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ESTAUDOS CONTRATADOS
Muito da pesquisa sobre psicoterapia de DPs não empregou grupos de randomização e controle, em parte devido às dificuldades em obter financiamento para tais estudos e em parte porque a natureza estendida de muitas das terapias leva a problemas de desenho formidáveis (por exemplo, dificuldade em encontrar sujeitos de controle adequados; taxas significativas de desistência; e o efeito de eventos de intervenção de vida durante o ensaio clínico). No entanto, vários estudos controlados foram relatados na literatura.
Linehan et al.6 atribuíram aleatoriamente 44 pacientes com distúrbio de personalidade limítrofe (DBT) à terapia dialética de comportamento (DBT) ou ao “tratamento como de costume”, que consistiu no tratamento “hit-or-miss” na comunidade. Os pacientes que recebiam o TDB tinham uma vez por semana terapia de grupo e uma vez por semana terapia individual. A terapia individual concentrou-se na correcção dos conhecimentos; as reuniões de grupo ensinaram aos pacientes habilidades de lidar com o comportamento. No final de 1 ano, o grupo que foi tratado com TDD tinha uma mediana de 1,5 actos de auto-mutilação num período de 12 meses, em comparação com 9 no grupo de controlo. Além disso, os episódios de automutilação foram menos graves do que os do grupo de controle. Houve uma redução dramática nos dias de internação como resultado do TDD, com o grupo de tratamento necessitando apenas 8,46 dias de internação no ano inteiro, em comparação com 38,86 dias no grupo controle. Em um relatório subseqüente7 , os investigadores também determinaram que os sujeitos do TDB tinham escores de raiva mais baixos e mostraram melhorias no ajuste social.
Estudos controlados de terapia psicodinâmica para transtorno de personalidade limítrofe também começaram a aparecer. Um estudo australiano usou inicialmente um desenho “pré/pós” para seguir 30 pacientes com distúrbio de personalidade limítrofe DSM-III-R prospectivamente.8 Os pacientes foram identificados pela primeira vez e seguidos por 12 meses antes de receberem tratamento. Os mesmos pacientes receberam então duas vezes por semana terapia psicodinâmica influenciada pelas idéias de Winnicott e Kohut por mais 12 meses. Embora a terapia não tenha sido manualizada, os terapeutas de treinamento foram intensamente supervisionados. Após o término da terapia, os mesmos pacientes foram seguidos por um período adicional de 12 meses. Foram observadas melhorias substanciais e duradouras. Entre as mudanças estatisticamente significantes estavam as seguintes:
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1. Antes da terapia, os pacientes estavam ausentes do trabalho uma média de 4,7 meses por ano; após a terapia, a média tinha diminuído para 1,37 meses por ano.
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2. O número de episódios de automutilação após a terapia foi de um quarto do nível das taxas de pré-tratamento.
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3. O número de visitas a profissionais médicos caiu para um sétimo das taxas de pré-tratamento após a psicoterapia.
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4. O tempo médio gasto como paciente internado diminuiu pela metade.
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5. O número de internações hospitalares diminuiu 59% após a terapia.
A durabilidade dessas alterações foi confirmada com uma avaliação de acompanhamento de 5 anos.9 A maioria das medidas de resultado continuou a mostrar declínios em comparação com as taxas de pré-tratamento. A única exceção foi que o tempo fora do trabalho começou a aumentar ao longo do período de acompanhamento de 5 anos, mas os investigadores não puderam determinar quanto dessa dificuldade de emprego estava relacionado à recessão que ocorreu em Sydney durante esse período de tempo.
Os mesmos investigadores10 subsequentemente publicaram uma comparação de seus 30 pacientes com DPB com um grupo controle da lista de espera. Os primeiros 30 pacientes da lista de espera que tinham estado à espera 12 meses ou mais constituíram o grupo de comparação. Estes pacientes tiveram os seus tratamentos habituais durante o período de espera, que incluíram terapia de suporte, intervenção de crise e terapia cognitiva. Os investigadores compararam então os resultados dos pacientes tratados com os dos indivíduos do grupo de controlo da lista de espera. Dos 30 pacientes tratados, 30% já não preenchiam os critérios de DPB após 12 meses de psicoterapia. Os 30 pacientes da lista de espera durante 1 ano ou mais não mostraram nenhuma alteração no diagnóstico. O grupo de tratamento também mostrou uma redução significativa nos escores da lista de verificação de sintomas; o grupo da lista de espera não mostrou nenhuma mudança significativa nessas medidas. Conclusões definitivas não podem ser tiradas deste estudo porque a randomização não foi empregada, o período de tempo antes da coleta dos dados de acompanhamento variou para o grupo da lista de espera e diferentes instrumentos para medir a melhora sintomática foram utilizados nos dois grupos. Entretanto, os resultados sugerem ganhos substanciais da terapia dinâmica que foi oferecida.
Resultados promissores também foram encontrados no estudo da Halliwick day unit de Bateman e Fonagy.11 Eles compararam 38 pacientes limítrofes em um programa hospitalar parcial orientado psicanaliticamente com aqueles em condição de controle. A condição hospitalar parcial consistiu em psicoterapia psicanalítica individual, três vezes por semana, terapia psicanalítica de grupo, terapia expressiva, uma vez por semana, informada por técnicas de psicodrama, reunião semanal da comunidade, reunião com um coordenador de casos e revisão da medicação por um psiquiatra residente. O tratamento de controle consistiu de revisão psiquiátrica regular em média duas vezes por mês com um psiquiatra sênior, internação hospitalar conforme apropriado, acompanhamento ambulatorial e comunitário, nenhuma psicoterapia e medicação similar à do grupo de tratamento.
Concluíram que o grupo de tratamento teve uma clara redução na proporção da amostra com tentativas de suicídio nos 6 meses anteriores, de 95% em admissão para 5,3% aos 18 meses. A duração média de internação no grupo controle nos últimos 6 meses do estudo aumentou drasticamente; no grupo tratamento, permaneceu estável em torno de 4 dias a cada 6 meses. Tanto no grupo de tratamento, como no grupo de tratamento, a ansiedade, tanto a auto-relatada quanto a traço, diminuiu substancialmente, mas permaneceu inalterada no grupo controle. Os resultados do Beck Depression Inventory também diminuíram significativamente no grupo de tratamento. Houve uma diminuição estatisticamente significativa na gravidade dos sintomas, medida pelo Symptom Checklist-90 aos 18 meses.
Os investigadores concluíram que a melhora dos sintomas psiquiátricos e dos atos suicidas ocorreu após os primeiros 6 meses de medida, mas a redução da freqüência de internação hospitalar e do tempo de internação só ficou clara nos últimos 6 meses, indicando a necessidade de tratamento a longo prazo. Eles também decidiram que a hospitalização parcial com terapia psicanalítica parece ser uma alternativa promissora e mais barata para o tratamento especializado em internação e psiquiatria geral.
Winston et al.12 atribuíram aleatoriamente 81 pacientes com DP a um dos três grupos: psicoterapia adaptativa breve, psicoterapia dinâmica de curto prazo, ou uma lista de espera para terapia. As terapias duraram 40 semanas e foram comparadas com os resultados das pessoas que estiveram na lista de espera durante 15 semanas. Quarenta e quatro por cento dos pacientes foram diagnosticados como tendo DP do Cluster C, com outros 23% diagnosticados como DP Não Especificado de outra forma com as características do Cluster C. Vinte e dois por cento foram diagnosticados com DPs do grupo B (antisocial, borderline, histriônica, narcisista), e 4% vieram do grupo A (paranóico, esquizóide, esquizotipado). Os pacientes nas duas condições terapêuticas melhoraram significativamente mais do que os pacientes da lista de espera nas queixas alvo, nas medidas de sintomas e no ajuste social. No acompanhamento (uma média de 1,5 anos), as melhorias foram mantidas. Os autores concluíram que a maioria dos pacientes com DP do Cluster C, assim como alguns pacientes com distúrbios do Cluster B, principalmente pacientes histriônicos, respondem a qualquer uma das modalidades. Entretanto, os critérios de exclusão neste estudo foram amplos e, portanto, muitos pacientes com mau prognóstico não foram incluídos.
Estudos separados de distúrbio de personalidade evitável13-15 empregaram tratamentos comportamentais breves, incluindo dessensibilização sistemática, exposição graduada e treinamento de habilidades sociais. Em todos os três estudos, houve uma melhora significativa nos grupos de tratamento do que nos grupos de controle da lista de espera. Stravynski et al.16 atribuíram 22 pacientes a 14 sessões de treinamento de habilidades sociais sozinhos ou habilidades sociais com a adição de técnicas cognitivas que desafiaram crenças maladaptativas. Foram encontrados ganhos iguais e significativos para ambos os grupos. Uma das razões que evitam o distúrbio de personalidade, uma condição do Eixo II com pouca tradição psicodinâmica, tem recebido tanto estudo é devido à sua extensa sobreposição com fobia social. De fato, muitos afirmam que há pouca validade em distinguir entre fobia social generalizada e evitar transtorno de personalidade.17 Pelo menos dois estudos17,18 sugerem que pacientes comorbidos por fobia social e que evitam transtorno de personalidade fazem tão bem com tratamentos comportamentais quanto pacientes com fobia social sem transtorno de personalidade. Um outro estudo19 descobriu que pacientes com fobia social comorbida para evitar transtorno de personalidade evitável melhoraram significativamente com o tratamento, mas continuaram a relatar um comprometimento mais grave em todas as medidas de desfecho do que pacientes com fobia social sem transtorno de personalidade evitável.
Alguns resultados promissores para pacientes com transtorno de personalidade anti-social emergiram de um estudo com dependentes de opiáceos,20 no qual 110 pacientes do sexo masculino com dependência de opiáceos foram designados aleatoriamente para aconselhamento de drogas paraprofissionais isoladamente ou aconselhamento mais psicoterapia profissional (seja supportive-expressivo ou cognitivo-comportamental). Aqueles que tinham transtorno de personalidade anti-social apresentaram melhora significativa nos sintomas e no emprego, com reduções no uso de drogas e na atividade ilegal – mas somente se também tivessem um diagnóstico de depressão no Eixo I. Os pacientes com transtorno de personalidade anti-social sem depressão mostraram pouco ganho com a psicoterapia.