O custo-utilidade da ablação do cateter de fibrilação atrial: uma revisão sistemática e avaliação crítica das avaliações econômicas
Nesta discussão, várias variáveis de entrada são avaliadas criticamente, ligando-as às evidências atuais, reunidas em um relatório HTA belga realizado pelo Centro Belga de Conhecimento em Saúde (KCE), no qual foi realizada uma revisão sistemática e uma avaliação crítica das evidências clínicas e no qual a prática real belga é analisada com base em dados administrativos (ver relatório HTA completo para detalhes).
Controle da taxa
A maioria dos modelos econômicos inclui pacientes com FA paroxística sem sucesso tratados com AAD. Embora faltem evidências sobre a eficácia da ablação de primeira linha para restaurar o ritmo sinusal ou ter um impacto nos resultados relevantes para o paciente, dois estudos também modelam a relação custo-eficácia da ablação de primeira linha. No estudo de Chan et al. amiodarone foi tanto menos efetivo quanto mais caro, e, portanto, dominado pela terapia de controle de taxa (arquivo adicional 1: Tabela S9). Ollendorf et al. concluíram que a eficácia da ablação do cateter primário não está comprovada, mas tem potencial (arquivo adicional 1: Tabela S10).
Em uma avaliação econômica baseada no estudo AFFIRM, “um ganho médio de sobrevivência de 0,08 ano (P = 0,10) foi observado para o controle da taxa em comparação com drogas antiarrítmicas (controle de ritmo). Os pacientes do grupo controle de ritmo utilizaram menos recursos (dias hospitalares, procedimentos de marcapasso, cardioversão e visitas de curta permanência e emergência). O controle da taxa custa menos $5 077 por pessoa do que o controle de ritmo” . Os autores deste estudo concluíram que “o controle da taxa é uma abordagem econômica para o manejo da fibrilação atrial em comparação com a manutenção do ritmo sinusal com AAD em pacientes com fibrilação atrial semelhante aos inscritos no AFFIRM” . Reynolds et al. assumiram que os pacientes estavam buscando estratégias de controle de ritmo devido à insatisfação apenas com o controle da taxa. Nas avaliações econômicas, incluindo a alternativa anteriormente mais econômica como elemento de comparação, ou seja, o trabalho na fronteira da eficiência, é de grande importância, pois isso pode ter uma grande influência nos resultados, conclusões e recomendações de custo-efetividade. Portanto, levando em consideração os resultados do estudo AFFIRM, o controle da taxa também deve ser considerado como um elemento de comparação relevante nas avaliações econômicas da ablação de cateteres.
O uso da ablação de cateteres na primeira linha deve ser claramente distinguido do uso na segunda linha. Com base nas evidências atuais e considerações econômicas, o racional para apoiar a ablação de cateter como tratamento de primeira linha está ausente e ambos controle de taxa/ritmo devem ser considerados em primeiro lugar. Entretanto, com base em dados do mundo real belga de 830 pacientes, 84,2% dos pacientes foram tratados com amiodarona ou sotalol, ambos com propriedades de taxa e controle de ritmo, ou uma combinação de um medicamento antiarrítmico e um medicamento de controle de taxa antes de serem submetidos à primeira ablação, indicando que até 15,8% dos pacientes foram submetidos à ablação por cateter como terapia de primeira linha de FA .
Complicações processuais
A maior parte dos dados publicados sobre a ablação por FA provém de centros de excelência selecionados. Os dados sobre complicações destes centros podem subestimar as taxas de complicações do mundo real. Os dados de registros ou pesquisas do mundo real podem fornecer valores mais realistas. Alguns estudos referem-se à pesquisa mundial realizada pela Cappato e colegas . Nem todas as complicações mencionadas nesta pesquisa estão incluídas nos modelos. Enquanto as complicações são estimadas em torno de 5%, todos os modelos, exceto um, incluem apenas 3% ou menos de complicações. Essa diferença pode ser explicada pelo fato de que algumas dessas complicações ocorrem durante a hospitalização inicial e, portanto, os custos relacionados já estão incluídos nos custos do procedimento de ablação. Se não for este o caso, a subestimação dos custos irá favorecer o grupo da ablação. Além disso, o levantamento de Cappato et al. teve uma taxa de resposta de apenas 23%. Como mencionado por Rodgers, os resultados deste inquérito têm um claro potencial de enviesamento, muito provavelmente a favor da ablação, ou seja, sobrestimando as taxas de sucesso e/ou subestimando as complicações. Por outro lado, alguns especialistas observam que o aumento da experiência e/ou concentração do procedimento nos centros mais experientes pode levar a taxas de complicações menores do que as relatadas por Cappato e colegas.
Uso de drogas
As avaliações econômicas fazem várias suposições em relação ao uso de drogas. Um estudo assumiu que pacientes com ablação por FA interrompem a warfarina três meses após o seu procedimento. Isso resulta em diferentes custos e riscos de sangramento entre pacientes com ablação da FA e pacientes tratados com DAA. Entretanto, isso não reflete a realidade e favorece o grupo de ablação. Reynolds et al. assumem que os pacientes com ablação não seriam tratados com amiodarona após falha na ablação. Dados do mundo real belga mostram que este não é o caso. Entre 3 e 12 meses após o procedimento, ou seja, com um período de 3 meses em branco, 54,9% dos pacientes estavam usando pelo menos temporariamente um AAD. Entre 3 e 24 meses, este foi de 60,7%. Na verdade, esses dados mostram que o uso global de drogas AAD após a ablação é maior na Bélgica do que nas avaliações econômicas. Qualquer que seja o motivo (por exemplo, falha do procedimento CA-AF ou uso inadequado), ele tem um impacto tanto nos custos quanto nos efeitos. Primeiro, os custos serão mais elevados no grupo da ablação. Segundo, os eventos adversos modelados ligados a essas drogas (por exemplo, sangramento e toxicidade pulmonar) são assim subestimados no grupo de ablação. Isso leva a resultados superoptimistas para a ablação do cateter nas avaliações econômicas.
A HTA foi realizada para fornecer recomendações aos formuladores de políticas belgas. Portanto, a situação belga foi considerada muito relevante e os dados do mundo real belga sobre o uso de drogas após a ablação de cateteres foram analisados. Entretanto, não está claro em que medida a utilização e a gestão clínica na Bélgica é aplicável a outros países e sistemas de saúde.
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Aprovação e mortalidade
Modelos universais focalizam o impacto da ablação na prevenção do AVC. No entanto, não há evidência concreta direta dos RCTs para apoiar esta suposição . A menos que a evidência da terapia de ablação no AVC seja fornecida em uma EAC com bom desempenho e tratamento ideal no grupo controle, os resultados dos modelos que assumem um grande impacto na prevenção do AVC permanecem questionáveis.
As evidências não sugerem que a ablação esteja associada ao aumento da mortalidade . Entretanto, o oposto também é verdadeiro. Entretanto, um impacto na mortalidade é modelado assumindo um risco diferente de acidente vascular cerebral e incluindo uma mortalidade imediata e um risco aumentado de mortalidade posterior (arquivo adicional 1: Tabela S6). Se o impacto na prevenção de acidentes vasculares cerebrais não é suportado por evidências concretas, então um impacto indireto através da prevenção de acidentes vasculares cerebrais na mortalidade também deve ser considerado com cautela.
Todos os modelos mencionam a realização de uma análise de custo-utilidade. Entretanto, com exceção de um estudo, nenhum resultado é apresentado em anos de vida ganhos. Portanto, não é possível avaliar separadamente o impacto modelado da mortalidade e da QdV nos resultados. Apenas um estudo forneceu tal informação. Através da suposição de que a ablação teve um pequeno risco de AVC relacionado ao procedimento e não teve impacto no risco de AVC a longo prazo, a ablação foi estimada como sendo mais cara e fornecendo menos anos de vida do que o controle do ritmo. Reynolds também mencionou que a mortalidade projetada por todas as causas era equivalente entre os grupos (7,7% de ablação versus 7,8% de AAD) (Arquivo adicional 1: Tabela S6). Não está claro se outros modelos incluíram ou não um grande impacto sobre a mortalidade. Se este fosse o caso, então isto seria questionável uma vez que não há evidência concreta disponível para suportar um aumento/diminuição do risco de AVC e/ou mortalidade.
Qualidade de vida
Existe evidência de RCTs que a ablação melhora a QoL no curto prazo, medida com o instrumento de perfil genérico SF-36. Infelizmente, nenhum dos RCTs mediu QoL com um instrumento genérico de utilidade e falta informação sobre o impacto a longo prazo na QoL. Não obstante, todos os modelos incluem um impacto na QoL e assumem esse impacto a longo prazo. Algumas suposições tornam os resultados das avaliações econômicas bastante otimistas ou sujeitos a grande incerteza.
Com exceção de um estudo, nenhuma das avaliações econômicas inclui uma perda de utilidade para o procedimento inicial de ablação (Arquivo adicional 1: Tabela S8). Embora esse impacto possa ser relativamente pequeno, é aplicável a todos os pacientes do grupo de ablação.
Chan et al. aplicam uma utilidade de 1, ou seja, saúde perfeita, para pacientes bem em ritmo sinusal, e valores próximos a 1 para pacientes saudáveis tomando aspirina, warfarina ou amiodarona (Arquivo Adicional 1: Tabela S8). Entretanto, a utilidade de uma população média saudável não é igual a 1, o que é mostrado nos outros modelos que utilizam valores populacionais gerais específicos de idade e sexo. Como resultado, o efeito incremental modelado é muito provavelmente muito grande neste estudo.
Os RCTs não mediram a QoL com um instrumento de utilidade genérico. Consequentemente, todos os modelos tentam basear-se nos melhores dados disponíveis para incluir o impacto incremental nos anos de vida ajustados pela qualidade. Por exemplo, as utilidades derivadas de Reynolds et al. para 3 populações separadas de pacientes com FA para estimar as prováveis mudanças que podem ser observadas após uma terapia ablativa ou medicamentosa bem sucedida. Para pacientes tratados com drogas, os dados SF-12 do registro FRACTAL foram transformados em utilidades. Para pacientes com ablação, os dados SF-36 de uma coorte prospectiva de pacientes submetidos à ablação de cateteres em um centro médico foram transformados em utilidades. E finalmente, as utilidades foram calculadas usando dados de SF-36 para pacientes inscritos no ensaio A4 para estimar as mudanças comparativas de utilidade para pacientes tratados com medicamentos versus ablação. Entretanto, este estudo teve uma taxa de 67% de cruzamento para a ablação no grupo AAD. Em geral, a estimativa indireta de utilidades, baseada em diferentes estudos, medida com diferentes instrumentos e transformada em utilidades através do mapeamento é propensa a uma incerteza muito grande e deve ser considerada com cautela.
Os estudos mais comuns incluem decretos de utilidades para estados ou eventos de saúde específicos. A base de evidência para esses decretos é, na maioria das vezes, omissa. No estudo do Reino Unido, um decréscimo diferente é incluído para o mesmo estado de saúde após a ablação versus DAA, enquanto os decretos para eventos adversos são modelados separadamente. Por exemplo, o decremento para fibrilação atrial é de 0,0034 no grupo de ablação, enquanto que este é de 0,0925 no grupo de DAA. Isto é a favor do grupo de ablação. O impacto na QoL também é modelado através do impacto na prevenção do AVC. Mais uma vez, é muito importante ter provas concretas sobre este desfecho de AVC, a fim de permitir cálculos confiáveis de custo-efetividade.
Disutilidades também são modeladas para eventos relacionados a drogas. No entanto, os dados do mundo real belga indicam que uma grande parte do grupo de ablação ainda toma uma ou mais destas drogas após a intervenção. Não levar isso em conta subestima os eventos adversos e o impacto na QoL e, portanto, é a favor da intervenção de ablação.
É afirmado que “deve-se reconhecer que as estimativas de QoL aplicadas no modelo permanecem altamente incertas” . Isto aplica-se a todos os modelos identificados. Mesmo assim, os resultados e análises de sensibilidade mostram que o impacto na QoL é um factor determinante para a relação custo-eficácia da ablação. Portanto, é desejável ter melhores dados para apoiar estas avaliações econômicas. Em pesquisas futuras, a QoL deve ser medida com um instrumento genérico de utilidade (como o EQ-5D) em um RCT devidamente realizado.
Perfil de tempo
A maioria das análises usa um horizonte de vida em sua análise de caso base (Arquivo adicional 1: Tabela S1). Faltam evidências de benefícios a longo prazo da ablação. A extrapolação dos benefícios potenciais relatados em horizontes temporais mais curtos é padrão nas avaliações econômicas. Entretanto, a confiabilidade dos resultados torna-se cada vez mais incerta, especialmente neste caso de ablação em que faltam evidências de curto e longo prazo sobre o impacto da ablação do cateter na mortalidade, acidente vascular cerebral e qualidade de vida (utilidades). A comparação das variáveis de entrada dos modelos com dados publicados mais recentemente também indica que as extrapolações são provavelmente muito otimistas. Por exemplo, a probabilidade anual de recorrência de FA é inferior a 4% em vários estudos (arquivo adicional 1: Tabela S7) . De acordo com especialistas, isto deve estar entre 6% e 9% . Na Bélgica, um procedimento repetido durante o segundo ano após a ablação do índice foi realizado em cerca de 9% . Uma taxa de sucesso de 90% (Arquivo adicional 1: Tabela S7) também parece bastante otimista em comparação com os dados da revisão médica. Outras suposições, como não permitir a repetição de procedimentos de ablação após os primeiros 12 meses, não estão de acordo com a realidade. Essas suposições são claramente a favor do braço de ablação, especialmente em modelos com um horizonte temporal mais longo.
Incerteza
As análises de sensibilidade das avaliações econômicas mostram que as variáveis mais importantes nos modelos são o impacto da ablação do cateter na prevenção do AVC, o impacto na qualidade de vida e se esse efeito se mantém ou não a longo prazo. Entretanto, como discutido nos parágrafos anteriores, o suposto impacto da ablação por cateter sobre essas variáveis é questionável, uma vez que não há evidências concretas que sustentem essas suposições e a experiência belga recuperada de dados administrativos do mundo real, por exemplo, sobre o uso de drogas após a ablação, está temperando as expectativas anteriores.