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Gestão

Gestão da obstipação tem como objectivo aliviar o desconforto do paciente, restaurar e manter uma obstipação MB satisfatória e confortável, prevenir os sintomas relacionados com a obstipação ou laxantes (por exemplo, náusea, inchaço e dor abdominal), melhorar a sensação de controle dos hábitos intestinais do paciente e preservar o conforto e a dignidade (Clemens et al., 2013; Larkin et al., 2008; Librach et al., 2010). As intervenções são de certa forma baseadas no prognóstico e no quão angustiante é a constipação intestinal para o paciente. As abordagens de tratamento podem incluir medidas não medicamentosas e adjuvantes, mas centram-se em intervenções farmacológicas.

Medidas não medicamentosas

Existem poucas evidências de modificações no estilo de vida (por exemplo, assegurar a privacidade e conforto do paciente, recomendar ao paciente que tente defecar à mesma hora todas as manhãs ou depois de comer) e fibra alimentar (Andrews & Morgan, 2013; Foxx-Orenstein, McNally, & Odunsi, 2008) para pacientes com câncer. O aumento dos fluidos orais e o exercício físico podem não ser úteis (ou possíveis). A fibra tem benefício limitado e não pode prevenir ou tratar a OIC, que requer laxantes profiláticos (Clemens et al., 2013; Wald, 2007). Da mesma forma, sugerir um suplemento de fibras para um paciente anoréxico e levemente desidratado com doença avançada é contraproducente, porque as fibras podem piorar a saciedade precoce e requerem beber muitos líquidos para serem eficazes (Larkin et al., 2008). Os resultados de uma meta-análise de cinco estudos que examinaram o efeito da fibra dietética na constipação concluiu que a ingestão de fibras aumentou significativamente o número de BMs, mas não melhorou a consistência das fezes, o uso de laxantes, ou BMs dolorosos (Yang, Wang, Zhou, & Xu, 2012). Esses autores sugeriram que a fibra alimentar pode ser eficaz para a constipação leve a moderada, mas não severa. Pacientes relativamente saudáveis com bom prognóstico podem encontrar receitas para suplementos de fibras caseiras (por exemplo, ver http://www.in.gov/fssa/files/Bowel_Aid_Food_Recipes_OR-FM-HS-CN-12(11-6-09).pdf).

Estudos de obstipação, relatos de casos e revisões clínicas sugerem que a massagem abdominal pode ser outra medida adjuvante útil para a constipação em pacientes com cuidados paliativos, idosos, pacientes com lesão medular ou com íleo pós-operatório (Sinclair, 2011). Há evidências dos efeitos fisiológicos da massagem abdominal para aumentar a motilidade e secreções digestivas, relaxar esfíncteres, encurtar o tempo de trânsito gastrointestinal, diminuir o desconforto abdominal e aumentar a carga retal, o que aumenta a sensação de ter de ter um BM (Andrews & Morgan, 2013; Lamas, Lindholm, Stenlund, Engstrom, & Jacobsson, 2009). Um estudo prospectivo descobriu que a massagem abdominal não foi imediatamente eficaz, mas após 8 semanas, os pacientes do grupo de massagem tiveram reduções significativas nos sintomas de IG e desconforto abdominal e aumento da BMs vs. o grupo controle (Lamas et al., 2009). Os enfermeiros investigadores concluíram que o efeito retardado da massagem abdominal complementa os laxantes. Os médicos podem ensinar massagem abdominal a pacientes ou cuidadores, o que melhora a autogestão e relaxamento dos pacientes (Andrews & Morgan, 2013). Muitos websites explicam clara e sucintamente o procedimento, e a maioria tem ilustrações úteis (para exemplos, ver https://www.youtube.com/watch?v=N39GIWquhWg ou http://www.guysandstthomas.nhs.uk/resources/patient-information/gi/abdominal-massage-for-constipation.pdf)

Terapia farmacológica

As agentes farmacológicos para a constipação incluem produtos laxantes orais, de venda livre (OTC), supositórios e enemas retais, e metil-naltrexona (uma droga parenteral prescrita; ver Tabela 3). Os produtos orais são classificados como agentes de volume, amaciadores de fezes, laxantes estimulantes, e laxantes osmóticos. Existem poucos estudos randomizados de laxantes controlados em câncer ou cuidados paliativos, e a seleção de laxantes é baseada em grande parte na experiência clínica e nas recomendações de consenso de especialistas. Todos os laxantes e metilnaltrexona estão contra-indicados em pacientes com suspeita de obstrução intestinal (Woolery et al, 2008).

Agentes Bulking: Produtos solúveis (por exemplo, psílio, pectina) e insolúveis (metilcelulose) induzem um reflexo de alongamento na parede intestinal, o que aumenta a atividade propulsora, absorção de água e proliferação bacteriana no cólon, levando a massas de fezes mais macias e maiores e BMs mais fáceis (Candy et al., 2015; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). Os laxantes a granel não são eficazes para pacientes com cancro já com cancro, especialmente aqueles que tomam analgésicos opiáceos ou anti-colinérgicos. Eles são mais apropriados para pacientes que não consomem fibra dietética adequada, têm bom desempenho, apresentam constipação leve a moderada e têm trânsito gastrointestinal normal.

Laxantes de volume geralmente são bem tolerados, mas os efeitos colaterais podem incluir inchaço e excesso de gás. Laxantes volumosos podem piorar os sintomas em pacientes com prisão de ventre lenta causada por opióides ou agentes anticolinérgicos ou com disfunção anorretal. Além disso, laxantes por volume não são recomendados para pacientes com doença avançada que podem não beber líquidos suficientes para evitar obstrução intestinal ou impacção fecal (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Os efeitos adversos raros dos laxantes de volume incluem obstrução do esôfago e hipersensibilidade ao psyllium (Xing & Soffer, 2001). A obstrução esofágica aguda após a ingestão de um laxante de volume ocorreu em pacientes com ou sem disfagia leve. A incidência real de hipersensibilidade não é conhecida, mas 5% dos indivíduos que prepararam psílio tiveram falta de ar, sibilância ou urticária nos 30 minutos seguintes à preparação de laxantes de psílio. Os laxantes de volume também podem reduzir significativamente a sensação de fome, aumentar a sensação de saciedade e retardar o esvaziamento gástrico – todos os efeitos negativos em pacientes com câncer avançado.

Stool Suavizantes (Lubrificantes ou Emolientes): Docusate (Colace, Surfak) e óleo mineral (parafina líquida) são amaciadores de fezes que atuam como detergentes (agentes de superfície) e permitem que a água entre no intestino e diminua a tensão superficial e como lubrificantes/emolientes para amaciar e lubrificar fezes (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Pitlick & Fritz, 2013). Usados isoladamente, os amaciadores de fezes são menos eficazes do que o psílio e são ineficazes para os indivíduos com prisão de ventre. Os pacientes devem aumentar a ingestão de líquidos com esses agentes para amolecer as fezes; isso pode ser útil para pacientes com hemorróidas ou fissuras anais, que causam defecação dolorosa, e para aqueles que devem evitar esforços (Candy et al., 2015; Woolery et al., 2008). Entretanto, o docusato seria contra-indicado em pacientes com má ingestão oral que não podem aumentar os fluidos ou naqueles com fezes excessivamente secas secundárias a tempo prolongado no cólon secundário à OIC. O docusato pode aumentar a absorção gastrointestinal ou hepática de outras drogas, mas a magnitude deste efeito e sua importância clínica na alteração da hepatotoxicidade são desconhecidas (Xing & Soffer, 2001).

Também tem sido proposto que o uso regular de óleo mineral pode impedir a absorção de vitaminas lipossolúveis, mas isto não tem sido confirmado. O óleo mineral representa um risco de pneumonia por aspiração em pacientes com distúrbios de deglutição e pode causar irritação perianal devido à infiltração de material oleoso (Xing & Soffer, 2001).

Alguns cuidados paliativos e clínicos hospitalares estão familiarizados com a vaselina oral (OPJ), também chamada de “bolas de vaselina”, como uma alternativa ao óleo mineral usado após o tratamento mal sucedido da obstipação com laxantes padrão. Tavares, Kimbrel, Protus e Grauer (2014) fizeram uma pesquisa online incluindo uma amostra de conveniência de 353 médicos, enfermeiros, enfermeiros e farmacêuticos (67% dos quais estavam familiarizados com a OPJ), que foi utilizada em aproximadamente 10% dos pacientes. A maioria dos médicos (87%) classificou as OPJs como eficazes ou muito eficazes na indução de BMs dentro de 24 horas de administração.

Oral vaselina é feita pelo resfriamento da vaselina, formando bolas do tamanho de ervilha a bolinhas de mármore, enrolando-a em revestimentos em pó ou granulados para aumentar a palatabilidade, e congelando-a ou refrigerando-a até o uso. O congelamento hipoteticamente torna os OPJs mais seguros que o óleo mineral, pois não se liquefazem até atingirem 100,4°F no trato gastrointestinal. Nesse ponto, pensa-se que agem como óleo mineral para revestir e amaciar as fezes causando alto impacto. Não há nenhum tamanho de dosagem ou intervalo acordado para OPJ.

Estimulantes: Os laxantes estimulantes incluem senna (Senokot, Ex-Lax), bisacodyl (Dulcolax, Correctol), e óleo de rícino. Eles induzem um forte efeito laxante ao estimular diretamente os plexos submucosal e mioentéricos mais profundos na parede intestinal para causar peristaltismo vigoroso, e aumento da liberação de água e eletrólitos no intestino (Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Larkin et al., 2008; Wald, 2007). O senna deve ser administrado oralmente para ser metabolizado e ativado no trato gastrointestinal, enquanto o bisacodil pode ser administrado oralmente ou por supositório, pois é ativado pela glucuronidase intestinal. Laxantes estimulantes são considerados opções de primeira linha e são freqüentemente utilizados para OIC, especialmente senna, que contrapõe a atividade de segmentação induzida por opióides e é a menos cara (Pitlick & Fritz, 2013; Twycross et al., 2012; Woolery et al., 2008).

Agentes Osmóticos: Açúcares não absorvíveis e polietilenoglicol (PEG) sem eletrólitos são medicamentos osmóticos de primeira linha devido ao seu rápido início, baixo número de efeitos adversos, facilidade de uso e custo relativamente baixo. O polietilenoglicol é uma excelente escolha devido aos seus efeitos suavizantes e estimulantes (Pitlick & Fritz, 2013). Estes íons ou moléculas pouco absorvidos causam um gradiente osmótico dentro do intestino delgado e levam à retenção de água, trânsito intestinal mais rápido e fezes mais macias (Clemens et al., 2013; Costilla & Foxx-Orenstein, 2014; Hsieh, 2005; Twycross et al., 2012; Wald, 2007).

Sais de magnésio (leite de magnésia, sulfato de magnésio e citrato de magnésio) também são osmóticos. Entretanto, os íons de catárticos contendo magnésio são parcialmente absorvíveis, portanto, efeitos adversos sérios relacionados principalmente à absorção excessiva de íons podem causar distúrbios metabólicos (Xing & Soffer, 2001). A dosagem repetitiva pode levar a hipermagnesemia e sintomas de hiporeflexia e letargia, que podem evoluir para uma emergência médica com hipotensão, choque, intervalo QT prolongado, depressão respiratória, e até mesmo morte. Os laxantes de magnésio devem ser utilizados para a evacuação aguda (para induzir rapidamente um BM) e evitados em pacientes com insuficiência renal. No entanto, a hipermagnesemia tem ocorrido em pacientes com função renal normal. O uso crônico desses agentes também pode exacerbar a sobrecarga de líquidos em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.

Lactulose e sorbitol são açúcares indigestos e inabsorvíveis, que as bactérias colônicas metabolizam em compostos que aumentam a acidez e osmolalidade das fezes, fazendo com que o líquido seja aspirado para o cólon e o peristaltismo aumente (Hsieh, 2005; Wald, 2007). A fermentação bacteriana com lactulose também causa produção de gases, cólicas abdominais e flatulência – especialmente com doses maiores. Por outro lado, as bactérias do cólon não podem degradar o PEG (MiraLAX), que é, portanto, menos susceptível de causar inchaço e gases. Uma vez por dia o PEG geralmente induz a laxação, e há algumas evidências de que é superior à lactulose para constipação crônica (Solomon & Cherny, 2006; Woolery et al., 2008). Potenciais desequilíbrios eletrolíticos que podem ocorrer com laxantes osmóticos, incluindo lactulose ou sorbitol, incluem hipernatremia e hipocalemia (Xing & Soffer, 2001). Estes eventos ocorrem porque mais água do que sódio permanece no trato gastrointestinal, e o potássio pode ser perdido em fezes soltas.

Antagonistas Opióides Periféricos: A metilnaltrexona é o único antagonista periférico de mu-opioides aprovado para OIC em pacientes com doença avançada ou dor não relacionada a câncer. Os antagonistas opióides periféricos não são laxantes, per se. Como discutido, os opióides não se ligam apenas aos receptores opióides do sistema nervoso central, mas aos receptores mu no SNA para, em última instância, causar OCI (Chey et al., 2014; Wald, 2016). A metilnaltrexona e outros antagonistas do SEM (por exemplo, naloxegol e alvimopan) ligam-se competitivamente aos receptores opióides da IG e antagonizam os efeitos do SEM, mas não podem atravessar a barreira hemato-encefálica para diminuir a analgesia. A metilnaltrexona não substitui a necessidade de laxantes para obstipação por outras causas ou outras manifestações, como cólicas abdominais e esvaziamento gástrico tardio (Ahmedzai & Boland, 2010).

A maioria dos adultos que tem OIC (apesar de receber laxantes) tem um BM dentro de 4 horas após receberem metilnaltrexona subcutânea (SC) (Portenoy et al., 2008). Os efeitos adversos mais comuns da metilnaltrexona são dor abdominal leve, diarréia, náusea, gás retal ou vômito. A metilnaltrexona é administrada inicialmente de dois em dois dias em doses baseadas no peso do paciente. Os intervalos de dosagem podem ser prolongados ou reduzidos, mas a metilnaltrexona não deve ser administrada mais do que uma vez por dia. A insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min) requer uma redução de 50% da dose (Pitlick & Fritz, 2013). Devido ao seu alto custo em comparação com outros laxantes orais e retais, a metilnaltrexona só seria justificável após doses ideais de outros laxantes terem sido ineficazes (Argoff et al., 2015; Twycross et al., 2012).

Supositórios e Enemas administrados retalmente: Laxantes retais-supositórios ou enemas – são geralmente seguros e eficazes e são uma opção preferida quando é desejável uma evacuação rápida e previsível das fezes do reto e do cólon distal, como em pacientes com impacto fecal, lesão medular completa ou intestino neurogênico (Brown, Henderson, & McDonagh, 2009; Woolery et al., 2008). Se um paciente tem impacção fecal, o tratamento pode incluir a desimpactação, evacuação do cólon e um regime de manutenção intestinal para prevenir a recorrência (Hussain et al., 2014). Em pacientes com câncer, o primeiro passo seria um enema ou supositório para amolecer ou lubrificar as fezes no reto e cólon distal para permitir uma passagem mais fácil.

Por outro lado, a desimpactação manual (com sedação leve) seria uma última opção para pacientes com câncer por causa do desconforto do paciente, possível constrangimento e risco de complicações (Hussain et al., 2014; Solomon & Cherny, 2006). Antes da disimpactação manual, o clínico deve descartar contra-indicações – especialmente neutropenia e trombocitopenia – e considerar os riscos relativos da paciente para lesão ou perfuração da mucosa iatrogênica, síncope ou arritmia relacionada à estimulação vagal (Hussain et al., 2014). Um regime profilático de laxante oral diário deve ser administrado com ou logo após medicamentos retais terem aliviado o impacto (Brown et al., 2009; Solomon & Cherny, 2006).

Não há evidência para recomendar um tipo de produto em vez de outro, mas os microenemas são preferidos aos enemas fosfatados, porque têm volumes menores e menos efeitos adversos e são igualmente eficazes (Brown et al., 2009). Os supositórios de água de torneira e glicerina também são boas escolhas porque normalmente induzem BMs em 30 a 60 minutos e têm poucos efeitos colaterais, embora a administração retal possa causar leve irritação retal (Pitlick & Fritz, 2013; Solomon & Cherny, 2006).

Bisanz (2007) recomenda um enema de óleo mineral como primeiro passo para pacientes com baixo ou alto impacto e um segundo enema (por exemplo, sabão e água da torneira ≤ 1 L) 1 hora depois, se necessário. As condições gerais de saúde e comorbidades de um paciente ditam a quantidade de fluido para o enema tolerada. Se o paciente se deitar do lado direito com o tubo do clister no recto durante 20 minutos, pode ser capaz de segurar o líquido do clister. A remoção do tubo do clister geralmente causa a necessidade imediata de defecar. Grandes refeições e líquidos quentes antes de enemas ou disimpactação aumentam a peristaltismo e cólica abdominal e devem ser evitados (Woolery et al., 2008). Se o paciente não tiver fezes líquidas e não tiver náuseas após o primeiro ou segundo enema, o citrato de magnésio ou PEG é uma opção de primeira linha. Lactulose ou sorbitol (30 mL quatro vezes por dia) é outra opção, mas é mais provável que cause gases, inchaço e cãibras abdominais. Qualquer um destes enemas pode ser repetido em 12 horas se necessário.

Iemas de fosfato de sódio (Frota) são comumente usados em cuidados paliativos e são considerados relativamente seguros. Entretanto, indivíduos com mais de 65 anos e outros com comorbidades podem estar em maior risco de anomalias hídricas e eletrolíticas (Ahmedzai & Boland, 2010). Há relatos de enemas de fosfato de sódio que causam morbidade e mortalidade significativas em pacientes idosos ou com insuficiência renal, mesmo quando são administradas doses padrão (Ori et al., 2012; Xing & Soffer, 2001). Os pacientes afetados normalmente se apresentam em 24 horas (embora isto possa ocorrer até 72 horas mais tarde) com hiperfosfatemia aguda e potencialmente fatal e hipocalcemia recíproca, náuseas e vômitos, acidose metabólica, insuficiência renal aguda, e talvez hipernatremia e hipocalemia. Esta é uma emergência médica, e os pacientes necessitam de reanimação com fluido e às vezes hemodiálise.

A patogênese da hiperfosfatemia extrema está linearmente relacionada ao tempo de retenção do enema; quando uma fezes não é expelida em pouco tempo, o fosfato é absorvido do cólon para o sistema circulatório. Assim, deve-se evitar enemas de fosfato de sódio em pacientes com impacção fecal, íleo paralítico ou obstrução intestinal, assim como em pacientes com distúrbios fluido-eletrolíticos. Assim, se o paciente não expelir fezes de enema em 30 minutos, outras medidas devem ser tomadas para evacuar o intestino para minimizar a absorção de fosfato.