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Complicações relacionadas a drogas
O oxigênio é um gás muito importante. Todos sabemos que sem ele a vida é impossível, mas ao mesmo tempo devemos lembrar que o oxigênio é um gás medicinal, uma droga, e que tem seus próprios efeitos colaterais. Portanto, enquanto fazemos tudo o que podemos para prevenir a hipoxia, temos de manter a concentração de oxigénio do gás inspirado no aparelho de anestesia no nível mais baixo para permanecer compatível com uma boa saturação de hemoglobina. Altas concentrações de oxigênio podem diluir o conteúdo de nitrogênio das regiões pulmonares e promover atelectasias de absorção;1,2 altos fluxos de oxigênio seco podem secar e irritar as superfícies mucosas das passagens de ar, bem como diminuir o transporte mucociliar e a liberação de secreções.2 O oxigênio em excesso causa aumento da produção de peróxido de hidrogênio, ânion superóxido, oxigênio simples e radicais hidroxila, que são tóxicos para lipídios e proteínas nas membranas biológicas. Em bebés prematuros, o excesso de oxigénio pode provocar lesões oculares, como a fibroplasia retrolental. Finalmente, qualquer atmosfera enriquecida com oxigênio constitui um risco de incêndio.2
Anestésicos de inalação podem deprimir o miocárdio, então sempre adicionamos opióides para aprofundar o plano anestésico sem depender apenas de anestésicos voláteis. Técnicas regionais, como bloqueio caudal e bloqueio inguinal, também podem ser valiosas neste sentido. É importante lembrar que os anestésicos inalatórios têm efeitos protetores contra lesão de isquemia-reperfusão, e autores recentes sugerem que estes efeitos também podem resultar em melhora da função dos órgãos clinicamente relevantes.3 Esta capacidade protetora tem sido relacionada a um efeito de pré-condicionamento, um efeito pós-condicionamento, e também a um efeito na apoptose. Com os agentes voláteis atualmente utilizados (Sevoflurano, Desflurano), a hepatotoxicidade anestésica não é mais um problema clínico significativo.3 O Sevoflurano e o Desflurano estão contra-indicados apenas nos casos muito raros de susceptibilidade maligna à hipertermia. O Sevoflurano é o agente ideal para indução inalatória da anestesia em crianças porque não é irritante para as vias aéreas.4 Utilizamos até 8% de sevoflurano para indução, diminuindo prontamente a concentração discada assim que a criança perde a consciência. O sevoflurano pode reagir com um absorvente dessecado de CO2 (ou seja, um absorvente no qual um fluxo prolongado de gás passou por muito tempo) e pode sofrer uma reação exotérmica, danificando as vias respiratórias.4 O sevoflurano é um broncodilatador muito eficaz e, apesar dos primeiros relatórios controversos sobre nefrotoxicidade por meio da produção do Composto A, um produto de degradação resultante da interação do sevoflurano com a cal soda absorvente de CO2, ele não é de fato nada tóxico para o rim desde que um fluxo de gás fresco seja mantido a não menos que 2 litros por minuto.4 O desflurano não é adequado para indução inalatória devido ao seu efeito irritante sobre as vias respiratórias, mas é utilizado para a manutenção da anestesia (após intubação traqueal) mesmo em recém-nascidos. O desflurano é um broncodilatador e tem um modesto efeito inotrópico negativo; não tem qualquer efeito nefrotóxico. O óxido nitroso pode inactivar a vitamina B12, provocando distúrbios neurológicos tanto nos pacientes como no pessoal da sala de operações. Nós nunca usamos óxido nitroso. Os efeitos tóxicos são particularmente possíveis em pessoas com um défice subclínico pré-existente de vitamina B12, mas não é possível saber antecipadamente quais os pacientes que estão privados de vitamina B12. O óxido nitroso também tem o conhecido efeito de expandir qualquer cavidade cheia de ar.
Os bloqueadores neuromusculares são as drogas mais úteis em nosso armamentarium farmacológico, mas a morbidade pós-anestésica associada à reversão incompleta dos bloqueadores neuromusculares ainda é uma ocorrência freqüente. Sugammadex, uma droga relativamente nova, é uma ciclodextrina que pode formar um complexo muito apertado com rocurônio (menos com vecurônio e pancurônio) permitindo assim uma reversão mesmo durante um bloqueio neuromuscular profundo.5 A cisteína pode reverter os efeitos do Gantacurium, um novo relaxante que é um clorofumarato misto assimétrico deônio, e do AV002, um bloqueador neuromuscular investigativo não-despolarizante,5 mas ainda há dúvidas sobre a segurança de dar cisteína exógena. O suxametônio, o único relaxante muscular despolarizante, tem vários efeitos colaterais: é um desencadeador de hipertermia maligna, pode provocar hipercalemia, rabdomiólise, espasmos masseterais e sua ação pode ser muito prolongada em indivíduos com baixos níveis sanguíneos de colinesterases. Nunca usamos suxametónio: nos casos em que queremos um início rápido de paralisia injectamos uma dose elevada de rocurónio (1 mg/Kg) com a grande vantagem do possível antagonismo assegurado pelo sugammadex em caso de dificuldade de entubação. Na literatura internacional há um debate constante sobre a segurança do suxametônio.6 Na revisão de Rawicz et al, as razões para continuar o uso do suxametónio, na opinião de Martin Rawicz, são as seguintes: i) não há outra droga que possa proporcionar relaxamento muscular rápido e ultra-curto; ii) o bloqueio neuromuscular produzido pelo suxametônio não requer reversão; iii) o metabolismo do suxametônio é independente de órgãos; iv) o suxametônio pode ser uma droga que salva vidas em caso de laringoespasmo grave; v) na grande maioria dos pacientes, os efeitos colaterais associados ao suxametônio nunca são observados ou são de importância clínica mínima.
Barbara Brandom fornece as seguintes razões para parar completamente a injecção deste relaxante: i) o suxametônio aumenta a rigidez muscular; ii) os bloqueadores neuromusculares não-despolarizantes podem produzir melhores condições de intubação; iii) o suxametônio produz dor muscular; iv) o suxametônio pode produzir mioglobinúria, que pode ser uma ameaça à função renal; v) a avaliação das causas da mioglobinúria pode ser cara; vi) o diagnóstico de miopatia oculta pode ser difícil; vii) o suxametônio causou paradas cardíacas hipercalêmicas fatais em bebês e crianças; viii) o suxametônio pode aumentar a pressão intracraniana.
Anestesia total intravenosa (TIVA) é outra técnica eficaz e segura para administrar anestesia durante muitos procedimentos cirúrgicos e pode ser aplicada também em pacientes pediátricos com remoção de corpos estranhos das vias aéreas para os quais a TIVA pode assegurar uma ventilação espontânea. Propofol e remifentanli são os medicamentos mais utilizados. Em pacientes afetados por miopatia, a TIVA representa uma alternativa válida para evitar o risco de hipertermia maligna causada por anestésicos halogenados.
Anestesia regional representa um grande campo em desenvolvimento na população pediátrica, com particular referência às técnicas de ultra-som. O bloqueio caudal peridural é um dos blocos regionais mais comuns. É um procedimento simples e o uso dos mais recentes anestésicos locais (ropivacaína e levobupivacaína) reduz o risco de cardiotoxicidade e neurotoxicidade. O bloqueio do plano transversus abdominis (TAP) por ultra-som tornou-se mais recentemente uma técnica muito interessante também em pacientes pediátricos, juntamente com bloqueios nervosos periféricos por ultra-som, tanto de injeção única como de infusão contínua de anestésicos locais.7,8
Reações alérgicas são muito raras hoje em dia em nossas salas de cirurgia. Alergias ao látex podem ocorrer e também ser prevenidas usando menos itens contendo látex, bem como perguntando sobre este problema durante o exame pré-anestésico. O uso de equipamento sem látex é especialmente recomendável quando se trata de dar anestesia a pacientes que serão operados novamente no futuro. Entre os medicamentos utilizados na anestesia, os mais capazes de desencadear uma reacção alérgica são os antibióticos e, embora muito raramente, os relaxantes musculares. Se um paciente teve um choque inexplicável durante a indução de um anestésico anterior, é aconselhável usar um relaxante muscular diferente. As manifestações clínicas da anafilaxia são as conseqüências da liberação imediata e contínua de mediadores pré-formados de mastócitos e basófilos.9 A escala de gravidade clínica de Ring and Messmer, citada por Dewatcher et al., distingue os seguintes níveis de reação: Grau 1. Sinais mucosos cutâneos: eritema, urticária com ou sem angioedema; Grau 2. Sinais multiviscosos moderados: sinais mucosos cutâneos ± hipotensão ± taquicardia ± dispnéia ± distúrbios gastrointestinais; Grau 3. Sinais mono ou multiviscerais com risco de vida: colapso cardiovascular, taquicardia ou bradicardia ± disritmia cardíaca ± broncoespasmo ± sinais da mucosa cutânea ± distúrbios gastrointestinais; Grau 4. Parada cardíaca.
A incidência global de anafilaxia perioperatória é estimada em 1 em 10-20.000 procedimentos anestésicos. Vale ressaltar que em alguns casos a bradicardia pode ser um mecanismo adaptativo protetor da vida que permite o enchimento do ventrículo apesar da hipovolemia.9 Então o tratamento com atropina deve ser simultâneo com epinefrina e fluidos; caso contrário, dar apenas atropina pode resultar em parada cardíaca. De fato, a epinefrina e a expansão do volume intravascular são os pontos-chave no manejo perioperatório da anafilaxia.9 Nas reações de grau 1 não há indicação de epinefrina (nestes casos apenas observamos o paciente, relatamos a reação no registro anestésico e não damos nenhum tratamento, pois a maior parte delas é autolimitada). Nas reações de grau 2 é necessário injetar bolus titulados (10-20 mcg) de epinefrina, enquanto que nas reações de grau 3 são necessários bolus de 100-200 mcg; apenas nas reações de grau 4 é necessário dar 1-3 mg intravenoso. É importante diferenciar rapidamente entre reações de grau 1, 2, 3 ou 4 porque doses desnecessariamente altas de epinefrina podem interromper a microvasculatura cardíaca resultando em disfunção miocárdica. A cardiomiopatia induzida por estresse, ou cardiomiopatia takotsubo, é descrita após o choque anafilático e não está claro se o problema cardíaco decorre do choque anafilático (espasmos coronários por mediadores anafiláticos) ou da administração excessivamente cuidadosa da epinefrina.10,11 Existem casos raros de choque anafilático refratário às catecolaminas: nestas situações a vasopressina arginina pode ser uma alternativa através dos seus efeitos vasoconstritores mediados por receptores vasculares V1 nãoadrenérgicos.9 Outra terapia inovadora é o azul de metileno porque interfere com o relaxamento do músculo liso vascular mediado por óxido nítrico. O uso de epinefrina pode ser uma fonte de complicações. A dose padrão é de 0,01-0,02 mg/Kg por via intravenosa. Por vezes os médicos são excessivamente zelosos, usando uma dose elevada devido à sua impaciência no tratamento de uma condição aguda. De acordo com revisões recentes, altas doses podem piorar a condição hemodinâmica pós-ressuscitação de um paciente, causando aumento da demanda de oxigênio miocárdico, ectopia ventricular, hipertensão e necrose miocárdica. Doses altas não melhoram a sobrevida e podem estar associadas a um pior resultado neurológico.12 Em particular, achamos que não é sábio usar epinefrina em altas doses em condições como choque hipovolêmico em que a otimização da pré-carga é o tratamento de primeira linha. As catecolaminas também podem interromper temporariamente a microvasculatura cardíaca, resultando em disfunção miocárdica.10
A ventilação mecânica pode ser uma fonte de complicações, primeiramente barotrauma pulmonar e volutrauma. Normalmente iniciamos a ventilação mecânica com um volume corrente muito baixo; em seguida, lentamente aumentamos até observarmos o movimento do tórax e ouvirmos gases entrando nos pulmões com o estetoscópio. Verificamos também o monitor, procurando uma curva capnográfica aceitável e um pico de pressão inspiratória nas vias aéreas não superior a 15-20 cm H2O. Tememos volutrauma-barotrauma mais do que uma hipercapnia moderada, por isso não tentamos obter normocapnia se isso implicar um aumento perigoso do pico de pressão inspiratória. De acordo com estudos recentes resumidos por Curley et al.,13 a ventilação mecânica mesmo em volumes correntes baixos clinicamente relevantes e por períodos relativamente curtos de tempo pode ativar uma resposta inflamatória no pulmão. Assim, se a ventilação mecânica de baixo alongamento inicia uma resposta inflamatória, é obrigatório evitar qualquer forma de baro-ou volutrauma nos pulmões, especialmente em recém-nascidos e crianças.
A terapia com fluidos faz parte do trabalho do anestesiologista. Aconselhamos a tentar sempre evitar a hipovolemia; assim, em crianças que estão além da idade neonatal, e na ausência de problemas particulares como doença cardíaca com retenção de líquidos, somos a favor de uma administração liberal de soro fisiológico. A criança é capaz de urinar a administração em excesso, mas é incapaz de criar água se infundirmos uma quantidade insuficiente de líquidos. Se a criança chega à sala de operações com uma infusão de hiperalimentação, é melhor não a interromper, pois existe o risco de desarranjo metabólico secundário às paragens abruptas. Ao dar anestesia a uma criança com uma infusão intravenosa funcional, é aconselhável lembrar a lei de Poiseuille: cateteres muito estreitos e muito longos podem ser adequados para a nutrição parenteral e terapia medicamentosa na enfermaria, mas não são confiáveis na sala de cirurgia para administração rápida de drogas, fluidos e sangue. Portanto, achamos melhor colocar uma cânula intravenosa normal, mesmo que a criança já tenha um cateter para a nutrição parenteral. As bombas de infusão podem ser uma fonte de complicações: a bomba continuará a empurrar o fluido mesmo que a cânula esteja fora de uma veia, portanto o local em que a cânula está posicionada deve ser constantemente inspecionada.
É necessária uma cuidadosa monitorização hemodinâmica e o uso de técnicas invasivas ou menos invasivas é debatido. Normalmente preferimos técnicas menos invasivas ou não-invasivas. Publicamos recentemente um interessante artigo original sobre os efeitos hemodinâmicos da levobupivacaína após anestesia caudal pediátrica avaliada por doppler transesofágico (Pediatric CardioQ). Demonstramos que não foi possível detectar diferenças nos parâmetros hemodinâmicos entre o bloqueio geral balanceado com levobupivacaína caudal ou infusão de remifentanil em pacientes pediátricos submetidos à cirurgia geniturinária. A monitorização hemodinâmica pelo uso de doppler transesofágico é fácil de realizar e é completamente não invasiva. Muitos parâmetros hemodinâmicos (débito cardíaco, débito cardíaco indexado, velocidade de pico, tempo de fluxo corrigido (FTc), volume do AVC, volume do AVC indexado, etc.) podem ser avaliados, especialmente em relação à perda de líquidos durante os principais procedimentos cirúrgicos. Este método nos permite avaliar adequadamente a perda de sangue, reduzindo o risco de técnicas invasivas. O CardioQ pediátrico também pode ser aplicado em neonatos e lactentes.14