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Discussão
O problema mais importante no campo da pesquisa de implantes cocleares hoje em dia é compreender e explicar a enorme variabilidade e as diferenças individuais nos resultados da fala e linguagem em crianças surdas pré-lingualmente. Como referido na introdução, uma das principais razões para a nossa falta de progresso substancial na compreensão da variabilidade dos resultados é que os métodos convencionais de avaliação de resultados e benefícios em uso hoje em dia têm contado com uma pequena bateria de medidas clínicas de endpoint ou baseadas em produtos de desempenho audiológico e fala-linguagem, com atenção insuficiente aos processos neurocognitivos centrais subjacentes mais básicos que também são impactados pela deficiência auditiva e que podem influenciar os resultados da fala e linguagem (Pisoni, 2000).
Neste trabalho, relatamos vários novos achados sobre o desenvolvimento da capacidade de memória imediata e velocidade de ensaio verbal no grupo de 112 crianças surdas pré-lingualmente testadas no projeto St. Louis, após 8 anos de uso de IC. Os participantes voluntariaram-se para este estudo e embora todos os que se qualificaram tenham sido incluídos, a sua utilização de um IC e a sua decisão de se candidatarem ao estudo não foi aleatória. Portanto, devemos considerar o impacto do viés de seleção da amostra sobre esses resultados. A amostra incluída neste estudo foi extraída de programas de implantes e ambientes educacionais em toda a América do Norte e apresentou uma média e desvio padrão do quociente de inteligência não-verbal (103 e 16, respectivamente) próximo dos valores estabelecidos para a amostra normativa de companheiros de idade (i.e., 100 e 15). Entretanto, em alguns aspectos, essas crianças eram diferentes da população em geral. As suas famílias falavam apenas inglês em casa e as crianças com deficiências adicionais diagnosticadas não foram incluídas na amostra. Além disso, o nível médio de educação e renda dos pais era maior do que a média da população geral americana. A seleção adicional ocorreu devido ao atrito, uma vez que 72 da amostra original não retornaram para os testes de acompanhamento. As famílias que sentiram que seus filhos estavam tendo um desempenho razoavelmente bom poderiam ter retornado para o teste de acompanhamento. Embora os 112 participantes do seguimento não diferiram no PIQ, idade no CI, ou status socioeconômico familiar dos 72 estudantes que não retornaram, os estudantes que retornaram tinham percepção de fala, inteligibilidade de fala e escores de linguagem significativamente maiores no CI-E (ver Geers et al., 2010 neste volume). Algumas das famílias que se recusaram a participar do estudo de acompanhamento podem ter feito isso porque seu filho não estava mais usando seu implante coclear ou porque não alcançaram o nível de resultados com o dispositivo que a família esperava. Estes fatores de seleção da amostra podem ter resultado em uma superestimação dos escores de alcance dos dígitos e subestimação da duração média da sentença para adolescentes com uso prolongado de ICs. A seletividade relativa da amostra também pode ter resultado na nossa subestimação das relações entre a velocidade do ensaio verbal e os resultados da linguagem. Esses resultados poderiam ser ainda mais fortes em uma amostra mais representativa de crianças profundamente surdas com IC.
Baseados nas análises anteriores da capacidade de memória imediata e velocidade de ensaio verbal na amostra CI-E realizada por Pisoni e Cleary (2003), assumimos que essas duas medidas neurocognitivas básicas de processamento de informação, capacidade de memória imediata e velocidade de ensaio verbal, são componentes de todas as medidas convencionais de resultados de fala e linguagem. Nossas análises das mudanças nos intervalos de dígitos para frente e para trás e nas taxas de fala ao longo do tempo após 8 anos de uso e experiência adicionais com implantes, combinadas com uma série de análises correlacionais usando um subconjunto de medidas de resultados da fala e da linguagem, forneceram uma série de novos insights sobre os fatores de processamento de informação neurocognitiva subjacentes que estão associados à variabilidade nos resultados após a implantação neste grupo de crianças surdas.
Análises dos resultados dos sub-testes de Espaço-dígito demonstraram um padrão de desenvolvimento complexo com as medidas de resultados da fala e da linguagem. O grupo CI demonstrou atrasos quase idênticos na pontuação total de Span de Dígitos no CI-E e CI-HS, com uma pontuação média de Span de Dígitos superior a 1 DP abaixo da média normativa, refletindo um atraso consistente e atraso de desenvolvimento em relação aos pares auditivos normais, apesar do benefício do uso do CI. O escore total combinado de Span de dígitos, entretanto, mascara diferenças importantes no desenvolvimento de habilidades mais básicas de processamento de informações subjacentes às subseções de Dígitos para frente e Dígitos para trás do teste (Rudel & Denckla, 1974, St Clair-Thompson, 2010). Além disso, há evidências consideráveis de que os Dígitos Avançar e Dígitos Retroceder, embora relacionados, também têm componentes significativos de variação única (Alloway, 2007; Gathercole & Alloway, 2008). Portanto, resultados baseados na pontuação total de Dígitos Amplificados devem ser interpretados com cautela e no contexto das pontuações separadas para Dígitos Avançar e Dígitos Retroceder.
On Digits Forward (LDSF), cerca de 75% da amostra pontuou bem abaixo da média no CI-E, mas quase metade caiu na faixa média (pontuando 1 DP abaixo da média ou superior) pelo CI-HS. Isto sugere uma melhoria na codificação fonológica rápida e nas habilidades de memória de curto prazo (item de série sequencial de rote e memória de ordem para informação verbal, sem demandas de transformação mental ou gerenciamento simultâneo de outras operações de processamento cognitivo), em relação às normas, durante o período de 8 anos. No entanto, apesar desta melhoria num subconjunto significativo da amostra, uma grande percentagem de crianças ou não mostrou qualquer melhoria no LDSF e/ou continuou a ficar significativamente atrasada em relação aos seus pares de NH. Esta variabilidade na capacidade de memória verbal imediata será importante para explicar e abordar em pesquisas futuras.
Por outro lado, apenas 23% da amostra obteve 1 DS ou mais abaixo da média normativa no sub-teste Dígitos para trás (LDSB) no CI-E, mas este número aumentou no período de 8 anos, indicando que um número maior de crianças mostrou fraquezas altamente específicas e atrasos em suas habilidades de memória verbal de trabalho (capacidade de memória verbal quando o processamento mental simultâneo é necessário). Outras evidências de uma dissociação no desenvolvimento da memória verbal fonológica de curto prazo e declínios na memória verbal de trabalho foram fornecidas pela análise do perfil do subgrupo Digit Span que revelou que mais de 75% da amostra demonstrou melhora na LDSF no período de 8 anos, em comparação com apenas cerca de 45% da amostra que demonstrou melhora na LDSB. Em comparação, na amostra normativa WISC-III, LDSF e LDSB aumentaram aproximadamente a mesma quantidade (cerca de 1,5 dígitos) entre os 8 anos de idade (LDSF=5,3, LDSB=3,3) e 16 anos (LDSF=6,7, LDSB=4.7), refletindo cerca de 1 SD de melhoria em relação a essa faixa etária (Wechsler, 1991).
A maior tendência a ver melhorias no LDSF em oposição ao LDSB pode ser resultado de vários fatores relacionados à aprendizagem, memória e atenção. Como os dados fornecidos pelo CI são sequenciais e temporais por natureza, correspondendo mais de perto às demandas de tarefas envolvidas no LDSF, é muito provável que a melhora na pontuação LDSF reflita o benefício direto da nova experiência auditiva e atividades relacionadas à exposição e acesso a padrões temporais variáveis de som e tempo. Recentemente, Conway et al. (2009) sugeriram que a experiência e as atividades com entrada auditiva desenvolvem um amplo conjunto de capacidades de processamento sequencial de domínios gerais, que incluiriam estratégias de memória fonológica de rote. Alternativamente, algumas das melhorias na LDSF podem ser resultado da regressão para a média, já que pontuações bem abaixo da média têm mais probabilidade de mostrar melhorias no reteste (baseadas apenas no acaso) do que de não mostrar nenhuma mudança ou declínio. No entanto, a regressão para a média sozinha é improvável que explique completamente a melhoria no LDSF, porque o grau de melhoria no LDSF também foi encontrado relacionado com os resultados da fala e da linguagem (Tabela 2), sugerindo alguns significativos (i.e, Não-random) à mudança na pontuação LDSF.
Digit Span Backward, por outro lado, é amplamente considerado como uma medida de controle executivo e processamento, foco e planejamento envolvendo a manipulação ativa de informação verbal na memória imediata sob alguma carga cognitiva (Pickering & Gathercole, 2001). Pesquisas sugerem que a tarefa Dígitos para trás também acessa estratégias de memória visual-espacial e habilidades de funcionamento executivo, que podem ser menos diretamente aprimoradas pela experiência e atividades com um CI (ver Wilson & Emory, 1997).
O presente conjunto de resultados também mostrou que as pontuações na tarefa Dígitos para frente também foram fortemente associadas aos resultados de fala e linguagem no CI-HS, enquanto as pontuações na tarefa Dígitos para trás foram relacionadas apenas aos resultados de processamento de linguagem de ordem mais alta no CI-HS. Essa dissociação no padrão de correlações ao longo do tempo pode indicar que a codificação fonológica rápida e a memória fonológica sequencial verbal de curto prazo, medida pela tarefa Dígitos Avançar, é um bloco de construção fundacional obrigatório para o desenvolvimento da percepção robusta da fala e das habilidades linguísticas de fala. A memória fonológica sequencial verbal é usada extensivamente em todas as tarefas de processamento de linguagem, exigindo que a criança codifique, armazene e mantenha representações de sons da fala, palavras faladas e significados de frases na memória de trabalho consciente, uma vez que sequências longas de palavras e frases faladas adicionais são percebidas e codificadas rapidamente em tempo real. Ao longo dos anos de desenvolvimento, a capacidade de codificar, armazenar e manter rapidamente grandes quantidades de informação verbal na memória fonológica de curto prazo proporciona uma vantagem significativa na aprendizagem do uso de processos de mediação verbal numa vasta gama de domínios de processamento dependentes da língua, tais como a leitura, a escrita e a cognição matemática. Os resultados que demonstram associações significativas com desfasamento temporal ao longo de um período de 8 anos entre os resultados de Dígitos para a frente (tanto no CI-E como no CI-HS) e os resultados de fala e linguagem demonstram uma forte relação de previsão ao longo de um longo período de tempo, durante o qual muitos aspectos do cérebro, comportamento e habilidades de processamento de linguagem estão se desenvolvendo rapidamente.
Dígitos para trás, por outro lado, correlacionam-se significativamente apenas com medidas de linguagem de ordem mais elevada, tais como conhecimento de vocabulário, compreensão da linguagem falada e habilidades de leitura. Este achado, que é consistente com um grande corpo de pesquisas anteriores, sugere que a memória verbal de trabalho durante operações mentais simultâneas, como medida por Dígitos para trás, é mais crítica para a compreensão, integração de informação e habilidades organizacionais do que para a percepção mais básica da fala e codificação fonológica. Pesquisas anteriores mostraram que o Backward Digits também está fortemente associado a habilidades complexas de funcionamento executivo (o “Executivo Central” de Baddeley) envolvendo controle mental ativo, planejamento e raciocínio, bem como com processamento visual-espacial (Engle et al., 1999; Pickering & Gathercole, 2006). O processamento visual-espacial, o funcionamento executivo e as capacidades de raciocínio têm mais probabilidades de entrar em jogo em situações de aprendizagem mais complexas que envolvam a compreensão e produção de linguagem on-line em tempo real do que em tarefas mais básicas de processamento fonológico de nível inferior que avaliam competências como a percepção da fala, o reconhecimento da palavra falada, a produção e a inteligibilidade da fala.
Uma explicação alternativa para o atraso nas pontuações do Digit Span e para a relação entre o Digit Span e as medidas de resultados da fala e da linguagem pode ser o efeito dos atrasos na percepção da fala tanto nas pontuações do Digit Span como nas de outros resultados da linguagem. A percepção da fala pode afectar as pontuações do Dígito Span de várias formas chave: (1) aumentando a taxa de falha da percepção dos dígitos (ou seja, não reconhecer o dígito ou reconhecer o dígito de forma imprecisa); (2) aumentando a carga cognitiva da tarefa (ou seja, necessidade de alocar mais recursos atencionais à percepção, reduzindo assim os recursos cognitivos disponíveis para a memória de trabalho); e (3) reduzindo a qualidade e especificidade da representação cognitiva interna da informação fonológica em STM. Estes dois últimos efeitos (carga cognitiva e especificidade representativa) podem fornecer explicações para a forma como a entrada auditiva degradada afecta as competências da memória de trabalho. Por exemplo, todas as tarefas de memória de curto prazo e de trabalho envolvem algum esforço do executivo central, que é assumido para gerir e dirigir os recursos cognitivos durante as tarefas de memória (Baddeley, 2007). O aumento da carga cognitiva (a partir do esforço adicional da percepção da fala) iria tributar ainda mais o executivo central e reduzir a eficiência da memória de trabalho. Da mesma forma, a redução da especificidade representacional da informação fonológica em STM tornaria o armazenamento e a recuperação mais tributários e difíceis (Oberauer et al., 2000; Conlin et al., 2005; Francis & Nusbaum, 2009). O primeiro efeito (falha na identificação do item) pode ter tido um impacto em algumas listas de dígitos. No entanto, os dados deste estudo sugerem que a taxa de falha de percepção dos itens por si só não é provavelmente o fator chave envolvido, porque este fator presumivelmente afetaria Dígitos para frente e Dígitos para trás aproximadamente igualmente (já que ambos são apresentados de forma idêntica, como listas seqüenciais de dígitos lidos pelo examinador em intervalos de 1 segundo). O padrão de resultados para Dígitos Avançar e Dígitos Retroceder foi diferente, em termos de comparação com as normas, mudança ao longo do tempo e relações com os resultados da fala e linguagem. Assim, as diferenças de percepção da fala contribuem provavelmente para os resultados do Digit Span, de formas que se relacionam directamente com os processos subjacentes da memória de trabalho (carga cognitiva e especificidade representativa) e de formas que se relacionam mais com os processos perceptuais do que com os da memória de trabalho (falhas de percepção). Pesquisas futuras nesta área serão importantes para aumentar nossa compreensão dos atrasos da memória verbal de trabalho em crianças com ICs.
A descoberta de que Dígitos para frente e Dígitos para trás medem processos neurocognitivos distintos foi relatada e discutida por outros pesquisadores e não é exclusiva desta amostra clínica (Gathercole & Alloway 2007; 2008). No entanto, identificamos relações adicionais entre Dígitos para frente e Dígitos para trás que mostraram associações inesperadas com resultados da fala e da linguagem. Quando o grupo foi dividido usando perfis de intervalo de dígitos com base no grau de melhoria nas pontuações de Dígitos para frente e Dígitos para trás, quase metade da amostra apresentou melhoria em ambos os intervalos de dígitos (LDSF+/LDSB+) e cerca de outro terço apresentou melhoria no LDSF mas nenhuma melhoria no LDSB (LDSF+/LDSB-). Ambos os subgrupos também demonstraram os melhores resultados gerais na percepção da fala e nos escores de língua-fala, e não diferiram um do outro. No entanto, para os dois grupos que não apresentaram qualquer aumento em Dígitos para Frente (LDSF-), a melhoria em Dígitos para trás foi relacionada com os piores resultados na linguagem de fala, com o grupo LDSF-/LDSB+ mostrando as menores pontuações em todas as oito medidas de resultados. Esse achado foi inesperado, uma vez que Dígitos para trás estava relacionado ao melhor funcionamento da linguagem em toda a amostra, e as habilidades medidas por Dígitos para trás (controle executivo central verbal e capacidade de memória de trabalho) são normalmente consideradas pré-requisitos críticos para a aprendizagem, compreensão e leitura da linguagem (Baddeley, Gathercole & Papagno, 1998; Gathercole & Alloway, 2007; 2008). Esta descoberta inesperada é difícil de explicar porque o exame de outras características do subgrupo LDSF-/LDSB+ (como o uso de estratégias de comunicação SC vs. OC na escola, ou diferenças no QI verbal ou de desempenho) não revelou diferenças significativas entre os grupos LDSF-/LDSB- e LDSF-/LDSB+. Especificamente, ambos os grupos LDSF- pontuaram menos que os grupos LDSF+ no QI Verbal, mas não diferiram um do outro. Além disso, o grupo LDSF-/LSDB+ teve uma grande percentagem (mas não estatisticamente significativa, em comparação com os outros grupos) de crianças usando SC (69%), em oposição ao modo de comunicação OC na escola. Pesquisas futuras serão necessárias para entender melhor as mudanças no espaço de memória ao longo do tempo.
Unlike Digit Span, que melhorou em algumas crianças e não melhorou em outras, a velocidade de ensaio verbal melhorou consistentemente para quase todos os sujeitos de CI-E a CI-HS. Além disso, as Durações McGarr-7 foram fortemente intercorrelacionadas no CI-E e CI-HS. Estes resultados demonstram que os aumentos na velocidade de ensaio verbal são universais em crianças com implantes cocleares e que as medidas da velocidade de ensaio verbal precoce são preditores robustos da velocidade de ensaio verbal posterior e da capacidade de memória imediata.
McGarr-7 As durações no CI-E também foram altamente preditivas dos resultados da fala e da linguagem no CI-HS. Na verdade, as correlações das Durações McGarr-7 e todas as medidas de resultados de fala e linguagem excederam -0,45 em todos os casos e foram superiores a -0,60 para cerca de metade das variáveis de resultados. Estes valores são extremamente altos para uma única medida comportamental (McGarr-7 Duration) prevendo o resultado 8 anos depois. Além disso, na maioria dos casos, as correlações desfasadas no tempo entre os resultados da Duração McGarr-7 no CI-E com os resultados em língua de fala no CI-HS foram mais fortes do que aquelas entre as Durações McGarr-7 no CI-HS com os resultados em língua de fala no CI-HS, apesar do fato de que estas últimas correlações compararam os resultados ao mesmo tempo em desenvolvimento. Estes novos resultados sugerem que as medidas de velocidade de ensaio verbal na linha de base são mais fortes para prever os resultados da fala do que as medidas de velocidade de ensaio verbal obtidas após 8 anos de uso de IC. De forma diferente, a influência precoce da velocidade de ensaio verbal nos resultados de fala e linguagem parece depender mais de onde a criança começa (por exemplo, aos 8 anos de idade) do que de onde a criança termina (por exemplo, a velocidade de ensaio verbal é mais forte do que as medidas de velocidade de ensaio verbal obtidas após 8 anos de uso de IC, aos 16 anos de idade) e sugere fortemente que a natureza das primeiras experiências e actividades sensoriais, neurocognitivas e linguísticas imediatamente após o implante coclear pode desempenhar papéis ainda maiores no desenvolvimento e nos resultados da fala e da linguagem a longo prazo do que os anteriormente reconhecidos.
O presente conjunto de resultados também sugere que a velocidade de ensaio verbal é um processo elementar fundamental subjacente que se desenvolve concomitantemente com as capacidades de fala e linguagem em crianças com implantes cocleares. A eficiência, velocidade e fluência da codificação e processamento fonológico, refletida nas Durações McGarr-7, provavelmente influencia os resultados da fala e da linguagem ao aumentar o volume e “produção” de informações fonológicas que podem ser rapidamente codificadas, processadas e armazenadas na memória imediata, permitindo que a criança perceba, ensaie e recupere pedaços maiores de informações verbais por unidade de tempo (Neufeld et al., 2007). Durante um longo período de desenvolvimento, mudanças na capacidade e fluxo de informação provavelmente refletiriam os efeitos de uma maior experiência e prática de codificação, ensaio e recuperação de informação verbal da memória de longo prazo (Hart & Risley, 1995; 1999).
Os resultados deste estudo mostram que memória fonológica verbal imediata de curto prazo (avaliada neste estudo com Dígitos para frente), memória verbal imediata de trabalho (avaliada neste estudo com Dígitos para trás) e velocidade de ensaio verbal (avaliada neste estudo com durações de sentenças McGarr-7) são fatores elementares elementares subjacentes neurocognitivos que se desenvolvem concomitantemente com a experiência auditiva, fala e linguagem e que influenciam um amplo espectro de diferentes resultados de fala e linguagem em crianças com implantes cocleares. Além de se correlacionarem com oito diferentes medidas convencionais de resultados de fala e linguagem, esses fatores neurocognitivos subjacentes também se correlacionam entre si, particularmente as durações de McGarr-7 e os escores de amplitude de dígitos para frente mostrados na Tabela 4. Os componentes neurocognitivos compartilhados nessas duas tarefas podem ser conceituados como “eficiência representacional”, ou mais geralmente “capacidade de processamento de informação”, refletindo o grau em que o indivíduo é capaz de codificar, armazenar, manter e recuperar representações fonológicas e lexicais da memória de trabalho de curto prazo de forma rápida e fluente (“eficiente”).
Eficiência representacional é necessária para as demandas de capacidade de armazenamento verbal da tarefa de span de dígitos, bem como para as demandas de codificação rápida e resposta imediata da tarefa de repetição de sentenças de McGarr. A eficiência representacional e a capacidade de processamento de informação também são fatores neurocognitivos fundamentais subjacentes ao desenvolvimento de habilidades de processamento fonológico em crianças que estão aprendendo e desenvolvendo habilidades de linguagem falada com base na entrada fonético-acústica altamente degradada fornecida pelo seu implante coclear ao longo da faixa etária infantil. Sugerimos que o grau em que as crianças surdas podem rápida e eficientemente construir representações fonológicas e lexicais e codificar, armazenar e manipular essas representações na memória de trabalho consciente está relacionado com os seus resultados de fala e linguagem a longo prazo.
A compreensão das relações entre estes processos neurocognitivos centrais subjacentes, tais como eficiência representacional, capacidade de memória imediata e velocidade de ensaio verbal e resultados de fala e linguagem em crianças com IC pode fornecer aos investigadores clínicos novos conhecimentos básicos e insights teóricos que podem ser usados para desenvolver novas abordagens de intervenção e tratamento de crianças surdas que podem estar a desempenhar mal com os seus implantes cocleares. Além disso, novos conhecimentos e compreensão sobre os factores neurocognitivos subjacentes responsáveis pela variabilidade e diferenças individuais nos resultados da fala e linguagem poderiam ser usados para desenvolver novos métodos para identificar crianças surdas numa idade precoce que estão em alto risco de ter resultados deficientes na fala e linguagem após o implante coclear. Este é um período crítico no desenvolvimento linguístico e neurocognitivo, quando novas intervenções podem ser iniciadas para amenizar atrasos e déficits em domínios selecionados de processamento de informação associados a problemas específicos na percepção da fala, reconhecimento de palavras faladas, conhecimento de vocabulário, produção de frases, inteligibilidade da fala, compreensão e leitura da linguagem falada (Alloway & Gathercole, 2006). No entanto, antes que qualquer protocolo de tratamento possa ser iniciado, é necessário identificar os domínios de processamento neurocognitivo subjacentes que devem ser alvo de intervenção. Essas áreas devem estar relacionadas ao processamento fonológico ou outros resultados de funcionamento adaptativo e devem ser retardadas em relação às normas disponíveis para crianças com audição normal.
No presente estudo, por exemplo, a memória verbal-fonológica imediata de curto prazo, avaliada com Digits Forward, foi encontrada fortemente relacionada aos resultados fonoaudiológicos e foi retardada em relação aos pares com audição normal. Recentemente, nossa equipe de pesquisa concluiu um estudo piloto de viabilidade usando o programa Cogmed Working Memory Training para tentar melhorar esta área central do funcionamento neurocognitivo em uma pequena amostra de crianças surdas com IC. O Cogmed Working Memory Training consistiu em 25 sessões de exercícios de memória baseados em computador completadas durante um período de 5 semanas, que foi concebido para melhorar a memória de trabalho e o funcionamento executivo (Klingberg et al., 2005). Os resultados mostraram melhorias não apenas na memória fonológica verbal imediata (conforme avaliado por Digit Span), mas também aumentos na memória das frases, atenção, concentração e controle executivo (Kronenberger et al., 2009). A avaliação continuada de novas intervenções em áreas nucleares do funcionamento neurocognitivo oferece o potencial de aplicar os resultados obtidos neste estudo a grupos de crianças com IC que têm resultados de fala e linguagem subótima.
Em resumo, os resultados relatados neste trabalho demonstram claramente a utilidade de ampliar substancialmente a bateria convencional de medidas de resultados de fala e linguagem utilizadas para avaliar os benefícios dos implantes cocleares em crianças surdas. Nosso objetivo a longo prazo é identificar os processos neurocognitivos centrais que estão por trás do desenvolvimento da fala e do funcionamento da linguagem em crianças com IC e desenvolver novas intervenções cientificamente eficazes para melhorar os resultados das crianças que demonstram vulnerabilidades nessas áreas de desenvolvimento da fala e da linguagem.