Teste de Deslocamento Pivotado
O ligamento cruzado anterior está localizado na parte frontal do joelho. A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é uma condição comumente vista nos esportes, geralmente devido a uma lesão sem contato pivotante. O teste Pivot Shift é um teste específico para o joelho com deficiência do LCA (lesão do LCA). O Pivot Shift é patognomônico para uma lesão do LCA e é melhor demonstrado em um ambiente crônico. O teste de Lachman é o teste de exame mais sensível para lesão do LCA. O LCA impede que a tíbia deslize para fora em frente ao fêmur e proporciona estabilidade rotacional ao joelho. A rotura do LCA causa instabilidade rotatória ântero-lateral. A tíbia se move anterolateralmente em extensão; entretanto, quando você flexiona o joelho, a banda IT se torna um flexor do joelho. A banda IT puxa para trás e reduz a tíbia. O teste de pivot shift vai da extensão (tíbia subluxada) à flexão, com a tíbia reduzida pela banda iliotibial. Tanto o teste de Lachman como o teste de Pivot shift estão associados a 20-30 graus de flexão do joelho. O teste de Lachman começa com 20-30 graus de flexão. Com o teste do Pivot shift, você sente o torcicolo a 20-30 graus de flexão. 20-30 graus de flexão é importante para o exame do LCA. Para o teste de Lachman, o fêmur é estabilizado com uma mão e a outra mão puxa a tíbia anterior e posteriormente contra o fêmur. A tíbia pode ser puxada para a frente mais do que o normal (tradução anterior). O examinador terá uma sensação de aumento de movimento e falta de um ponto final sólido. Para o teste do pivot shift, o paciente deve estar deitado de costas e totalmente relaxado. Com o pivot shift, o joelho está na posição subluxada quando o joelho está em extensão total. O pivot shift começa com a extensão do joelho e você pode sentir um “tique” a 20-30 graus de flexão. Para realizar, segure o joelho em extensão total e depois adicione força valgus mais rotação interna da tíbia para aumentar a instabilidade rotacional do joelho. Em seguida, leve o joelho em flexão. Uma pinça palpável é muito específica de uma laceração do LCA. A banda iliotibial reduzirá a tíbia e criará o coágulo na parte externa do joelho. Compare sempre com o outro lado. O LCA impede a tradução anterior da tíbia. É uma restrição secundária à rotação da tíbia e estresse em varo e valgo. O LCA é composto por dois feixes: o feixe póstero-lateral e o feixe anteromedial. O feixe póstero-lateral impede o deslocamento do pivô, contribui para a estabilidade rotacional, impede a rotação interna da tíbia com o joelho em extensão próxima e aumenta a translação anterior e a rotação tibial a 30o de flexão. O feixe anteromedial é apertado em flexão, e aumenta a translação anterior a 90o de flexão. O teste de Lachman é o teste mais sensível, especialmente em situações agudas, e o examinador não encontrará nenhum ponto final com a tradução anterior da tíbia. Num cenário agudo, o exame físico pode ser difícil ou limitado devido à dor. Com o teste Pivot shift, o paciente deve estar completamente relaxado, e o teste é útil em situações crônicas, especialmente se o paciente se queixa de que o joelho está cedendo. No Pivot shift, o joelho subluxa em extensão e reduz a 20-30 graus de flexão. O Pivot shift correlaciona-se estreitamente com a satisfação do paciente com o joelho reconstruído. É uma medida da instabilidade funcional após a reconstrução do LCA. A colocação do túnel femoral vertical causará instabilidade rotacional vista como um pivô positivo, e a má posição do túnel ósseo será vista em uma radiografia de AP do joelho. A posição das 9 ou 10 horas é melhor que a posição das 12 horas; a posição vertical é má. O paciente com uma lesão do LCA geralmente tem um evento de lesão pivotante sem contato com uma aterrissagem estranha, sentindo uma sensação de “pop”, ou inchaço imediato. A aspiração geralmente mostra sangue no joelho, o que prova uma chance de 75% de lesão do LCA quando você aspira sangue do joelho. Os pacientes também exibem um teste Lachman positivo que pode ser difícil de examinar por causa da dor. A aspiração do joelho pode tornar o exame mais fácil. A RM da articulação do joelho mostrará o hematoma, e pode mostrar lesões ósseas ou hematomas no local típico que é característico das lágrimas do LCA. Estas lesões estão tipicamente localizadas no meio do côndilo femoral e na parte posterior da tíbia lateralmente. Você pode encontrar uma lesão tripla na RM (Tríade Infeliz de O’Donoghue). A Tríade Infeliz de O’Donoghue inclui uma lesão do ligamento cruzado anterior (LCA), uma lesão do ligamento cruzado medial (LCA) e uma lesão do menisco lateral. Nas lesões crônicas do LCA, o chifre posterior do menisco medial é a estrutura mais comumente lesada. Nas lesões agudas do LCA, envie o paciente para terapia para a amplitude de movimento, segure o paciente e permita que o LCA cicatrize e reconstrua o LCA mais tarde, se necessário. Os pacientes devem fazer a terapia do tendão do tendão do tendão do tendão do LCA nas lacerações do LCA. O paciente provavelmente irá reclamar de instabilidade imediatamente ou mais tarde.
Nabil Ebraheim, MD