PMC
COMENTAR
Em uma população seleta de pacientes com câncer de próstata de alto risco com GS patológico de oito a dez, o SFA após a cirurgia é de 57% aos 15 anos. Isto representa, ao nosso conhecimento, o acompanhamento mais longo relatado de pacientes de alto risco após a RP. Estes dados podem ser interpretados de forma positiva ou negativa dependendo da perspectiva – os defensores da RP podem interpretar estes dados como promissores, enquanto os defensores do tratamento não cirúrgico de doenças agressivas podem destacar estudos com modalidades de tratamento alternativas. Por exemplo, estudos de longo prazo de todos os pacientes submetidos à RP demonstram um SFA da ordem de 90% aos 15 anos, estabelecendo o benchmark para desfecho específico do câncer.1 As estatísticas de sobrevida nestes estudos são distorcidas pela grande porcentagem de pacientes com características favoráveis (apenas 4% a 12% têm doença GS 8-10).8,15 As taxas históricas de sobrevida livre de metástases e SFA de 10 anos para homens com doença de Gleason elevada estão mais próximas de 80% e 50%, respectivamente. 16 Entretanto, o SFA em nosso estudo indica que pacientes selecionados com doença de alto risco que se submetem à RP podem experimentar um benefício de sobrevida.8 Os pacientes com OC, GS 8-10 – embora apenas 25% da coorte – experimentaram uma sobrevida durável específica ao câncer de 94%, alcançando o benchmark de 90% para câncer de próstata de baixo ou médio risco descrito por Han et al e Zincke et al.1,17 Além disso, a sobrevida livre de metástases atuariais neste estudo foi de 45,7% aos 15 anos, uma melhora acentuada em relação às taxas de 8 anos entre 27% e 40% e às taxas de 10 anos de 38% dos estudos de acompanhamento cirúrgico anteriores.7,8 De fato, mais da metade da população de alto risco neste estudo alcançou 15 anos de sobrevida, atingindo a expectativa média de vida de 75-78 anos para homens americanos, e superando a expectativa de vida prevista de muitos homens com doença de alto grau de Gleason.
Nossas análises demonstram que a GS é o preditor mais importante do SFA nestes pacientes com doença de alto grau. Merece menção que a grande maioria dos homens tinha a doença de Gleason 8-9; apenas sete homens tinham a doença de Gleason 10. Enquanto variáveis patológicas como EPE, envolvimento do LN e invasão da VS permaneceram importantes preditores de desfecho, variáveis pré-operatórias como estágio clínico, núcleos de biópsia positivos e percentual máximo de positividade do núcleo não foram preditores significativos do SFA. Isto pode implicar que o volume tumoral não é tão importante na doença de Gleason alto quanto nas formas de menor risco da doença. Na doença de baixo risco, grandes tumores manifestados por uma anormalidade palpável no exame retal digital, um número elevado de núcleos de biópsia positivos ou uma grande percentagem de positividade do núcleo indicam doença volumosa e pior e mau prognóstico. Na doença de alto risco, acredita-se que um GS crescente retrate um pior prognóstico devido ao comportamento biológico agressivo e ao risco de doença sistêmica oculta, com séries demonstrando LN positivo em 40 a 100% dos pacientes com GS 8-10,18,19 Portanto, os preditores pré-operatórios tradicionais de desfecho para doença de baixo risco podem não se aplicar à doença de alto risco.
Neste estudo, de apenas homens com doença de alto risco, o PSA pré-operatório não foi um preditor significativo de SFA. Estudos anteriores demonstraram que tumores pouco diferenciados não são eficazes na produção de PSA e, portanto, pacientes com GS de alto risco podem ter níveis séricos de PSA relativamente mais baixos. Além disso, a EPE (incluindo margens cirúrgicas positivas) não foi preditiva de SFA, enquanto o envolvimento do LN e da VS foram preditores de pior resultado na sobrevida. Isto pode refletir que a EPE tem um impacto mínimo em uma forma já agressiva de câncer de próstata ou o benefício de terapias adjuvantes, já que estes pacientes são mais propensos a progredir para recorrência bioquímica e terapias adjuvantes ou de resgate precoces.
Mais importante, a sobrevida do paciente após cirurgia para a doença patológica de Gleason 8-10 diminuiu precipitadamente com pior estágio patológico (Tabela 3). A maioria dos pacientes (67,1%) sem envolvimento da VS ou invasão do LN teve uma sobrevida de 15 anos de 50% ou melhor, indicando que muitos pacientes com GS de alto risco (8-10) poderiam experimentar um SFA de longo prazo razoável. Entretanto, os pacientes com envolvimento da VS ou invasão do LN experimentaram uma taxa de CSS a longo prazo drasticamente menor. Merece menção que o SFA para homens com invasão de LN aproximou-se de 50% aos 15 anos, possivelmente indicando o benefício da dissecção pélvica prolongada do LN nesses pacientes. Este estudo acentua a importância do desenvolvimento de métodos e modelos para auxiliar na identificação daqueles pacientes que apresentam doença extensa e alto número de características adversas, para que possam ser melhor aconselhados quanto aos tratamentos neoadjuvantes e adjuvantes sistêmicos e de multimodalidade. Até à data, nem os marcadores moleculares nem a imagem avançada (ou seja, a ressonância magnética ou espectroscopia de ressonância magnética) provaram ser capazes de detectar consistentemente o cancro da próstata localmente avançado; deixando vastas oportunidades para avanços na investigação no futuro.
Como ponto final, a era PSA não foi um preditor significativo de BFS ou CSS nesta análise. Este achado foi relatado anteriormente por Boorjian et al., onde, de forma semelhante, notaram um aumento na taxa de doença de OC de 23 para 35% no início da era PSA contemporânea.21 Entretanto, não notaram uma melhora na BFS ou no SFA aos 7 anos. Em nosso estudo, em um período de acompanhamento mais longo, um aumento de 8 para 30% na doença de OC resultou em uma melhora significativa no SFA de 64 para 78% (p<0,001). A melhora no SFA pode ser atribuída a uma melhora no estágio patológico posterior à melhora na detecção do câncer de próstata através de testes de PSA. Isto não só demonstra a utilidade do rastreio do PSA, como também destaca a importância da detecção precoce e do tratamento do cancro da próstata para homens com doenças de alto grau.
A qualidade de vida é importante para os pacientes com cancro da próstata, uma vez que a técnica cirúrgica e as terapias médicas melhoraram. A maioria dos pacientes desta coorte teve uma recidiva bioquímica com menos de 20% permanecendo completamente livre de doenças aos 20 anos. Ao mesmo tempo, quase 70 por cento dos pacientes estavam livres de recorrência local e 45 por cento estavam livres de metástases. Contudo, 70 (17,1%) e 187 (45,6%) tiveram uma recorrência local e metastática e podem ter sofrido uma diminuição na qualidade de vida devido aos sintomas da doença metastática (especificamente óssea) ou aos efeitos subsequentes das terapias adjuvantes ou de salvamento. Quase um terço desta coorte foi submetida a radioterapia, quimioterapia e/ou terapia hormonal. Enquanto as terapias adjuvantes e de salvamento são específicas para pacientes e cirurgiões, em geral, apoiamos o uso de radiação adjuvante somente em pacientes com margens cirúrgicas positivas sem invasão da vesícula seminal. 22,23 Além disso, recomendamos o uso de terapia de privação de androgênio somente em caso de recorrência clínica, uma vez que não foi comprovado que a terapia hormonal imediata prolongue a sobrevida global após a RP. 24,25 medida que melhoramos nossa capacidade de identificar os pacientes que serão beneficiados pela RP, precisamos estar atentos aos pacientes que irão recorrer e se submeter a outros tratamentos e, mais importante, como essas consequências irão afetar sua qualidade de vida.
Existem várias limitações potenciais deste estudo. Qualquer análise retrospectiva de pacientes cirúrgicos é muito trabalhosa e tendenciosa; previsivelmente, aqueles pacientes que são excelentes candidatos a cirurgia estão destinados a ter melhores resultados do que aqueles incapazes de se submeterem à cirurgia. Como tal, apenas sete homens tiveram a doença de Gleason dez em biópsia e 36 homens tiveram a doença em estágio clínico T3, destacando que as formas agressivas de câncer de próstata são muitas vezes avançadas e não se podem avaliar. Isto não impede, contudo, que informações valiosas sejam extraídas destes estudos. A informação sobre a sobrevivência de pacientes com doença de Gleason elevada que foram submetidos a tratamento não cirúrgico ofereceria um grupo comparador valioso para os pacientes desta coorte. Além disso, a morte devido à malignidade é frequentemente subreportada. Para evitar a superestimação grosseira do SFA, utilizamos os índices de morte SSA e CDC para questionar e verificar as causas de morte. Além disso, este estudo seria reforçado pelo controle das análises de sobrevivência para terapias neoadjuvantes, adjuvantes e de resgate.21 Tirar conclusões significativas da análise de terapias adicionais, especificamente adjuvantes, é difícil, uma vez que os pacientes que recebem terapia adicional muitas vezes têm piores características pré-operatórias e patológicas e estão, portanto, destinados a fazer pior. Embora isso forneça informações valiosas sobre a eficácia e o tempo dessas terapias, nenhuma limitação diminui a mensagem geral deste estudo – de que há pacientes selecionados com doença de alta Gleason que experimentam SFA ampliado.