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4. Discussão
Existem 2 categorias principais de tumores testiculares, nomeadamente TCG e tumores estromais. O TCG, que representa 95% de todos os tumores testiculares, é ainda subdividido em seminoma e TCSG. Esta subdivisão é importante para fins de tratamento, uma vez que o seminoma é altamente radio-sensível, e as TCSG respondem melhor a uma abordagem multimodal envolvendo cirurgia e quimioterapia. As TCMG que contêm elementos seminomatosos são tratadas como TCSG. As TCNSG incluem carcinoma embrionário, linfoma, chorocarcinoma, teratoma, tumores do saco vitelino, e outros tumores. A histologia dos tumores testiculares é dependente da idade: tumores do saco vitelino presentes em indivíduos de 0 a 10 anos, coriocarcinoma presente em indivíduos de 20 a 30 anos, carcinoma embrionário e teratoma presente em indivíduos de 25 a 30 anos, e seminoma presente em indivíduos de 30 a 40 anos. O tumor de células Leydig é o tumor estromal mais comum, e o linfoma de grandes células B difuso é o linfoma testicular primário mais comum (≥50 years old).
US desempenha um papel importante na avaliação da doença escrotal. A RM não é atualmente uma modalidade de imagem de primeira linha para pacientes com doença escrotal aguda, apesar de permitir a aquisição de informações anatômicas precisas, contraste tecidual satisfatório e imagens em vários planos. A RM tem utilidade para diagnóstico diferencial, estadiamento pré-operatório do tumor e pode informar a tomada de decisão clínica. Especificamente, a RM tem valor no diagnóstico de doenças escrotais com etiologias diversas, e para o reconhecimento de tumores benignos como a TEC para evitar orquiectomia radical desnecessária.
O diagnóstico de tumores testiculares por RM requer uma análise abrangente da morfologia, presença ou ausência de cápsula, sinal em relação ao testículo contralateral normal, realce, septo e alteração hemorrágica ou cística. Os achados do presente estudo sugerem que a morfologia tumoral na RM facilita a diferenciação dos seminomas da TCNG. A maioria dos seminomas consistia de múltiplos nódulos, enquanto as TCNS tinham uma morfologia redonda ou oval. Houve diferenças significativas na presença/ausência de uma cápsula e presença de septos entre os seminomas e a NSGCT. A massa, diâmetro e volume dos seminomas e TCNS medidos e calculados a partir do plano transversal e sagital da RMN não foram comparáveis. Propomos que as características morfológicas dos seminomas estejam relacionadas com o desenvolvimento policêntrico dos tumores. Os septos dentro do tumor podem ser o tecido testicular residual, pois têm um sinal e realce semelhante ao tecido testicular normal.
Em nossos pacientes, os seminomas pareciam mais homogêneos que a TCSGN, isointensos comparados ao parênquima testicular normal em T1WI, e hipointensos comparados às células espermatogênicas em T2WI. Em comparação com a TCSG, os seminomas não demonstraram alteração hemorrágica ou cística. Houve diferenças significativas na intensidade do sinal em T1WI, intensidade do sinal em T2WI e degeneração hemorrágica ou cística entre os seminomas e a TCSG. O sinal hipointenso em T2WI pode refletir a densidade e o menor conteúdo de água das células do seminoma em comparação às células espermatogênicas normais. Notavelmente, a hipointensidade em T2WI não é suficientemente específica para fazer um diagnóstico preciso do seminoma. Ao contrário, os seminomas podem ser caracterizados pela presença de estruturas semelhantes à banda hipointensa em T2WI que, obviamente, estão aumentadas, o que representa uma rede de septos fibrovasculares.
Neste estudo, degeneração hemorrágica e cística foram manifestações comuns de RMNGCT, que causaram sinais heterogêneos misturados em T1WI e T2WI. A degeneração hemorrágica e cística pode refletir o grau de malignidade do tumor. NSGCTs compreendeu TECs, MGCTs, linfomas, um tumor de saco vitelino, um tumor de células de Leydig, um teratoma maduro, um carcinoma embrionário, e um teratoma imaturo. Os 3 linfomas foram isointensos no T1WI e hipointensos no T2WI, com leve realce, o que é consistente com relatos anteriores. O sinal hipointenso no T2WI pode refletir o citoplasma reduzido e o baixo conteúdo de água das células do linfoma em comparação com as células espermatogênicas normais. Morfologicamente, o linfoma pode ser dividido em tipos difusos e nodulares. Entre nossos pacientes, 1 grande linfoma de células B não tinha realce de septos fibrosos dentro do tumor e degeneração cística óbvia. Outro grande linfoma de células B era de interesse porque o tumor envolvia o testículo esquerdo e o epidídimo esquerdo e direito. O linfoma testicular é comum em pacientes acima de 50 anos de idade; portanto, a idade do paciente pode auxiliar no diagnóstico diferencial.
Tumor de saco Yolk é um tumor altamente maligno que se origina do endoderme. Os tumores têm sinais mistos em T1WI e T2WI por serem compostos de uma multiplicidade de padrões morfológicos, incluindo microcísticos, glandulares, tipo seio endodérmico e mixomal, acompanhados de degeneração hemorrágica e cística. Septa são hipointensos no T2WI com realce significativo após a administração de contraste. Os tumores do saco vitelino podem ser diferenciados dos seminomas na RM, pois os septos parecem irregulares e de espessura variável.
Em nosso estudo, um tumor de células de Leydig apresentou-se como sinal misto em T1WI e sinal hipointenso em T2WI, provavelmente devido a hemorragia tumoral. Este caso mostrou realce significativo e contínuo após a administração de contraste, o que é consistente com a literatura publicada.
Além dos achados da RM, relatamos as características imunohistoquímicas dos tumores testiculares incluídos neste estudo. Na TCNS, a elevação da alfa-fetoproteína (AFP) foi observada no tumor do saco vitelino e na TCMG, mas em muito poucos teratomas, e o aumento da gonadotropina coriônica humana (β-HCG) foi observado nos coriocarcinomas. Nos seminomas, os níveis de AFP estavam dentro da faixa de normalidade em todos os casos (normal 0- ng/mL), e o β-HCG foi elevado em 1 caso. Estes dados implicam que o aumento de AFP e β-HCG no tumor do saco vitelino, MGCT e carcinoma embrionário pode ser útil para o diagnóstico diferencial do seminoma antes da cirurgia.
Neste estudo, 2 casos de seminoma e 3 casos de NSGCT desenvolveram metástases linfonodais inguinais e retroperitoneais. Relatos anteriores sugerem que todas as TCNS, exceto o coriocarcinoma, mostram metástase precoce para os linfonodos retroperitoneais, e um número estimado de 30% das TCNS de Fase I são acompanhadas por linfonodos retroperitoneais com micrometástases no momento do diagnóstico. Estes dados indicam que a tomografia computadorizada (TC) total-abdominal deve ser realizada quando a malignidade testicular é detectada pela RM. A precisão da TC para o diagnóstico das metástases linfonodais associadas aos tumores testiculares é de 89%; portanto, a tomografia computadorizada total-abdominal tem um papel importante no diagnóstico, prognóstico e acompanhamento dos tumores testiculares.
De acordo com a RM pré-operatória dos tumores testiculares neste estudo, os critérios diagnósticos específicos para seminoma são um sinal isointense na T1WI, um sinal hipointenso na T2WI, e a presença de septos fibrovasculares hipointensos na T2WI que são obviamente melhorados. A precisão da RM pré-operatória para o diagnóstico dos seminomas com base nesses critérios foi de 95,00% (19/20). A RM pré-operatória pode não identificar com precisão MGCTs, tumores do saco vitelino ou carcinomas embrionários que apresentam degeneração hemorrágica e cística, mas nenhum componente tecidual específico, como gordura ou fibra. A TEC benigna não pôde ser claramente distinguida de um teratoma cístico benigno, pois não havia sinal cutâneo típico da cebola ou sinal de olho de boi na RM.
Este estudo foi associado a várias imitações. Primeiro, o tumor testicular é uma doença rara, e o pequeno número de amostras neste estudo pode levar a resultados tendenciosos. Em segundo lugar, a base patológica do sinal hipointenso em T2WI como uma característica associada à doença testicular precisa ser mais estudada, pois pode estar relacionada à barreira hemato-testestatística ou ao resultado de uma lesão infecciosa no testículo.
Em conclusão, este estudo das manifestações da RM dos tumores testiculares sugere que a RM pré-operatória pode distinguir o seminoma da TCNG. Propomos que a RM pré-operatória do escroto é uma técnica eficaz que deve ser amplamente adotada para o manejo da doença escrotal.