Prateleira
Estima-se que em 2009, mais de 3 milhões de quilos de antimicrobianos foram administrados a pacientes humanos nos Estados Unidos.28 Embora os benefícios dos antimicrobianos para salvar vidas sejam indiscutíveis, as conseqüências do uso e do mau uso também devem ser consideradas.29 Ao contrário de qualquer outro medicamento, o uso de antimicrobianos influencia não apenas o paciente que está sendo tratado, mas também o ecossistema ao redor.30,31 As principais preocupações relacionadas ao uso de antimicrobianos são o aumento da resistência microbiana, maior incidência de Clostridium difficile (C. difficile) associado a antimicrobianos, outras toxidades relacionadas a medicamentos e aumento dos custos dos cuidados de saúde.29
Na última década, o número de bactérias identificadas como resistentes a antimicrobianos aumentou e os tratamentos antimicrobianos normalmente prescritos estão se tornando ineficazes.32 Um fator importante no surgimento de bactérias resistentes aos antimicrobianos é a evolução bacteriana com pressão seletiva aplicada através do uso de antimicrobianos, incluindo a escolha da terapia antimicrobiana, a duração da terapia, a via de administração e a dosagem.33,34 Ao nível do paciente, o tratamento com um antimicrobiano aumenta o risco de o paciente ser colonizado ou infectado por um organismo resistente.31,34 A nível hospitalar, o uso crescente de antimicrobianos aumentou a prevalência de bactérias resistentes nos hospitais.31 Infecções devidas a patógenos resistentes, incluindo a cepa epidêmica de C. difficile e Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), estão associadas a aumentos na morbidade e mortalidade.35-37
Histórico, à medida que novos padrões de resistência surgiram, agentes antimicrobianos com novos alvos ou novos mecanismos de ação foram desenvolvidos e se tornaram disponíveis para uso. Essa abordagem diminuiu drasticamente devido, em grande parte, a fatores econômicos e regulatórios.28 Entre as sugestões para lidar com esse atraso no “pipeline de antibióticos” estão novas abordagens de financiamento da pesquisa e desenvolvimento e uma modificação do processo de aprovação do medicamento para permitir ensaios de superioridade clínica.28
CDI está concentrado em hospitais e instalações de cuidados crônicos. O patógeno está disseminado em ambiente hospitalar, as populações de idosos são mais vulneráveis e há um alto uso de fluoroquinolonas nessas instalações conferindo uma vantagem seletiva, particularmente à cepa epidêmica de C. difficile.33,36 Oitenta e cinco por cento ou mais dos pacientes com doença associada a C. difficile foram expostos a antimicrobianos nos 28 dias anteriores à infecção.38,39
Custos associados ao uso de antimicrobianos incluem não apenas os custos dos medicamentos, mas também custos associados a eventos adversos e custos associados à resistência antimicrobiana.30 Vários estudos relataram a prescrição excessiva de antimicrobianos em unidades de terapia intensiva (UTIs). Cursos mais longos sem evidência clara de infecção ou cursos que se estendem além das durações habituais não têm benefícios para os pacientes nos resultados de doenças infecciosas, mas danos substanciais, incluindo aumento do tempo de internação, aumento dos efeitos adversos e possivelmente aumento da mortalidade quando comparados pacientes tratados por 3 ou 4 dias com aqueles tratados por até 20 dias.40,41 O aumento da mortalidade, aumento do tempo de internação hospitalar e perda de produtividade também devem ser considerados.29 Além disso, um risco aumentado de morte por causas cardiovasculares tem sido relatado em pacientes tomando eritromicina42 ou azitromicina.43 Das visitas a serviços de emergência para eventos adversos relacionados a medicamentos, mais de 19% foram devidos ao uso de antimicrobianos com reações alérgicas mais comuns.44
O uso inadequado de antimicrobianos inclui prescrição de antimicrobianos quando não são necessários, continuação de antimicrobianos quando não são mais necessários, prescrição da dose errada, uso de agentes de amplo espectro para bactérias suscetíveis a agentes de espectro estreito e escolha de antimicrobianos errados para uma infecção.31 A prescrição de decisões tomadas por funcionários menos experientes (ou seja, estagiários e residentes), a pressão para diminuir o tempo de internação hospitalar e a apresentação clínica cada vez mais complexa são fatores potenciais na prescrição inadequada.30
Embora grande parte da ênfase esteja no uso excessivo de antimicrobianos, há evidências de aumento da mortalidade associada à terapia antimicrobiana inadequada.45-47 Portanto, em um esforço para otimizar o uso de agentes antimicrobianos em ambientes hospitalizados, programas de gerenciamento de antimicrobianos foram criados.
PROGRAMAS DE MANUTENÇÃO ANIMICROBIAL
Um programa de gerenciamento de antimicrobianos (ASP) é um esforço focado por uma organização de saúde ou uma parte de uma organização (ou seja uma unidade de terapia intensiva) para otimizar o uso de antimicrobianos com o propósito de melhorar os resultados dos pacientes, reduzir as conseqüências adversas (toxicidade, seleção de organismos patogênicos ou surgimento de resistência) e oferecer uma terapia econômica.29,48-50 A ênfase está na seleção, dosagem, rota e duração adequadas da terapia antimicrobiana.49,50 Apesar do reconhecimento do crescente problema da resistência antimicrobiana, uma pesquisa de 2008 estimou que apenas 48% dos hospitais nos EUA tinham um programa de administração de antimicrobianos em vigor.51
As estratégias propostas para melhorar a administração de antimicrobianos normalmente envolvem auditoria e feedback prospectivos, restrição de fórmulas, pré-autorização de prescrições, diretrizes para prescrição e/ou modificação da terapia e educação.49,52 Um ASP abrangente pode incluir alguns ou todos os seguintes itens:30,49,52
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uma equipe multidisciplinar composta por médicos, farmacêuticos clínicos, microbiologistas clínicos, especialistas em sistemas de informação, especialistas em controle de infecções e epidemiologistas hospitalares
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colaboração entre a equipe da ASP e as comissões de controle de infecções hospitalares e de farmácia e terapêutica
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apoio e colaboração dos administradores hospitalares, liderança da equipe médica, e fornecedores locais
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apoio administrativo hospitalar para sistemas informáticos e outros recursos para melhorar a tomada de decisões, medir e rastrear o uso de antimicrobianos, rastrear padrões de resistência e identificar infecções hospitalares e eventos adversos com medicamentos,
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um laboratório de microbiologia para fornecer dados específicos do paciente para otimizar o tratamento, a vigilância de organismos resistentes e a investigação de surtos a nível molecular.
POSIÇÃO E ÂMBITO DA REVISÃO
O objetivo desta revisão é sintetizar as evidências sobre a eficácia dos programas de administração de antimicrobianos implementados em ambientes hospitalares. O relatório foi nomeado por Matthew Goetz, MD, Chefe, Doenças Infecciosas, VA Greater Los Angeles Healthcare System, em nome da VA Antimicrobial Stewardship Task Force, e destina-se a fornecer um resumo das evidências sobre programas de administração de antimicrobianos internados para orientar a prática clínica e a política dentro do Sistema de Saúde dos Veteranos. Nós nos concentramos em pacientes internados em hospitais adultos e limitamos nossa revisão a ensaios clínicos aleatórios controlados (ECRs), ensaios clínicos controlados (CCTs), ensaios clínicos controlados antes e depois dos estudos (CBAs) e análises de séries temporais interrompidas (ITS) com dados para pelo menos 3 pontos de tempo antes e depois da intervenção. Nossos principais resultados de interesse foram resultados centrados no paciente. Também relatamos resultados de prescrição, resultados microbianos, custos, danos de programas de administração, componentes-chave da intervenção, e barreiras à implementação, sustentabilidade e escalabilidade. Em particular, como descrito acima, melhorias na prescrição de antimicrobianos e resultados e custos microbianos podem ser considerados significativos em nível de paciente, hospitalar e ecossistema. Portanto, evidências demonstrando um efeito neutro ou a falta de efeitos adversos sobre os resultados clínicos podem ser suficientes para a implementação de políticas práticas. Resumimos os resultados de uma revisão Cochrane anterior que incluiu estudos publicados até 200953 e focalizamos estudos publicados desde o momento dessa revisão.