Procedimentos de vaginoplastia, complicações e cuidados pós operatórios

Procedimentos de vaginoplastia, complicações e cuidados pós operatórios

Introdução

A técnica mais comum de vaginoplastia é alguma variação do procedimento de inversão peniana. Nesta técnica, uma abóbada vaginal é criada entre o reto e a uretra, no mesmo local que uma fêmea não transgênero entre os músculos do assoalho pélvico (Kegel), e o revestimento vaginal é criado a partir da pele do pênis. Uma orquiectomia é realizada, os lábios maiores são criados usando pele escrotal, e o clítoris é criado a partir de uma porção do pênis da glande. A próstata é deixada no lugar para evitar complicações como a incontinência e as estreituras uretrais. Além disso, a próstata tem uma sensação erógena e é o equivalente anatômico do “ponto g”. É tomado grande cuidado para limitar as cicatrizes externas de uma vaginoplastia, localizando as incisões adequadamente e com o fechamento meticuloso. A profundidade típica é de 15 cm (6 polegadas), com um alcance de 12-16 cm (5-6,5 polegadas); em comparação, a profundidade vaginal típica em fêmeas não-transgênero está entre 9-12 cm (3,5 a 5 polegadas). No caso de circuncisão prévia, pode ser necessário um enxerto de pele, tipicamente escrotal na origem. Se não houver pele suficiente entre o pênis e o escroto para atingir 12cm (5 polegadas) de profundidade, pode ser usado um enxerto de pele da anca, abdômen inferior ou parte interna da coxa. As cicatrizes resultantes no local doador podem ser minimizadas ou escondidas usando técnicas padrão. Como a abordagem de inversão peniana não cria uma mucosa vaginal, a vagina não se auto-lubrica e requer o uso de um lubrificante externo para dilatação ou sexo penetrativo.

Pele com folículos pilosos abundantes e é possível transferir pele com crescimento de pêlos esparsos para a vagina a menos que os pêlos sejam removidos com antecedência. Alguns cirurgiões dependem do tratamento de todos os pêlos visíveis com desbaste agressivo da pele e cauterização dos folículos capilares visíveis no momento da cirurgia. No entanto, como o pêlo cresce em fases, esta abordagem pode não tratar adequadamente os folículos adormecidos. O método mais confiável para prevenir o crescimento de pêlos na vagina é realizar a eletrólise escrotal, com pelo menos três clareamentos completos com 8-12 semanas de intervalo, dependendo da preferência do eletrologista e do tipo e distribuição do pêlo. Os cirurgiões devem fornecer um diagrama da área específica para a depilação.

Um resultado comum de vaginoplastia de inversão peniana realizada em uma única etapa (uma vaginoplastia de “uma etapa”), com a pele do pênis posicionada entre a pele escrotal, são os lábios maiores que estão espaçados muito distantes. Também pode haver um mínimo se qualquer cobertura clitoriana (exceto em pacientes mais pesados) e os pequenos lábios podem ser insuficientes após uma operação. Embora existam diferentes variações do procedimento de uma etapa, tem sido a experiência do autor que estas deficiências mencionadas anteriormente são comuns. Esta restrição deve-se a factores inerentes à abordagem de inversão peniana e às limitações do fornecimento de sangue. A partir da posição de pé e com as pernas juntas, a maioria dos resultados parece aceitável; no entanto, após exame direto ou visão íntima, as deficiências discutidas acima serão aparentes. A fim de abordar adequadamente estas deficiências, o autor acredita que uma segunda operação é necessária. Uma lipoplastia secundária proporciona uma oportunidade de aproximar os lábios maiores da linha média em um local mais anatomicamente correto, proporcionar uma cobertura clitorial adequada e definir os lábios menores. Além disso, há muitas variáveis que podem afetar a cicatrização e o resultado final. Especificamente, este procedimento secundário também permite ao cirurgião lidar com diferenças na cicatrização, como revisão da uretra, correção de qualquer trama vaginal ou assimetrias persistentes, ou revisão de cicatrizes que não sejam satisfatórias. Estas revisões irão melhorar a funcionalidade e o resultado final para a paciente e podem não ser tratadas de outra forma.

Considerações pós-operatórias imediatas

Embala de gaze ou um stent é colocado na vagina intra-operatoriamente e permanece no lugar por 5-7 dias. Uma vez removido, a paciente é instruída sobre a dilatação vaginal, com dilatadores geralmente fornecidos pelo cirurgião; os horários de dilatação variam entre os cirurgiões. A Tabela 1 mostra instruções de dilatação da amostra no pós-operatório, e a Tabela 2 mostra instruções de dilatação e uma programação de dilatação da amostra.

Instruções de dilatação

Fonte: Brownstein & Serviços Cirúrgicos de Guindastes

Por favor esteja ciente que o horário de dilatação de cada pessoa pode variar.

• Prior para inserção na vagina, certifique-se de que o dilatador está limpo.
• Limpe o dilatador com água morna e sabão antibacteriano. Enxaguar bem e secar com um pano ou toalha de papel limpo.
• Aplique Surgilube ou Geleia KY ao dilatador antes da inserção. Utilize apenas lubrificação à base de água.
• Lubrificantes ovóides à base de silicone.
• Inserir suavemente o dilatador na vagina num ângulo de 45 graus até debaixo do osso púbico, e depois continuar a inserir directamente para dentro.
• Expectativa de sentir uma pequena quantidade de resistência e maciez. Pare imediatamente se houver muita resistência ou dor intensa.
• Inserir o dilatador em toda a profundidade da vagina (até sentir uma pressão ou resistência moderada) e deixe no lugar por 10 minutos. Você deve inserir até que apenas um ou dois pontos brancos permaneçam fora da vagina.
• Inicie a dilatação três vezes ao dia durante três meses no dia em que a embalagem vaginal é removida.
• Pode começar a usar o dilatador do tamanho seguinte após três meses de dilatação. Você deve usar o próximo tamanho por três meses.
• Freqüência de dilatação: 0-3 meses após a cirurgia 3 vezes/dia por 10 minutos cada vez, 3-6 meses após a cirurgia 1/dia por 10 minutos cada vez, mais de 6 meses após a cirurgia 23/semana por 10 minutos cada vez, mais de 9 meses 1-2x/semana.
• Se a vagina começar a ficar apertada, aumente a frequência do horário de dilatação.
• Você deve usar água e sabão para limpar o canal vaginal após cada dilatação.

Os riscos imediatos incluem hemorragia, infecção, necrose cutânea ou clitoriana, deiscência da linha de sutura, retenção urinária ou prolapso vaginal. Fístulas do reto, uretra ou bexiga geralmente se apresentam precocemente.

Sangria aguda geralmente se origina da uretra e na maioria das vezes pode ser controlada com pressão local. Se a pressão local é incapaz de alcançar hemostasia, então a colocação de um cateter maior (20F) só na uretra pode parar a hemorragia. Se necessário, a colocação de uma sutura à volta do local de hemorragia (com o cateter colocado) irá parar a hemorragia em quase todos os casos. Não é raro os hematomas localizados drenarem espontaneamente através da vagina ou linha de sutura. Isto geralmente ocorre uma semana ou mais após a cirurgia, pois os hematomas se liquefazem. O sangue aparece caracteristicamente escuro e velho, e não é acompanhado de coágulos. Embora assustador para a paciente, nenhum tratamento está indicado.

Os genitais e o períneo têm um excelente suprimento de sangue, portanto as infecções devem ser raras e raramente requerem mais do que um antibiótico de amplo espectro. A perda de pele também é rara, e deve ser tratada de forma conservadora. A separação da linha de sutura pode ocorrer, mais frequentemente no períneo posterior, devido à pressão e alongamento que ocorre com a dilatação. As separações devem ser tratadas de forma conservadora com pomada antibiótica, a maioria cicatrizará sem consequência. A dilatação não deve ser descontinuada, e é crítica nesta fase. A não dilatação adequada no pós-operatório imediato provavelmente resultará em estenose vaginal grave. Nenhuma tentativa de fechamento secundário imediato da deiscência é indicada, uma vez que se trata de uma ferida contaminada e provavelmente falharia. Em alguns casos, a deiscência pode resultar no desenvolvimento de uma teia posterior, que pode ser facilmente revista numa fase posterior.

Necrose clitorial parcial ou completa pode ocorrer e deve ser tratada de forma conservadora com pomadas antibacterianas. Na maioria dos casos, o feixe neurovascular e uma porção do clítoris ainda está presente e normalmente manterá boa sensibilidade.

Retenção urinária devido ao inchaço e/ou lesão temporária do nervo periférico (neuropraxia) deve ser tratada com a substituição de um cateter por 5-7 dias. Flomax é útil, e isto é quase sempre temporário. Estruturas precoces são muito raras.

Uma paciente pode perder uma porção do enxerto de pele adicionado e passar para fora através da vagina. Isto geralmente ocorre pelo menos 2 semanas após a cirurgia, e normalmente devido ao excesso de enxerto de pele na vagina. Não é acompanhado de sangramento e a pele preguiçosa parece não ser viável. A recuperação é sem problemas e as pacientes devem continuar a dilatar. Um cenário mais grave é a expulsão de todo o revestimento de pele vaginal, que ocorre mais cedo (normalmente na primeira semana de pós-operatório) e é frequentemente acompanhada de, pelo menos, algum sangramento. Embora incomum, na maioria dos casos é uma complicação desastrosa e a paciente necessitará de intervenção cirúrgica, tipicamente um ano depois para re-linhar a vagina.

Manutenção pós-operatória tardia / a longo prazo e considerações

A adesão ao regime de dilatação é fundamental para a cicatrização e manutenção da profundidade e circunferência vaginais. Após o período inicial de cicatrização, a dilatação deve continuar regularmente por pelo menos um ano no pós-operatório. A profundidade e a largura da vagina devem ser verificadas regularmente como um afilamento para baixo no programa de dilatação. Se for notado que a profundidade ou largura da vagina está a diminuir, quer através do relatório da paciente, quer através do exame no consultório, o programa de dilatação deve ser aumentado. Se a paciente tiver dificuldades com a dilatação devido ao desconforto, a instilação de lubrificante antes do dilatador com uma seringa de 3cc, ou o dispositivo aplicador fornecido com antifúngicos vaginais, pode ser útil. As pacientes podem desenvolver uma sensibilidade ao conservante no lubrificante à base de água; a simples mudança da marca do lubrificante é frequentemente uma solução eficaz.

Perda de perímetro vaginal devido a dilatação inadequada pode frequentemente ser remediada através do aumento da frequência de dilatação; a perda de profundidade vaginal é mais difícil de resolver apenas pela dilatação. Dor persistente ou outra dilatação problemática deve ser discutida com o cirurgião. Outras causas possíveis de dilatação dolorosa ou inadequada incluem uma pequena entrada pélvica ou espasmo muscular e vaginismo. As abordagens podem incluir, mas não estão limitadas a injecções de toxina botulínica, remoção de tecido à entrada da vagina e/ou encaminhamento para um fisioterapeuta especializado em dor pélvica e problemas do pavimento pélvico.

A vagina é revestida de pele e em condições normais é colonizada com uma combinação de flora cutânea, bem como algumas espécies vaginais; um estudo da flora vaginal numa mistura de mulheres transgénero com e sem sintomas de odor e corrimento encontrou Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus, e espécies de Bacteroides a serem mais comuns. Lactobacilos foram encontrados em apenas 1 de 30 mulheres, e candida não foi encontrada. Não houve correlação entre a presença de sintomas vaginais e qualquer uma das espécies em particular. Estes achados sugerem que o corrimento vaginal e odor em mulheres transgênero é improvável devido a causas comuns em mulheres não-transgênero como disbiose bacteriana ou candida; de fato a falta de mucosa ou baixo pH são consistentes com os achados deste estudo de lactobacilos raros e nenhuma candida. Na maioria dos casos a descarga é mais provável devido ao sebo, pele morta ou resíduos de queratina, ou sémen retido ou lubrificante.

Desde que a vagina não contenha mucosa, a limpeza de rotina ou ducha com água com sabão deve ser adequada para manter a higiene. Inicialmente a paciente deve dobrar diariamente durante a dilatação freqüente. A dobra pode ser reduzida para 2-3 vezes por semana quando a dilatação é menos frequente. Se o odor ou corrimento persistir, deve ser feito um exame para lesões ou tecido de granulação. O uso de uma solução de vinagre ou 25% de iodo povidino em água durante 2-3 dias pode ajudar em casos de crescimento excessivo ou desequilíbrio da flora, após o que o paciente pode voltar à limpeza regular com água e sabão. Se a drenagem e o odor persistirem, um curso empírico de 5 dias de metronidazol vaginal é razoável.

É razoável considerar um exame pélvico visual anual para triagem de lesões, tecido de granulação, ou perda indesejada de profundidade e circunferência, embora não existam evidências que apóiem esta recomendação. Como a vagina é revestida de pele, há um risco de desenvolver os mesmos cancros cutâneos que ocorrem no pênis e na pele escrotal (célula escamosa, basal, melanoma). Outros distúrbios cutâneos como a psoríase também podem afectar a vagina e devem ser tratados de forma semelhante. Se indicado, um exame à próstata pode ser realizado endovaginalmente uma vez que a abordagem rectal pode ser obscurecida pela nova presença das paredes vaginais entre o recto e a próstata.

Uma abordagem muito menos comum à vaginoplastia é o uso de cólon ou intestino delgado para alinhar a abóbada vaginal. Esta técnica tem as vantagens de uma menor necessidade de dilatação, maior profundidade e é naturalmente auto-lubrificante. No entanto, esta abordagem requer uma cirurgia abdominal com risco de complicações graves ou mesmo fatais. A principal indicação para uma abordagem intestinal é a revisão de vaginoplastias prévias de inversão peniana. Como a secreção é digestiva, há risco de malodor e secreções frequentes, e as secreções são constantes e não apenas com excitação. O uso de pensos ou pensos pode ser necessário a longo prazo. O crescimento excessivo de bactérias (colite de desvio) é comum e pode apresentar-se com uma descarga esverdeada, o tratamento inclui. O revestimento do intestino também não é tão durável como a pele. O uso de tecido intestinal também coloca a vagina em risco de doenças do intestino, incluindo doença inflamatória intestinal, malformações artério-venosas (MVA) ou neoplasias; o rastreio ou avaliações diagnósticas para estas condições devem ser realizadas como indicado.

Fístulas

A fístula mais comum é uma fístula rectovaginal. Estas geralmente ocorrem na linha média a 5 cm da abertura vaginal, e são quase universalmente o resultado de uma lesão cirúrgica no reto. Fístulas pequenas podem apenas passar flatus, enquanto fístulas maiores podem permitir a drenagem das fezes através da vagina. Uma colostomia de desvio temporário pode ser necessária para a higiene. A dilatação deve continuar para evitar o fechamento da vagina, com o plano de reparar a fístula em um mínimo de 6 meses.

Fístulas uretrovaginais presentes com vazamento de urina da vagina. A maioria dos casos não necessita ou requer intervenção imediata, e na maioria dos casos a paciente ainda será continente. A paciente deve ser aconselhada que será mais susceptível a infecções do tracto urinário, especialmente após a relação sexual. O abandono imediato após a relação sexual e/ou a acidificação da urina com sucos ou comprimidos de arando é normalmente um cuidado preventivo adequado. As fístulas entre a bexiga e a vagina são as menos comuns, mas são as mais difíceis de administrar. Um cateter de foley na bexiga desviará a maioria, mas não toda a urina; em geral será necessária uma intervenção cirúrgica.

Tipo de granulação

Tipo de granulação na vagina é o resultado de um atraso na cicatrização e é comum. A necessidade de dilatação frequente no pós-operatório precoce agrava o problema, causando traumas repetidos na área de granulação. A queixa típica é de corrimento levemente amarelado com sangue. Na maioria dos casos, isto cicatriza à medida que a necessidade de dilatações freqüentes diminui com o tempo. Se forem persistentes, os tratamentos regulares com nitrato de prata e o tratamento tópico com esteróides (triamcinolona) ou mel de qualidade médica (Medihoney) irão acelerar a cura. O nitrato de prata pode ser aplicado nas áreas de granulação até que seja observado cautério com a resultante sarna cinzenta e coagulação. Cremes esteróides ou mel podem ser aplicados na ponta do dilatador. A longo prazo, a vagina revestida de pele do pénis deve ser muito durável.

Infecções do tracto urinário (IU)

Infecções do tracto urinário não são incomuns, uma vez que a uretra é encurtada durante uma vaginoplastia. Higiene e hidratação adequadas são geralmente medidas preventivas adequadas. Uma paciente que tem infecções recorrentes do trato urinário deve ser avaliada para uma restrição uretral. Um teste diagnóstico simples é tentar passar um cateter de 16F na bexiga para descartar estrangulamentos, incluindo estenoses pós-barra ou de carne. Pacientes com um retalho mucoso causando um grande meato necessitarão de higiene meticulosa e possivelmente de profilaxia. A maioria dos pacientes verá uma redução na sua capacidade de reter volumes maiores de urina durante períodos mais longos, como consequência da involução da próstata. Raramente algumas podem até experimentar incontinência de urgência. Relaxantes vesicais como tolterodina ou darifenacina são úteis nestes casos.

Sensação e orgasmo

Nenhum nervos sensorial maior deveria ter sido dividido durante a cirurgia, por isso a sensibilidade não deve ser afectada negativamente após a vaginoplastia. Em um estudo de resultados publicado em 2002, 86% das pacientes do autor eram orgásmicas. A funcionalidade pré-operatória é um indicador importante, embora seja possível que uma paciente previamente anorgasmica seja orgásmica após a vaginoplastia. A combinação de terapia prolongada com estrogênio/anti-androgênio e orquiectomia durante a cirurgia pode resultar em um declínio relatado na libido para alguns pacientes, que é discutido em outras partes destas diretrizes.