O que é a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)?

O que é a Terapia Cognitiva Comportamental (TCC)?

Terapia Cognitiva Comportamental, comumente chamada de TCC, continua sendo o tratamento de escolha para Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) aqui no Reino Unido e está disponível através do Serviço Nacional de Saúde (NHS). É importante que aqueles que lutam contra o TOC tentem entender os princípios por trás da TCC.

CBT é usado com sucesso como tratamento para muitos problemas psicológicos, incluindo o TOC e outros problemas de ansiedade como pânico, transtorno de estresse pós-traumático e fobia social. Ele também figura no tratamento de transtornos alimentares, vícios e psicose.

CBT é uma forma de terapia de fala, no entanto, ao contrário de outras terapias de fala como o aconselhamento, ele é muito mais estruturado e adaptado em torno dos problemas dos indivíduos “aqui e agora”, e raramente se concentra no passado do paciente. A CBT também é uma terapia de curto prazo que dura semanas e meses, em vez de anos. Embora estejamos sempre abertos a outras terapias, para a maioria, a evidência mostra que a TCC é o tratamento de escolha para o TOC.

A pesquisa tem mostrado que 75% das pessoas com TOC são significativamente ajudadas pela Terapia Cognitiva Comportamental, com alguns serviços locais de TCC relatando taxas de recuperação de até 80%. Além disso, esta forma de terapia não tem nenhum risco ou efeito colateral associado a ela, e é por isso que ela continua sendo o tratamento de escolha para lidar com o TOC pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), e por centros especializados como o Centre for Anxiety Disorders and Trauma (CADAT).

Também não há limites para quantas vezes você pode tentar a TCC. O que queremos dizer com isso é que se você já tentou a TCC uma ou duas vezes (ou mais) com sucesso limitado, não há razão para você não poder trabalhar com outro terapeuta, talvez um especialista em TOC e ter uma experiência completamente diferente. Na última seção usamos uma analogia de condução para descrever a ansiedade, bem, se voltarmos a uma analogia de condução, a TCC é um pouco como aprender a dirigir, algumas pessoas precisam de um curso de aulas (terapia) para passar no teste, mas outras precisam de dois ou três cursos, talvez com um instrutor (terapeuta) diferente, mas se eles continuarem trabalhando nisso, não há razão para acreditar que eventualmente não possam passar no teste.

Em muitos casos, a TCC sozinha é altamente eficaz no tratamento do TOC, mas para alguns uma combinação de TCC e medicação é um pacote de tratamento mais eficaz, especialmente se há co-morbidade como a depressão. A medicação pode ser útil na redução da ansiedade o suficiente para uma pessoa começar, e eventualmente ter sucesso, na terapia.

Mas o que é a TCC?

Cognitive Behavioural Therapy ajuda o paciente a explorar e compreender formas alternativas de pensar e a desafiar suas crenças através de exercícios comportamentais, a Dra. Victoria Bream explica…

CBT faz uso de duas técnicas comportamentais baseadas em evidências, a Terapia Cognitiva (C) que analisa como pensamos, e a Terapia Comportamental (B) que analisa como isso afeta o que fazemos. No tratamento consideramos outras formas de pensar (C), e como isto afectaria a forma como nos comportamos (B).

É baseado no conceito de que os seus pensamentos, sentimentos e acções estão interligados, e que pensamentos e sentimentos negativos podem aprisioná-lo num ciclo vicioso, como a imagem ilustra perfeitamente.

O principal objetivo desta abordagem terapêutica é permitir que a pessoa se torne seu próprio terapeuta e fornecer-lhe os conhecimentos e ferramentas para continuar trabalhando para a recuperação completa do TOC.

O que sabemos pela pesquisa é que quase todos têm pensamentos intrusivos que são não-sensoriais ou alarmantes. O objetivo da TCC não é nunca ter estes pensamentos, porque pensamentos intrusivos não podem ser evitados, mas sim ajudar uma pessoa com TOC a identificar e desafiar os padrões de pensamento que causam sua ansiedade, angústia e comportamentos compulsivos.

O que a terapia ensina à pessoa com TOC é que o problema não são os pensamentos em si; é o que a pessoa faz destes pensamentos, e como eles respondem a eles. A TCC nos ajuda a entender os medos que associamos aos nossos pensamentos, que como mencionado nos tipos de TOC, muitas vezes pode ser difícil de reconhecer.

Uma boa maneira de entender como diferentes respostas aos pensamentos podem afetar a maneira como nos comportamos pode ser demonstrada no exemplo abaixo.

• É no meio da noite, você está na cama. Você ouve um barulho lá de baixo.
• Você pode pensar: ‘É o gato estúpido de novo’, sentir raiva, colocar a cabeça debaixo da almofada e tentar voltar a dormir.
• Você pode pensar: ‘É o meu parceiro entrando, eu não os vi o dia todo!’, sentir-se feliz e sair da cama para dizer ‘olá’.
• Você pode pensar: ‘É um assaltante’, sentir-se assustado e chamar a polícia.

O que este exemplo mostra é que o mesmo evento pode fazer as pessoas sentirem emoções completamente diferentes (zangadas, felizes, ansiosas) e fazer com que elas se comportem de formas muito diferentes, devido às suas diferentes crenças sobre o evento. A TCC é baseada nesta compreensão intuitiva de como pensamos e como nos comportamos.

Então como isto nos ajuda a entender como tratar o TOC? Nós acreditamos que o TOC funciona exatamente da mesma maneira:

• Uma imagem perturbadora passa pela sua mente: você joga seu cachorro sob um trem.
• Você pode pensar: ‘Droga, isso me fez esquecer o que eu ia dizer’ e sentir raiva, e franzir o sobrolho.
• Você pode pensar: ‘Uau, que pessoa criativa e engraçada eu sou! Vou escrever isso em forma de brincadeira’ e me sentir feliz por sua mente poder ser tão criativa.
• Vocês podem pensar: ‘Porque eu pensei isso, eu devo querer que aconteça, então eu devo ter certeza que eu tento desfazer isso’. Você então se sente ansioso, verifica, procura tranquilidade e finalmente evita levar o cão perto da linha do trem.

Em resumo, não são os pensamentos em si que são o foco do tratamento; é o que nós fazemos desses pensamentos em primeiro lugar e como reagimos a eles.

No tratamento para o TOC, uma das primeiras coisas que uma pessoa será solicitada a fazer é pensar em um exemplo específico recente de quando o seu TOC era realmente grave. Eles serão solicitados a entrar em muitos detalhes, e tentar compreender que pensamentos (ou dúvidas, imagens ou impulsos) surgiram em sua cabeça neste momento. Por exemplo, alguns pensamentos intrusivos (obsessões) podem ser:

• Um pensamento horrível que eu possa ter dito algo inapropriado.
• Um pensamento que possa haver sangue na minha comida.
• Um pensamento que eu esteja contaminado pelo banheiro.

As pessoas com TOC frequentemente perguntam se o tratamento pode ajudá-las a se livrar desses pensamentos intrusivos, pois eles são tão angustiantes e horríveis. Mas se você considerar se todos os pensamentos intrusivos são sempre horríveis você verá que eles não são.

As pessoas podem pensar em uma ocasião em que de repente eles tiveram um pensamento que foi útil, como lembrar de repente o aniversário de um amigo que está chegando, ou ter uma lembrança de um feriado adorável estourar em sua cabeça. Podemos concluir que livrar-se de pensamentos intrusivos não é um objetivo realista, ou às vezes, desejável. Também vale a pena lembrar que todos têm todo tipo de pensamentos intrusivos – incluindo os desagradáveis: pensamentos de maldade que vêm às pessoas, imagens de violência, impulsos para verificar as coisas, dúvidas sobre se fizeram alguma coisa. A diferença com outras pessoas é que seus pensamentos intrusivos não se tornam incômodos e pegajosos.

Desafiando o significado ligado aos pensamentos

Na TCC a pessoa com TOC irá explorar significados ou crenças alternativas sobre os pensamentos e rituais intrusivos em todos os seus disfarces (por exemplo, lavar, verificar, escrever listas, bater, tocar, repetir, limpar, tentar obter um sentimento ‘justo’, rezar) e irá aprender o que é que, em última instância, mantém o significado que eles atribuem a tais pensamentos e rituais.

Então, durante as primeiras sessões, um bom terapeuta deve passar o tempo fazendo sentido de como o TOC de uma pessoa funciona e o que o mantém vivo. A idéia e a razão por trás disto é que se pudermos entender os fatores que mantêm um problema vivo, podemos então dar o próximo passo, que é pensar em formas alternativas de ver o problema e o que podemos fazer para mudá-lo.

Por isso a TOC analisa como o TOC convence você de que os rituais e compulsões realizados são necessários, a fim de evitar que algo ruim aconteça. Se um resultado tão ruim fosse verdadeiro como resultado do pensamento, o paciente estaria convencido de que a culpa e a responsabilidade é inteiramente deles. Nós também consideramos a possibilidade de que o TOC seja um mentiroso. Todas as estratégias de enfrentamento do paciente surgiram em primeiro lugar para fazê-lo se sentir mais seguro e menos ansioso, quando na verdade eles fazem exatamente o contrário, eles fazem a pessoa se sentir insegura e assustada. Mesmo que proporcionem um alívio temporário da ansiedade, os rituais fazem com que o significado ligado aos pensamentos intrusivos, imagens, impulsos e dúvidas se torne ainda mais forte, tornando-se assim necessário que o doente continue a fazer os rituais continuamente. Em última análise, fazendo os pensamentos parecerem ainda mais reais, e como se houvesse ainda mais verdade neles.

A natureza cíclica do problema pode ser ilustrada desenhando um diagrama de como ele funciona – a ‘flor viciosa’.

Então, como funciona a TCC em situações práticas?

OCD faz as pessoas sentirem que têm de evitar todo o tipo de objectos, pessoas e lugares (por exemplo, sanitários públicos, parques infantis, pessoas com doenças, etc.), mas ao evitar tais situações o doente nunca tem a oportunidade de descobrir o que realmente aconteceria. Assim, na CBT, pede-se às pessoas que considerem fazer o contrário para evitar a situação. Assim, por exemplo, se o TOC fez uma pessoa acreditar que ela está em risco de morrer por contaminação por germes em um banheiro – no tratamento, o terapeuta e o paciente podem colocar as mãos no vaso sanitário. Esta experiência comportamental permite que a pessoa encontre evidências para si mesma sobre se o TOC tem estado mentindo e se ela tem evitado situações desnecessariamente sem nenhuma razão. Naturalmente, isto não é direto, e o terapeuta trabalhará com o paciente para ajudá-lo a entender suas preocupações e medos, para ser capaz de abordar um exercício comportamental tão desafiador.

Tentar não ter certos pensamentos é outro exemplo comum de evasão. No entanto, quanto mais tentamos evitar e ignorar pensamentos intrusivos indesejados, mais forte se torna a frequência. Na verdade, podemos experimentar esta ideia no tratamento. Você já ouviu falar do exemplo do “coelhinho fofinho rosa” (ou às vezes elefante rosa)? Quando lhe pedem para não pensar em coelhinhos fofos cor-de-rosa ou nas suas caras fofas cor-de-rosa, normalmente não consegue pensar em mais nada a não ser em coelhinhos fofos cor-de-rosa com caras fofas cor-de-rosa! Experimente, olhe para a imagem por um minuto, depois diga a si mesmo para não pensar no coelho fofinho rosa… ainda pensando no coelho fofinho rosa?

Então se você tem pensamentos persistentes e angustiantes, apesar de fazer sentido querer bani-los da sua mente, na verdade é uma estratégia contraproducente. Na CBT, nós podemos realmente trazer os pensamentos para mostrar que ter pensamentos não importa ou significa nada, com o objetivo final de provar que o TOC é um mentiroso.

Se uma pessoa acredita que é responsável pelo mal, ou capaz de ser um pedófilo, ou que não pode ser confiável para trancar sua casa, parece uma boa idéia procurar tranqüilidade e pedir a alguém próximo a você para lhe dizer o contrário. Infelizmente esta busca de tranqüilidade é uma compulsão e acaba fortalecendo a crença de que você realmente é responsável ou capaz de tais coisas, mantendo assim a ansiedade elevada e conduzindo o ciclo do TOC. A TCC encorajará o paciente a não pedir por tranqüilidade, e ver o que acontece com a sua crença obsessiva.

O TOC torna uma pessoa mais propensa a detectar situações de ‘risco’ e a perceber pensamentos intrusivos. Isto faz parecer que o mundo é realmente um lugar perigoso, e aumenta a ansiedade. A TCC ajuda uma pessoa a considerar a possibilidade de que existe um risco ligado à maioria das coisas, e experimenta se estar em ‘alerta total’ o tempo todo torna a sua crença no TOC mais fraca ou mais forte.

Tirar este exemplo da cultura popular. Em ‘Quem quer ser um Milionário’, quando Chris Tarrant (ou Jeremy Clarkson agora) diz ‘Você tem certeza? Essa é a sua resposta final?’ – isso faz o concorrente sentir-se mais ou menos ansioso? Normalmente, a crença de um concorrente em saber se ele sabe a resposta certa desaparece de repente ou diminui significativamente quando está sob pressão e começa a se perguntar: “isso é definitivamente correto”? Quanto mais eles se questionam, menos certos estão.

É exatamente o mesmo com o TOC, quanto mais você verifica ou executa outras compulsões para ser ‘seguro’ e ‘certo’, menos certo você normalmente fica.

OCD muitas vezes faz com que as pessoas verifiquem mentalmente ou discutam com elas mesmas, e a pessoa com TOC será convidada a tentar não se envolver nesses argumentos, e ver o que acontece. Estes tipos de abordagens comportamentais criam ansiedade deliberadamente, mas a um nível que a pessoa com TOC está pronta para tolerar, muitas vezes em uma abordagem muito estruturada e hierárquica passo-a-passo, começando com pequenos exercícios de exposição, construindo até exercícios muito mais difíceis.

Então um dos primeiros passos que a pessoa com TOC pode ser solicitada a dar na terapia – e de fato um que ela poderia começar antes do início da terapia – é descrever as obsessões e compulsões e classificá-las com as mais severas no topo, e as menos severas na base. Isto é chamado de abordagem hierárquica graduada onde você começa a desafiar o seu TOC do mais fácil para o mais difícil.

Como a TCC pode ajudar com o ‘TOC puro’?

Uma pergunta comum que frequentemente recebemos é “como funciona a TCC para pensamentos intrusivos do ‘TOC puro’? não há exercícios para fazer!”, mas como mencionado em uma seção anterior, o ‘TOC puro’ é apenas o TOC padrão e não é diferente de qualquer outra forma de TOC com obsessões e compulsões para trabalhar. Trata-se de desafiar os nossos pensamentos, e um exemplo terapêutico pode ser trazer propositalmente os pensamentos indesejados sobre o TOC para os seus exercícios comportamentais. A TCC também ajudará o paciente a reconhecer os seus comportamentos compulsivos, tais como procurar tranquilidade, evitar e verificar as reações físicas do corpo.

Sumário

Remmbrar, o TOC é ‘Apenas um Pensamento’ e o que a TCC vai ensinar às pessoas é que o problema não são os pensamentos em si; é o que as pessoas fazem desses pensamentos em primeiro lugar.

Uma etapa chave na evolução da CBT foi o desenvolvimento da ‘Exposição e Prevenção de Respostas (ERP)’, que envolve estar exposto ao que quer que seja que faça uma pessoa sentir-se ansiosa, sem verificar ou realizar outros rituais. Você pode ler mais sobre o ERP na próxima página.

O que ler a seguir: