Prevenção e tratamento da hiperplasia endometrial
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Pelo Dr. Liji Thomas, MDReviewed by Afsaneh Khetrapal, BSc A hiperplasia endometrial (EH) é uma condição em que o revestimento uterino é mais espesso que o normal. Pode ter muitas causas, mas a associação mais importante é com a malignidade endometrial. Por esta razão, é obrigatório distinguir entre os diferentes tipos de EH, nomeadamente, os que são benignos e os que são pré-cancerosos.
>Crédito: Jose Luis Calvo/ .com
Classificação de EH
Os sistemas de classificação mais úteis baseados em aparências microscópicas categorizam EH como:
- EH/ EH/ EH benigno sem atipias (baseado no grupo de estudo europeu/ Mutter et al/ classificações da OMS 2014 respectivamente)
- Neoplasia endometrióide (EN)/Neoplasia intra-epitelial endometrial (EIN)/EH atípica – de acordo com os sistemas acima respectivamente
A primeira categoria é uma resposta à estimulação anormal do estrogénio do endométrio, e regressa assim que a exposição cessa e é iniciada a exposição adequada à progesterona. As células têm aparência normal e não há mutações associadas à malignidade
Por outro lado, o segundo tipo de lesão é pré-maligna, com alterações genéticas ligadas à transformação maligna, e está fortemente associada ao câncer endometrióide coexistente (em 36%), ou um alto risco de desenvolvê-lo em poucos anos.
O tratamento da EH depende da etiologia e direção da lesão, portanto, fatores que determinam a escolha do tratamento incluem:
- O diagnóstico histopatológico
- Se a mulher quer voltar a conceber
- Se a mulher está actualmente exposta a estrogénios
- Severidade dos sintomas
- Saúde geral
Tratamento da EH sem atipias
Na maioria dos casos, O EH benigno é tratado de forma conservadora. É dada atenção à identificação e remoção de fontes de estrogênio, sejam elas exógenas ou endógenas. Fatores de risco modificáveis desta condição incluem:
- Vida sedentária com falta de exercício
- Obesidade em que o tecido gorduroso periférico contendo a enzima aromatase converte andrógenos em estrogénios, promovendo espessamento endometrial
- Diabetes mellitus
- Uma dieta não saudável que promove ganho de peso
- O uso de terapia de reposição hormonal (TSH) somente de estrogênio em mulheres na pós-menopausa, ou outros sistemas de entrega de estrogênio, que deve ser substituído por TSH cíclica ou contínua combinada.
- Aximadamente 1% dos pacientes que estão em HRT combinada desenvolvem EH benigna. Nesses casos, a dose deve ser aumentada ou eles devem ser trocados para 3 meses de terapia apenas com progestina para estimular a regressão do endométrio hiperplásico.
Progestacional
Na maioria dos casos, a HTS benigna pode ser tratada com progesterona, em vários regimes de 14 dias, usando formulações como:
- Medroxi acetato de progesterona (MPA) 10 mg por via oral diariamente
- Micronização da progesterona 300 mg por via oral diariamente
Cada ciclo de 14 dias é seguido de hemorragia cíclica e o endométrio é reavaliado por uma biópsia após 3 ou 4 meses deste tratamento.
Progestinas inibem a divisão celular no endométrio dentro de 11 dias após o início do tratamento. Isto é importante para reverter as alterações proliferativas da EH. As características típicas de um endométrio estimulado por progesterona incluem atrofia do epitélio glandular, aumento da coloração eosinófila do citoplasma e alterações na retenção do líquido do estroma. A resposta às progesterona é determinada principalmente pelo estado receptor de progestina do endométrio anormal.
Resultados
- Patientes mostrando regressão completa de EH devem:
- continuar esta terapia.
- utilizar a terapia de reposição hormonal combinada (estrogénio mais progesterona) se após a menopausa, seja na forma cíclica ou combinada
- Se apenas ocorrer uma regressão parcial, as doses de progesterona são aumentadas e o regime de 14 dias continua a ser utilizado:
- MPA 10 mg por via oral quatro vezes ao dia
- Megestrol acetato 80 mg diariamente por via oral
Após 3 meses o endométrio é reavaliado por biópsia.
- Se não houver resposta, ou se os pacientes apresentarem sangramento de ruptura, o tratamento de escolha é uma histerectomia transabdominal total.
Tratamento do NSE
Em pacientes pré-menopausa, o NSE é tratado com altas doses de agentes progestacionais:
- MPA 100 mg por via oral diariamente
- Megestrol acetato 160 mg diariamente por via oral
- Injeções de MPA 1 g intramuscularmente por semana durante 12 semanas
- Dispositivo intra-uterino LNG-IUS, que evita efeitos colaterais sistêmicos e gástricos que liberam 20 μg/dia, e é deixado no lugar por um período de 6 meses a 2 anos nesta condição
As mulheres pós-menopausadas com NEM devem ser submetidas a histerectomia total devido ao alto risco de câncer endometrial, e porque 80% não responderão a progesterona.
Resultados
Em 25-90% das mulheres com NEM na pré-menopausa, é invertido para um tipo secreto de endométrio. O resultado usando um LNG-IUS é geralmente melhor com EH, até 100%, em comparação com 67-88% no EIN. Uma vez observada esta reversão, uma biópsia deve ser repetida a cada 6 meses até que o endométrio esteja completamente normal em várias visitas, que cobrem vários anos. Após o aparecimento de alterações secretoras em resposta à progesterona, recomenda-se a indução da ovulação para evitar a recorrência da ação estrogênica sem oposição no endométrio.
No entanto, permanece o fato de que uma peça de histerectomia continua sendo o único modo definitivo de confirmação da presença ou ausência de uma lesão invasiva. Neste caso, um câncer poderia muito bem ter sido subtratado pela terapia com progestógenos.
Na percentagem de pacientes com HE benigna que não respondem aos progestógenos pela cessação de sangramento anormal, recomenda-se uma histerectomia total com ou sem remoção das trompas e ovários.
Tratamento com EH
Alguns pacientes com HE não são adequados para o tratamento cirúrgico ou não completaram a sua família. Em tal caso, estudos demonstraram que um ensaio de terapia com progesterona poderia ser oferecido durante 6 meses seguido de biópsia endometrial repetida. Se esta mostrou atipia persistente e arquitetura glandular anormal, a histerectomia total é a única opção.
Técnicas cirúrgicas minimamente invasivas em EH
Técnicas mais recentes foram descritas no tratamento da EH benigna. Estas incluem:
- Métodos ablativos como a criocirurgia, ablação a laser e electrocoagulação, que utiliza nitrogénio líquido ou outros gases de congelação, energia laser ou calor para remover o endométrio respectivamente
- Histero-resecção: Nesta técnica, todo o endométrio é ressecado, incluindo a camada basal, sob orientação histeroscópica directa. Este é o método preferido quando disponível, pois fornece uma amostra completa de tecido para exame microscópico, assegura um bom controle de sangramento e proporciona controle sobre a profundidade do tecido removido.
Pode ser dito que alguns pacientes não são adequados para técnicas conservadoras. Os fatores de risco que ajudam a triagem desses pacientes incluem:
- Horragia torrencial
- Utilização de tamoxifeno com hemorragia repetida
- Obesidade, diabetes mellitus e estado pós-menopausa que são todos factores de risco de cancro endometrial
Esta decisão pode no futuro tornar-se mais fácil com a utilização de novos critérios de diagnóstico, como a regra histomorfométrica de 4 classes, que visa prever a presença de cancro francamente invasivo no momento da histerectomia. Ela usa características como o número de células epiteliais, espessura epitelial e pleomorfismo nuclear, conforme observado nas biópsias endometriais. Embora estudos iniciais indiquem que pode prever ou descartar um resultado mio-invasivo em pacientes com EH, precisa ser adaptado ao uso difundido antes que sua utilidade possa ser adequadamente avaliada.
Outra Leitura
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- Diagnóstico da hiperplasia endometrial
Escrito por
Dr. Liji Thomas
Dr. Liji Thomas é um OB-GYN, que se formou no Government Medical College, University of Calicut, Kerala, em 2001. Liji praticou como consultor em tempo integral em obstetrícia/ginecologia em um hospital particular por alguns anos após sua formatura. Ela já aconselhou centenas de pacientes que enfrentam problemas relacionados à gravidez e infertilidade, e foi responsável por mais de 2.000 partos, esforçando-se sempre para atingir um parto normal, em vez de operatório.
Última atualização 23 de agosto de 2018Citações
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Thomas, Liji. (2018, 23 de agosto). Prevenção e tratamento da hiperplasia endometrial. Notícias-Médico. Recuperado em 25 de março de 2021 de https://www.news-medical.net/life-sciences/Prevention-and-treatment-of-endometrial-hyperplasia.aspx.
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