O que causa um nível baixo de TSH com um nível normal de T4 livre?
O hipertiroidismo subclínico (SCH) é definido como um nível baixo de hormônio estimulante da tireóide (TSH) com níveis normais de T4 livre e T3 livre em pacientes sem sintomas específicos de hipertiroidismo. Não há evidência de que o tratamento da SCH resulte em melhora dos resultados cardiovasculares e a evidência é insuficiente para melhorar os resultados neuropsiquiátricos (força da recomendação : C).
Densidade mineral óssea pode ser aumentada com o tratamento da SCH (SOR: B, baseado em um ensaio clínico randomizado).
Detecção e gestão precoce da SCH é importante
Jae Ho Lee, MD
Departamento de Medicina Familiar e Comunitária, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Catholic University Medical College of Korea
SCH é uma daquelas doenças subclínicas comumente encontradas nos cuidados primários; é mais comum em mulheres do que em homens, em negros do que em brancos, e em idosos. É menos comum, porém, que o hipotireoidismo subclínico. A detecção e gestão precoce da SCH é importante por várias razões. Em primeiro lugar, com uma cuidadosa análise da história e um acompanhamento laboratorial completo, outras doenças ocultas da tireóide e problemas de medicação podem ser encontradas e prevenidas. Segundo, as anormalidades cardiovasculares relacionadas a esta doença podem preceder o início de uma doença cardiovascular mais grave. Terceiro, está a tornar-se evidente que esta doença pode acelerar o desenvolvimento da osteoporose, particularmente em mulheres na pós-menopausa. Finalmente, como aprendi com a minha experiência clínica, se o paciente e a família não forem aconselhados adequadamente, podem ficar confusos e abandonar o acompanhamento ou tratamento.
Síntese devidência
A diminuição do nível de TSH observada na SCH resulta da resposta da hipófise a elevações menores nos níveis séricos ou teciduais T4 e T3.1 Embora estes níveis permaneçam dentro da faixa de normalidade, os aumentos são suficientes para diminuir o nível sérico de TSH. A prevalência da HSC depende do nível de TSH utilizado como limiar. Quando o limite inferior de TSH é fixado em 0,4 mIU/L, a prevalência foi de 3,2%.2 Quando seguido a 1 ano, 40% a 60% dos indivíduos com níveis de TSH suprimidos terão valores normais de TSH.3 A progressão para hipertireoidismo explícito é incomum, ocorrendo em 4,3% dos indivíduos a 4 anos.4 Vale ressaltar que indivíduos tratados com levothyroxine têm uma prevalência de SCH iatrogênica de 14% a 21%.5
Em pacientes com SCH com idade >60 anos, a incidência acumulada de fibrilação atrial após 10 anos variou com o nível sérico de TSH: foi de 28% naqueles com TSH sérica <0,1 mIU/L; 16% naqueles com valores entre 0,1 e 0,4 mIU/L, e 11% naqueles com valores normais.6 Pacientes com HSC têm sido relatados com aumento da freqüência cardíaca, contratilidade, massa ventricular esquerda e risco aumentado de disfunção diastólica e arritmias atriais.7 Pacientes com idade >60 anos com pelo menos 1 valor de TSH suprimido têm aumento da mortalidade em 5 anos (taxa de mortalidade padronizada =1,8; intervalo de confiança de 95% , 1,2-2,7). Aos 10 anos, o RMS foi de 1,2 (IC 95%, 0,9-1,7). Parece que isto está relacionado principalmente à mortalidade cardiovascular.8
Existem poucos dados sobre os efeitos do tratamento da SCH. Um estudo de mulheres na pós-menopausa com SCH endógena (definida como TSH <0,1 mIU/L), alocou aleatoriamente mulheres para tomar methimazole (Tapazole) ou placebo. Ambos os grupos foram seguidos durante 2 anos e nenhuma recebeu qualquer medicação com efeitos conhecidos sobre o metabolismo ósseo no passado ou durante o período do estudo. Os pacientes não tratados com SCH tiveram perda de densidade mineral óssea significativamente maior (>5%) tanto no 18 como no 24 meses.9
Recomendações de outros
Uma revisão sistemática sugere o seguinte em relação à avaliação e tratamento do SCH.10
- Excluir outras causas de concentração sérica subnormal de TSH (TABELA)
- Retestar pacientes. Pacientes com fibrilação atrial e doença cardíaca, ou uma TSH <0,1 mIU/L, devem ser testados novamente em 2 a 4 semanas. Outras patentes podem ser testadas novamente em 3 meses.
- Patientes cuja TSH permanece <0,1 mIU/L devem ser submetidos a um exame de captação de iodo radioativo. Se a absorção for alta (consistente com a doença de Graves ou um nódulo focal), tratar como apropriado para essa doença.
Pacientes jovens (<60 anos), com leve supressão de TSH (0,1-0,45 mIU/L) ou baixa absorção de iodo radioativo podem ser seguidos com testes TSH seriados em intervalos de 3 a 12 meses. Entretanto, para esses pacientes que também têm doença cardíaca, diminuição da densidade mineral óssea ou sintomas sugestivos de hipertireoidismo, a supressão da tireóide é recomendada.
Em pacientes com idade >60 anos com TSH <0,1 mIU/L, o tratamento antitireoideo deve ser considerado para diminuir as complicações cardíacas e de perda óssea.
Pacientes que recebem terapia de reposição da tireóide devem ter sua dose ajustada para manter uma concentração sérica normal de TSH. No entanto, quando a terapia hormonal da tiróide é usada para a supressão da TSH para prevenir ou reduzir o crescimento do bócio ou prevenir a recorrência do cancro da tiróide, então uma TSH mais baixa pode ser inevitável. Os efeitos adversos podem ser minimizados pelo tratamento com o menor nível de supressão necessário para atingir o objectivo desejado.