PMC

PMC

G&H Que técnicas endoscópicas estão actualmente disponíveis para a remoção de pólipos do cólon?

PD Actualmente, as principais técnicas endoscópicas disponíveis para a remoção de pólipos de cólon são a polipectomia, a ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e a dissecção endoscópica submucosa (ESD).

G&H Como é realizada a EMR, e quando deve ser utilizada?

PD EMR é realizada com uma laço para capturar o tecido alvo. Uma corrente eletrocirúrgica é então usada para transitar o tecido que foi capturado, embora recentemente tenha sido descrita uma armadilha fria EMR. A injeção é normalmente dada no espaço submucoso para elevar a lesão, mas nem sempre é necessária; algumas técnicas, como EMR subaquático, não requerem injeção na submucosa. Se a lesão for maior que 15 a 20 mm, normalmente tem que ser removida de forma fragmentada. O principal uso do EMR é para remover pólipos displásicos maiores que 10 mm.

G&H Como a ESD é realizada, e quando deve ser usada?

PD A ESD é realizada injetando fluido na submucosa e criando uma incisão ao redor do perímetro da lesão, e então dissecando cuidadosamente a lesão a partir das camadas mais profundas. Vários instrumentos especializados (facas ESD) são utilizados para a realização do procedimento. O uso de ESD continua a evoluir à medida que a técnica melhora. No Japão e na Europa, existem diretrizes que fornecem recomendações específicas sobre o uso adequado da ESD. Embora existam diferenças sutis entre as 2 diretrizes, em geral, a DEP é endossada para lesões que têm alta probabilidade de câncer invadindo a submucosa superficial e para lesões que não podem ser removidas por EMR devido a fibrose no espaço submucoso ou recidivas pós-EMR. Atualmente, não existem diretrizes específicas dos EUA para o uso da DEP.

G&H Quais as vantagens e desvantagens associadas a cada técnica?

PD Cada técnica tem suas próprias vantagens e desvantagens. A EMR é relativamente simples de executar, utiliza um número limitado de dispositivos e tem um longo histórico de sucesso para a maioria das lesões displásicas, pré-cancerosas. A principal desvantagem da RME é que a ressecção fragmentada é necessária para lesões maiores, o que impede, em alguns casos, uma avaliação histopatológica precisa e pode comprometer a cura. Como resultado, alguns pacientes que são tratados com RME podem necessitar de cirurgia adicional, enquanto que se tivessem sido tratados com ESD, podem ter sido curados. A outra grande desvantagem da EMR é que ela tem uma alta taxa de recorrência da lesão na faixa de 15% a 20%, o que requer terapia adicional.

A principal vantagem da EMR é que ela permite a ressecção em bloco de qualquer tipo de lesão, independentemente do tamanho. A remoção da lesão inteira em uma única peça é um princípio oncológico básico e traz os benefícios da avaliação histológica precisa e do estadiamento, da determinação da ressecção curativa e de uma taxa de recorrência muito baixa, inferior a 1%. No entanto, a ESD é tecnicamente mais exigente do que a EMR e requer habilidades avançadas de endoscopia. Além disso, a ESD é um procedimento mais longo associado a uma maior taxa de perfuração em comparação com a EMR. Felizmente, a grande maioria das perfurações causadas pela DEP pode ser tratada com sucesso pela endoscopia sem a necessidade de cirurgia.

G&H Que eventos adversos estão associados a estas técnicas?

PD Os eventos adversos tanto para a EMR como para a DEP são semelhantes, embora ocorram numa proporção diferente. A taxa de perfuração é de aproximadamente 0,5% a 1% para EMR e aproximadamente 5% para ESD. O sangramento retardado pode ocorrer, e a taxa é aproximadamente a mesma para ambos os procedimentos.

G&H Algum estudo avaliou a relação custo-benefício de curto e longo prazo das 2 técnicas?

PD Os estudos avaliaram a relação custo-benefício de EMR e ESD em comparação com a cirurgia, e esses achados mostraram uma significativa economia de custos com as abordagens endoscópicas.

G&H Que treinamento é necessário para realizar EMR e ESD?

PD Ambos os procedimentos são técnicas endoscópicas avançadas, e é necessário um treinamento dedicado. Embora o EMR seja frequentemente rotulado como sendo mais fácil de realizar, ainda é um procedimento bastante complexo. Estudos mostraram que mais de 100 procedimentos EMR são necessários antes que a parte mais plana da curva de aprendizagem seja alcançada. A curva de aprendizagem para ESD é ainda mais acentuada, já que o procedimento requer tempo e esforço dedicados. A formação em EDS é particularmente desafiadora nos Estados Unidos, onde a mentoria pode não estar necessariamente facilmente disponível. Portanto, nos Estados Unidos, os endoscopistas que querem ser treinados em EDS seguem um caminho evolutivo para a competência. Este caminho normalmente envolve a participação em workshops práticos como os organizados pela Sociedade Americana de Endoscopia Gastrointestinal, auto-estudo sobre modelos animais e observação de especialistas – que atualmente requerem visitas a um centro de alto volume no sudeste asiático. Após estes passos iniciais, endoscopistas treinados devem realizar primeiro a ESD em casos mais fáceis, como lesões localizadas no estômago distal e reto.

G&H Por que a ESD é a modalidade preferida nos países asiáticos, enquanto a EMR é preferida nos países ocidentais?

PD A ESD foi desenvolvida no Japão porque esse país tem a maior prevalência de câncer gástrico do mundo. Os endoscopistas japoneses estavam removendo o câncer gástrico precoce via EMR e os resultados foram insatisfatórios, principalmente devido à baixa cura e altas taxas de recidiva. Portanto, eles começaram a explorar alternativas endoscópicas minimamente invasivas ao EMR. A DEP revolucionou o tratamento do câncer gástrico precoce e agora é a modalidade preferida em todo o mundo. Após o sucesso no estômago, o uso do ESD expandiu-se para o esôfago e o colorectum, e no Japão este procedimento é realizado rotineiramente nestas áreas. Tem havido relutância em adotar a ESD no Ocidente devido à menor prevalência de câncer gástrico; entretanto, os endoscopistas chegaram à conclusão de que a ESD pode ser uma técnica muito útil em todo o trato gastrointestinal. Nos últimos anos, tem havido grande entusiasmo em adotar a ESD nos Estados Unidos, o que levou a maiores oportunidades de treinamento, disponibilidade de novos aparelhos e reconhecimento pelo gastroenterologista praticante do valor da ESD.

Neste ponto, as técnicas de ressecção endoscópica são a modalidade preferida para o manejo de lesões displásicas e cancerígenas precoces em todo o trato gastrointestinal. Tanto a ESD quanto a EMR contribuem para o tratamento bem-sucedido dessas lesões, e cada paciente precisa ser tratado com a técnica mais apropriada em seu caso. Portanto, ambas as técnicas devem ser adotadas e disponibilizadas aos nossos pacientes.

G&H Quais são as prioridades da pesquisa neste campo?

PD Uma das principais prioridades é demonstrar a eficácia e a segurança da ESD na população ocidental. Além disso, mais e mais dispositivos novos estão se tornando disponíveis, e seria benéfico documentar os resultados com esses dispositivos melhorados. Finalmente, a relação custo-eficácia da ESD em comparação com a cirurgia ou com EMR precisa ser examinada.