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Discussão
Humphry Davy descreveu pela primeira vez as propriedades anestésicas do óxido nitroso em seu livro em 1800; já naquela época ele estava sendo usado de forma recreativa. O mau uso do óxido nitroso era anteriormente restrito e difundido entre os profissionais médicos (uma pesquisa em 1979 relatou que 20% dos estudantes de medicina e odontologia o utilizavam para fins recreativos).1 Ganhou popularidade recentemente em festas e festivais musicais; o Global Drug Survey de 2012 – uma pesquisa internacional online sobre o uso de drogas, principalmente em adultos jovens com mais de 22 000 respondentes – relatou que quase metade dos respondentes do Reino Unido tinha usado óxido nitroso de forma recreativa em algum momento, 10% nos 12 meses anteriores2 Isto deve-se em grande parte à sua disponibilidade gratuita em discotecas e ao baixo custo, sob a forma de ‘whippits’ (carregadores de aerossóis usados em latas de chantilly, cada uma contendo 8 g de óxido nitroso e custando cerca de 50 pence (0 euros).70); figura 1) do qual é descarregado num balão e depois inalado.
Carregadores de chantilly pressurizados, conhecidos como ‘whippits’, são uma fonte facilmente disponível de óxido nitroso. São frequentemente utilizados para inflar balões, a partir dos quais o gás é inalado.
Existem outros modos de mau uso, e alguns pacientes procuram o óxido nitroso, como no segundo caso. O uso infrequente e de curta duração do óxido nitroso na anestesia obstétrica, bem como o uso intermitente anterior para anestesia dentária, só se torna um problema em pessoas com vitamina B12 sérica de fronteira baixa antes do uso ou se o seu uso se tornar persistente e regular.
Os efeitos tóxicos do óxido nitroso são mediados pela oxidação dos íons cobalto na vitamina B12 e, portanto, causam a sua inativação. Isto leva à redução da reciclagem da homocisteína para metionina. Isto evita a metilação das proteínas da mielina, causando assim a desmielinização dentro do sistema nervoso central e periférico. No entanto, a desmielinização pode não ser o único mecanismo fisiopatológico: o segundo caso não tinha evidências patológicas de desmielinização, mas sim de uma neuropatia isquémica. Na maioria dos casos relatados na literatura, a apresentação neurológica associada ao mau uso do óxido nitroso é a de uma mielopatia que afeta particularmente as colunas dorsais – degeneração combinada subaguda da medula espinhal.3-5 Dois de nossos pacientes não tinham nenhuma evidência clínica de mielopatia, e suas imagens da medula espinhal eram normais. Eles tinham, entretanto, evidência de uma neuropatia sensorimotora com características desmielinizantes em neurofisiologia. A síndrome de Guillain-Barré é um importante diagnóstico diferencial de uma neuropatia de início agudo com características desmielinizantes em neurofisiologia; de fato, os casos 1 e 2 receberam inicialmente tratamento com imunoglobulina intravenosa no caso de uma causa imunológica para sua neuropatia. Entretanto, em ambos os casos, concluímos que a neuropatia se deveu à toxicidade do óxido nitroso, dada a relação entre o aumento do uso e o início dos sintomas, bem como a evidência bioquímica da inativação funcional da vitamina B12.
Na maioria dos casos de disfunção neurológica induzida pelo óxido nitroso, a concentração sérica de B12 é baixa, embora possa ser normal (como nos casos 1 e 3), juntamente com a concentração de hemoglobina e o volume corpuscular médio. Nesses casos, pode-se diagnosticar deficiência “funcional” de vitamina B12 através da medição dos substratos das reações catalisadas pela vitamina B12, ou seja, ácido metilmalônico e homocisteína (embora a homocisteína também possa ser alta na deficiência de folato; figura 2).
Vitamina B12 (cobalamina) é um cofactor na conversão da metilmalonil coenzima A (CoA) em succinil CoA e da homocisteína em metionina. Níveis elevados dos substratos ácido metilmalônico e homocisteína podem ser usados para detectar deficiência ‘funcional’ de B12 apesar das concentrações séricas normais de B12.
Substituição intramuscular de alta dose de B12 é recomendada. Há poucas evidências de que a substituição da metionina também ajude, embora seja difícil de obter no Reino Unido no momento. As concentrações de ácido metilmalônico e homocisteína retornam rapidamente ao normal após o início dos suplementos de B12. A recuperação da neuropatia do óxido nitroso pode ser lenta e incompleta: apesar da reposição de altas doses de vitamina B12, cada um dos nossos pacientes tem sintomas contínuos após vários meses.
O uso de whippit – assim como outros ‘máximos legais’ considerados ‘seguros’ em linguagem geral – não é seguro. Devemos comunicar este facto aos nossos pacientes, jovens e crianças, e o governo deve ter uma forte visão sobre a restrição da disponibilidade deste medicamento. Os médicos devem ser suficientemente lúcidos para conhecer e compreender os efeitos dos vários altos legais no mercado, reconhecer suas potenciais complicações e trabalhar para educar a população sobre seus danos, assim como reconhecer e tratar os afetados.