais rápida e eficaz de lidar com o problema. Peça ao seu laringologista para explicar exatamente o que eles vão fazer na cirurgia e porque eles acham que é a melhor opção de tratamento. Discuta qualquer preocupação que tenha abertamente
- Não se preocupe com isso! Nódulos vocais não são um crime ou mesmo necessariamente o resultado de uma “má técnica”. Eles são uma lesão, assim como um maratonista pode sofrer durante um treino ou uma corrida.
Embora os nódulos vocais continuem a ser um problema para os utilizadores profissionais da voz e possam causar alguns espectáculos cancelados, atrasos nos treinos, muito trabalho árduo e inevitavelmente alguma ansiedade, é muito pouco provável que anunciem o fim de uma carreira.
Esta informação foi concebida para adultos com nódulos vocais e, em particular, para artistas. Para informações sobre crianças com nódulos vocais, por favor veja ‘Crianças também recebem nódulos vocais’.