Optimização da Frequência Cardíaca e Controlo dos Sintomas em Fibrilação Atrial
Fibrilação Atrial (FA) é a arritmia clínica patológica mais comum com duração superior a 30 segundos, e a sua incidência e prevalência continua a aumentar. Foi estimado que 5,9% dos pacientes com idade >65 anos sofrem de FA.1 No estudo de Rotterdam, 17,8% dos pacientes com mais de 85 anos tiveram FA.2 O risco de desenvolver FA ao longo da vida, tanto em homens quanto em mulheres acima de 40 anos, é de um em quatro.3 Essa arritmia, com suas comorbidades conseqüentes, representa uma carga física, psicológica e financeira substancial para a população e é uma preocupação significativa de saúde pública. A avaliação e o manejo adequado da FA no nível dos cuidados primários (minimizando os fatores de risco) e o reconhecimento e tratamento imediato da arritmia desempenharão papéis importantes na contenção desta epidemia. Este artigo de revisão aborda o reconhecimento da FA e a importância de distingui-la de outras arritmias com pulso irregular. Discute as opções disponíveis para a redução do AVC e examina a correlação entre sintomas e ritmos. Em seguida, revisa as abordagens existentes e potencialmente novas para controle de ritmo e ritmo e seu papel no controle dos sintomas em pacientes com FA.
Tipos de Fibrilação Atrial
O tipo de FA determina o tratamento, e usaremos as definições das mais recentes diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) sobre FA a partir de 2014.4 A FA paroxística (FA/PAF) termina espontaneamente ou com intervenção dentro de 7 dias após o início. A FA persistente dura >7 dias e frequentemente requer cardioversão farmacológica ou elétrica. A FA persistente de longa duração dura >12 meses. Esta é uma mudança importante na definição, uma vez que as taxas de sucesso de cardioversão e ablação diminuem substancialmente em pacientes com FA persistente de longa duração. FA permanente descreve a situação onde o paciente e o médico decidiram parar de seguir uma estratégia de controle de ritmo.
Confirmando a Arritmia
A pista mais comum para suspeitar que um paciente pode estar em FA é a irregularidade do pulso. Como estudantes de medicina, todos somos ensinados a associar um pulso “irregularmente irregular” à FA. Entretanto, existem várias arritmias que podem produzir pulsos irregulares e algumas que produzem pulsos irregulares regularmente, que também podem se sentir irregularmente irregulares se não tiverem sido avaliadas por um período de tempo adequado. Pulsos irregularmente irregulares estão presentes na FA, flutter atrial com condução atrioventricular (AV) variável, marcapasso atrial vagaroso, taquicardia atrial multifocal e complexos atriais e ventriculares prematuros freqüentes. Pulsos regularmente irregulares podem ser observados em pacientes com bloqueio de saída sinoatrial, bem como bloqueio AV de segundo grau. Se o pulso não for monitorado por um intervalo adequado, o padrão de irregularidade pode não ser percebido e uma conclusão errada pode ser tirada.
Uma tira de ritmo elétrico ainda é a única maneira confiável de identificar estas arritmias. Os pacientes agora têm acesso a monitores de pressão arterial (PA) domiciliar, oxímetros de pulso e monitores de ritmo de eletrodo único, que indicam a presença de irregularidade.5,6 Isto não constitui prova de FA. Mesmo diagnósticos de ECG baseados em computador frequentemente confundem as arritmias acima, e simplesmente ler o relato verbal de um ECG sem olhar as tiras de ritmo para si mesmo resultará em um diagnóstico errôneo (veja Figura 1). O diagnóstico com marcapasso implantado e desfibrilador também pode confundir taquicardia supraventricular com FA ou flutter atrial e simplesmente usar a presença de episódios de alta freqüência atrial (RAD) de uma verificação de marcapasso como prova de FA não é apropriado. Os eletrogramas armazenados precisam ser avaliados para confirmar a arritmia antes que o tratamento possa ser sugerido.
Baseado no conhecimento atual, apenas a FA e o flutter atrial representam um risco significativo de acidente vascular cerebral e requerem anticoagulação baseada no fator de risco. Além disso, o tratamento para o flutter atrial típico (flutter dependente do istmo anti-horário) é significativamente diferente do tratamento da FA, uma vez que o flutter atrial típico pode ser ablacionado com relativa facilidade com excelentes taxas de sucesso (90 %). O clínico é obrigado a oferecer aos pacientes as escolhas de tratamento adequadas com base no risco e eficácia, e identificar a arritmia correta é o primeiro passo.
Avaliar e Tratar o Risco de AVC
Após a FA ter sido confirmada, estimar o risco de AVC de um paciente em FA é fundamental, pois um AVC embólico devido à FA mal tratada é a maneira mais segura de impactar negativamente a qualidade de vida (QdV) nesses pacientes. Vários algoritmos foram desenvolvidos nos últimos 25 anos e o sistema de pontuação CHA2DS2-VaSc foi validado mais recentemente.7-9 Com FA nãovalvar e uma pontuação CHA2DS2-VASc de 0 (ou seja, com idade <65 anos com FA isolada), tanto as diretrizes americanas quanto as européias concordam que é razoável omitir a terapia antitrombótica. Entretanto, as duas diretrizes diferem em suas recomendações para pacientes com escore CHA2DS2-VaSc de 1. As diretrizes dos EUA permitem a terapia antiplaquetária, anticoagulação, ou nenhuma delas, com base em uma avaliação do risco de complicações hemorrágicas e preferências dos pacientes; enquanto as diretrizes européias recomendam a anticoagulação como única opção. Ambas as diretrizes concordam que em um escore CHA2DS2-VaSc de ≥2 a anticoagulação deve ser instituída.4,10 Warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban foram aprovados para este uso. Pacientes intolerantes, ou com contra-indicação ao uso de anticoagulantes seriam candidatos à oclusão do apêndice atrial esquerdo, cuja eficácia foi validada recentemente.11
Sintomas relacionados à Fibrilação Atrial
Patientes podem apresentar uma variedade de sintomas relacionados à FA. Os sintomas mais comuns incluem palpitações, dispnéia e fadiga. Além disso, dor torácica, vertigem, pré-síncope e síncope também podem ser relatados. Mais da metade dos pacientes com FA apresenta uma diminuição na tolerância ao exercício definida pela classe funcional reduzida da New York Heart Association. Além da simples consciência de ter um ritmo irregular, há múltiplos mecanismos potenciais para esses sintomas, incluindo perda de contração atrial, perda de sincronia AV, bradicardia, taquicardia ou mesmo cardiomiopatia mediada por taquicardia. Entender o tipo de sintoma e o mecanismo por trás dele são passos importantes para determinar a estratégia de tratamento ideal para pacientes com FA. Estas também podem ser observadas em uma série de outras condições, incluindo doença pulmonar, hipertensão mal controlada (ou devido aos próprios medicamentos para a PA), apnéia obstrutiva do sono, obesidade, ou descondicionamento.12-14 Portanto, é importante confirmar que os sintomas do paciente estão, de fato, relacionados à FA antes de iniciar o tratamento. Isto é normalmente conseguido com monitoramento de ritmo prolongado, variando de 1 a 30 dias, dependendo da freqüência dos sintomas. Esta abordagem pode identificar bradicardia sintomática, pausas prolongadas, taquicardia, ou simplesmente a consciência da conversão para ou fora da FA. Entretanto, é importante correlacionar temporariamente os sintomas do paciente com um episódio de FA, conforme observado na Figura 2. Ter episódios de FA paroxística em um determinado dia não deve resultar em sintomas em outro dia, e concluir que a FA produziu esses sintomas resultará em testes e terapia desnecessários. Além disso, um eletrograma de exercício pode ser utilizado para identificar um controle deficiente da taxa ou incompetência cronotrópica como causas potenciais de dispnéia por esforço ou intolerância ao exercício. Uma vez que a FA e os sintomas tenham sido correlacionados, a terapia apropriada pode ser instituída.15 Ansiedade na presença de palpitações é comum; dissipar os medos do paciente em relação à arritmia e usar uma abordagem sistemática para tratar os fatores de risco e controlar a FA irá contribuir muito para melhorar a QdV nesses pacientes.16
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Modificação do estilo de vida
Além de considerar opções de tratamento farmacológico ou procedimental para o manejo da FA, é importante abordar os fatores de risco modificáveis. Obesidade, apnéia obstrutiva do sono, hipertensão, diabetes tipo 2 e consumo de álcool foram identificados como fatores de risco independentes para o desenvolvimento da FA. Avaliar e tratar adequadamente esses fatores de risco pode ajudar a minimizar os episódios de FA e também combater os sintomas.17-21 A ingestão de cafeína também tem sido freqüentemente desencorajada para pacientes com FA. Entretanto, vários estudos demonstraram que não há associação entre exposição à cafeína e risco de FA, e há até mesmo evidências que sugerem que o consumo de cafeína em quantidades moderadas pode realmente diminuir a ocorrência de FA.22 Finalmente, o exercício pode melhorar os sintomas em todo o espectro da FA. De fato, múltiplos estudos têm demonstrado que o exercício físico em adultos com FA permanente melhora significativamente o controle da taxa (em repouso e com esforço), capacidade funcional, força muscular, atividades da vida diária e QdV.23
Aplicações para controle da taxa de fibrilação atrial
A freqüência cardíaca de controle (resposta ventricular) é uma abordagem bem estabelecida para tratar pacientes com FA minimamente sintomática. Bloqueadores beta, bloqueadores dos canais de cálcio e digitalis (ver Figura 3) são comumente usados para atingir este objetivo.24,25 O ensaio de acompanhamento da Fibrilação Atrial (AFFIRM) usou 80 batimentos/minuto como um razoável descanso da freqüência cardíaca na FA. Mais recentemente, o ensaio de Controle de Frequência em Fibrilação Atrial Permanente II (RACE-II) comparou o controle rigoroso versus o controle complacente da frequência cardíaca e demonstrou que uma estratégia de controle complacente da frequência cardíaca não aumenta a morbidade. A crítica contra este estudo é que a maioria das pacientes nos grupos controle e tratamento tinha freqüência cardíaca abaixo de 90 batimentos/min e os resultados foram realmente baseados em uma análise de intenção de tratamento.26,27
Em indivíduos ativos, o digitalis não é tão útil para o controle da freqüência, uma vez que o impulso simpático durante a atividade pode dominar a ação vagotônica do digitalis. Entretanto, pode ser útil em conjunto com um betabloqueador ou bloqueador do canal de cálcio, já que pode controlar a taxa ventricular sem reduzir a PA. As drogas antiarrítmicas (DAA), mesmo que não consigam manter o ritmo sinusal, podem proporcionar o controle da taxa sem reduzir a PA. Amiodarona tem forte atividade de bloqueio nodal AV e pode ser eficaz nesta aplicação. Há evidências crescentes de que os canais de nucleotídeos cíclicos ativados por hiperpolarização (HCN), responsáveis pela modulação da corrente engraçada (If), também estão presentes no nó AV e podem ser direcionados para alcançar o controle da taxa. A droga prototípica a ser modulada no nó sinusal é a ivabradina.28 Relatos de casos recentes destacam o efeito de controle da taxa de ivabradina na FA através de sua ação adicional sobre o nó AV, e esta pode se revelar uma droga muito útil para este fim, embora atualmente este seja um uso fora do rótulo desta medicação.29-31
A abordagem extrema no controle contínuo da taxa é a ablação do nó AV, com implante de marcapasso. Esta técnica tem caído em desuso nos últimos 20 anos, devido à rápida incorporação da ablação da FA na prática clínica. Entretanto, a ablação do nó AV com implante de marcapasso continua sendo uma técnica muito eficaz para controlar os sintomas e melhorar a QV, particularmente na população idosa, muitas vezes intolerante às medicações de controle de ritmo.32-33
Controle de Ritmo em Fibrilação Atrial
Em pacientes sintomáticos de FA, apesar do bom controle da freqüência cardíaca, uma estratégia de controle de ritmo deve ser implementada. O sucesso na manutenção do ritmo sinusal a longo prazo é maior com bom controle dos fatores de risco subjacentes (hipertensão arterial sistêmica, apnéia do sono e obesidade). A cardioversão como meio de estabelecer que a FA é responsável pelos sintomas é um primeiro passo muito razoável, mesmo que o sucesso a longo prazo desta abordagem seja de apenas 30-35 %. Uma vez estabelecida a correlação sintoma/ritmo e controlados os fatores de risco, os DAA podem ser tentados. As diretrizes de 2014 para FA ACC/AHA/HRS fornecem uma abordagem sistemática para tentar DAA (ver Figura 4), baseada nas co-morbidades do paciente.4 Ranolazina em conjunto com dronedarona ou ivabradina também pode desempenhar um papel importante no controle efetivo da taxa de FA.30,34 A intolerância a DAA ou FA de ruptura enquanto no DAA deve levar à consideração de uma abordagem invasiva. A técnica específica (ablação por radiofrequência, crioablação, impulso focal e modulação do rotor, ablação a laser ou um procedimento cirúrgico de labirinto em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca) não é tão importante quanto a decisão de tentar a intervenção, e os riscos e benefícios dessa abordagem precisam ser discutidos com os pacientes em detalhes. A taxa de sucesso de todos os métodos ablativos para FA paroxística tem sido relatada entre 66-89 % a 1 ano. Na FA persistente de longa data, procedimentos de ablação múltipla podem freqüentemente ser necessários.35,36
Conclusão
AF deve ser considerada uma condição crônica, e como outras condições crônicas, como hipertensão arterial e diabetes, devem ser tratadas com controle dos fatores de risco e manejo dos sintomas. Como a morbidade associada a esta condição e às opções de tratamento disponíveis é considerável, tentativas exaustivas para confirmar o diagnóstico de FA devem ser feitas precocemente. A correlação sintomato-ritmo é uma parte importante desta avaliação. Os avanços no controle da freqüência cardíaca, no manejo do ritmo e na prevenção de acidentes vasculares cerebrais na próxima década ajudarão a reduzir a carga da FA.