Tratamento cirúrgico dos cálculos vesicais: revisão de literatura
REVIEW
Tratamento cirúrgico dos cálculos vesicais: revisão da literatura
Fabio Cesar Miranda TorricelliI; Eduardo MazzucchiII; Alexandre DanilovicI; Rafael Ferreira CoelhoI; Miguel Srougi, Tcbc-SpIII
IUrologista, Divisão de Urologia, HC/FM/USP
IIUrologista, Chefe, Grupo de Litíase e Endourologia, Divisão de Urologia, HC/FM/USP
IIIProfessor, Urologia, HC/FM/USP
Correspondência
ABSTRACT
Pedras da bexiga são raras e na maioria dos casos ocorrem em homens adultos com obstrução na saída da bexiga. Atualmente, há poucos dados sobre o melhor tratamento para esta doença. O objetivo desta revisão é discutir alguns aspectos da patogênese e abordagens de tratamento para a litíase vesical. Uma pesquisa abrangente da base de dados da “National Library of Medicine” / pubmed foi realizada com as seguintes palavras-chave e descritores: “bexiga” ou “vesical” associada a “cálculo”, “pedra” ou “litíase”, e “cistolitotripsia”. Cento e setenta e um artigos foram identificados. Os artigos foram avaliados independentemente por dois revisores com experiência em urolitíase. Eles foram incluídos no estudo quando os resultados, complicações e acompanhamento foram claramente relatados. No final, 32 estudos preencheram os critérios de inclusão. Várias opções para o tratamento da litíase vesical estão disponíveis, mas nenhum estudo randomizado os comparou. Diferentes taxas de pacientes livres de cálculos são descritas em cada um deles, como segue: litotripsia extracorpórea por onda de choque (75-100%), cistolitotripsia transuretral (63-100%), cistolitotripsia percutânea (89-100%) e cirurgia aberta (100%). A abordagem percutânea tem menor morbidade, com resultados semelhantes ao tratamento transuretral, enquanto a litotripsia extracorpórea tem a menor taxa de eliminação de cálculos e é reservada para pacientes com alto risco cirúrgico.
Key words: Litíase. Cálculos urinários da bexiga. Urolitíase. Terapêutica. Litotripsia.
INTRODUÇÃO
Litíase urinária afeta cerca de 5% da população ocidental 1. Os cálculos são formados de cálcio em 70% dos casos, de ácido úrico em 20%, de fosfato de amônio de magnésio (estruvite) em 10% e de cistina e menos de 1% 2. A urina é uma solução estável e qualquer variação no grau de saturação, do pH urinário e da concentração de inibidores de cristalização pode alterar o equilíbrio existente e resultar em urolitíase 3,
Pedras vesicais são raras em países desenvolvidos e em adultos são mais comumente associadas com obstrução da saída vesical, infecção crônica ou a presença de um corpo estranho intravesical 4. Podem ocorrer na infância e estão relacionados à desnutrição, especialmente em uma dieta pobre em proteínas 5. Em relação à apresentação clínica, os cálculos vesicais podem ser assintomáticos. Entretanto, sintomas como dor suprapúbica, disúria, hematúria, fluxo urinário fraco e agitado, hesitação, frequência, urgência e dor na glande podem ocorrer em mais de 50% dos pacientes 6,7,
Correntemente, há uma escassez de dados sobre a melhor abordagem para os cálculos vesicais. O objetivo deste estudo foi relatar alguns aspectos da patogênese e discutir principalmente o tratamento da litíase vesical.
METHODS
Realizamos uma extensa pesquisa no banco de dados da “National Library of Medicine” / Pubmed. Foram investigadas as seguintes palavras-chave: “vesical” ou “bexiga” associada a “cálculo”, “pedra” ou “litíase”, e “cistolitotripsia”. Outros trabalhos foram identificados a partir das referências dos artigos encontrados. A data de publicação não foi um critério de exclusão. Cento e setenta e um artigos foram identificados. Somente a língua inglesa e os estudos humanos foram revisados. Dois revisores com experiência em urolitíase avaliaram independentemente um total de 67 artigos. Estes foram incluídos quando os resultados, complicações e acompanhamento foram claramente relatados. No final, 32 estudos preencheram os critérios de inclusão (Figura 1). Como não há estudos randomizados disponíveis, a maioria dos comentários desta revisão foi baseada em séries de casos ou estudos comparativos de coorte. Procurou-se realizar uma análise crítica dos dados atuais disponíveis sobre o manejo da litíase vesical.
Patogênese dos cálculos vesicais
A. Adultos
A obstrução da bexiga é o principal fator etiológico em mais de 75% dos casos de litíase vesical 8, que fornece estase e infecção, alteração do pH urinário, supersaturação urinária e nucleação heterogênea, com formação de cálculos. Esta condição geralmente afeta homens com mais de 50 anos, sendo a hiperplasia benigna da próstata (HPP) a causa mais comum, seguida pela estreitamento uretral e adenocarcinoma da próstata. Estes cálculos são feitos de ácido úrico, oxalato de cálcio ou fosfato de amônio de magnésio (estruvite). Este último está associado com infecção por “quebradores” bacterianos de uréia. Geralmente, os cálculos são únicos, mas podem ser múltiplos em 25-30% dos casos 9,
Infecção do trato urinário pode estar associada com a patogênese da litíase vesical em 22-34% dos casos, e Proteus sp. é o microorganismo mais comumente isolado das culturas de urina 8. Proteus e algumas cepas de Pseudomonas e E. coli produzem urease, que hidrolisa uréia, resultando em amônia e dióxido de carbono, elevando o pH e promovendo supersaturação urinária e precipitação de cristais de fosfato de amônio magnésio 9,
B. Crianças
A deficiência nutricional de vitamina A, magnésio, fosfato e vitamina B6, associada à baixa ingestão de proteínas e dieta rica em carboidratos estão implicadas na patogênese da litíase vesical pediátrica 6. Além disso, a desidratação, diarréia, febre e infecção podem reduzir o débito urinário e aumentar a cristalização 6. Estas condições acidificam a urina e contribuem para a formação de pedras na bexiga 5. A litíase vesical endémica das crianças está normalmente associada a pedras de ácido úrico, isoladas ou associadas a oxalato de cálcio. Entretanto, o fosfato de cálcio pode estar presente 10,
Tratamento
A. Adulto
No tratamento da litíase vesical, deve-se considerar o tamanho e composição do cálculo, as comorbidades do paciente, a presença de cirurgia prévia e anormalidades anatômicas do trato urinário inferior, os custos, bem como os equipamentos disponíveis. A eliminação do fator causal é obrigatória para o sucesso terapêutico 7,
Litotripsia de onda de choque extracorpórea (LECE) é um procedimento não-invasivo 11. Entretanto, ela trata a etiologia e pode não promover a eliminação de todos os fragmentos da pedra. A eficácia está associada ao tamanho dos cálculos e os melhores resultados são obtidos quando eles são menores que 2 cm 11. Assim, a ESWL é o tratamento padrão para a maioria dos adultos com urolitíase e é considerada uma boa opção para pacientes com cálculos pequenos e alto risco cirúrgico.
Passamos a relatar estudos de ESWL no tratamento da litíase urinária. Como não há estudos prospectivos, a melhor evidência até o momento é baseada em estudos retrospectivos. 11, em uma série de 18 pacientes com litíase urinária, obtiveram fragmentação completa em 77,7% e 99,9% dos casos após uma e duas rodadas de LCE urinária, respectivamente. Husain et al. 12 descreveram o uso da ESWL no tratamento de pedras vesicais maiores que 2,0 cm (tamanho médio de 3,5 cm) em 24 casos. Todos foram submetidos à evacuação endoscópica dos fragmentos imediatamente após a ESWL, obtendo-se assim 83% dos pacientes livres de cálculos. Delaskas et al. 13 trataram 52 pacientes com LES e obtiveram fragmentação completa em 88,4% dos casos após uma sessão, e aumento de 5,7% após uma segunda sessão. Uma cistoscopia foi necessária para evacuar os cálculos em 17% dos pacientes. Kostakopoulos et al. 14 relataram 72% dos pacientes livres de cálculos após a ESWL em uma série de 36 casos. Garcia Cardoso et al. 15 realizaram a ESWL em 45 pacientes e, após uma a cinco sessões, 99,4% dos pacientes estavam livres de litíase, 13% dos pacientes necessitavam de assistência de cistoscopia. 16 relataram resultados menos que satisfatórios no tratamento do cálculo urinário em 17 homens com ESWL. Eles tiveram fragmentação completa em nove casos (52%) com uma única sessão e quatro casos adicionais (23%) com duas sessões. Trapeznikova et al. 17 descreveram uma série de 52 pacientes com HPB e pedras na bexiga que foram submetidos a LES antes da ressecção transuretral da próstata (TURP). Após uma a três sessões de ESWL, foi obtida fragmentação completa ou parcial dos cálculos em todos os casos, encurtando e facilitando o procedimento endoscópico subsequente (Tabela 1).
O desenvolvimento de instrumentos endourológicos mais finos e fáceis de usar tornou os procedimentos transuretrais e percutâneos extremamente atraentes para urologistas e pacientes. A abordagem clássica endourológica no tratamento da litíase urinária é baseada na fragmentação e remoção dos cálculos através da uretra. A fragmentação é obtida a partir de fontes de energias mecânica/ balística, ultra-sónica, electro-hidráulica ou laser. Vários estudos têm demonstrado a superioridade do hólmio: laser YAG comparado com outros métodos de litotripsia 14-19. Un-in et al. 18 compararam 23 pacientes submetidos à litotripsia com hólmio: laser YAG com dez pacientes tratados com litotripsia balística. Todos os pacientes estavam livres de cálculos, mas o uso dos procedimentos a laser de hólmio proporcionou tratamentos mais rápidos e eficazes para grandes cálculos. Teichman et al. 19 relataram sua experiência no tratamento de pedras maiores que 4,0 cm com laser de hólmio em 14 pacientes. A duração média da anestesia foi de 57 minutos, todos os pacientes estavam livres de cálculos e tiveram alta no primeiro dia de pós-operatório. Shah et al. 20 descreveram sua experiência com TURP simultânea e cistolitotripsia endoscópica com laser de hólmio. Trinta e dois homens com cálculo vesical de tamanho médio de 3,5 cm e uma média de 52 gramas de próstata foram submetidos ao procedimento combinado. Todos estavam livres de cálculos, a média de internação hospitalar foi de 35,8 horas e os autores concluem que este pode ser o tratamento de escolha para pacientes com HBP e cálculo vesical. Kara et al. 21 relataram o uso de laser de hólmio transuretral em cistolitotripsia sob anestesia local em 13 pacientes com cálculo vesical maior que 3,0 cm (tamanho médio de 3,6 cm), obtendo 100% dos pacientes livres de cálculo, tempo médio operatório de 51 minutos e tempo médio de internação hospitalar de 2,3 dias. Aos 17 meses de seguimento, não houve casos de retenção urinária ou estenose uretral. 22 compararam a eficácia da litotripsia mecânica, ultra-sônica e eletro-hidráulica em um grupo de 106 pacientes com cálculo vesical. Segundo os autores, todos os métodos foram eficazes, mas a ultrassonografia foi melhor para cálculos maiores e mais difíceis. A taxa de sucesso foi de 88%, 63% e 90% para os métodos ultra-sônico, eletro-hidráulico e mecânico, respectivamente. Entretanto, a taxa de complicações foi maior com a litotripsia mecânica (9%) do que com a ultra-sônica (nenhuma) ou a eletro-hidráulica (6%). Novamente, a melhor evidência disponível vem de estudos retrospectivos.
Um outro tópico de interesse em cirurgia transuretral é o diâmetro da bainha (dispositivo) utilizado em cirurgia, especialmente em homens devido ao risco de estricção uretral. 23 Sathaye descreveu o uso transuretral de um nefroscópio (bainha 24 Fr) em quatro pacientes (três homens e uma mulher) para o tratamento de pedras na bexiga maiores que 10 cm. Todos os pacientes estavam livres de cálculos e não houve complicações nesta pequena série, concluindo os autores que este é um método eficaz e de baixa morbidade. Ener et al. 24 compararam o uso do cistoscópio transuretral (16 Fr) ao nefroscópio (24 Fr) em um grupo de 43 pacientes. Os pacientes foram divididos em dois grupos: 22 pacientes (grupo 1) foram submetidos à cistotrópica com o nefroscópio e 21 pacientes (grupo 2) foram operados com o cistoscópio. No grupo 1, o tempo operatório foi menor (48 x 68 min., P <0,01) e durante o seguimento de três meses não houve restrição uretral. Os autores concluíram que para grandes cálculos vesicais o nefroscópio é eficaz e torna o procedimento mais rápido, afirmando que é necessário um seguimento mais longo para confirmar a segurança do procedimento.
A introdução de técnicas percutâneas aumentou o arsenal terapêutico dos cálculos vesicais. O procedimento consiste na abordagem do cálculo por uma punção suprapúbica, evitando assim o trauma uretral. Pequenas séries com bons resultados têm sido relatadas recentemente. Como em estudos com ESWL e cistolitotripsia transuretral, não há estudos prospectivos descrevendo os resultados da abordagem percutânea. 25 relataram 89% de sucesso em 36 pacientes tratados com cistolitotripsia percutânea ultra-sônica. 26 relataram 100% de sucesso e nenhuma complicação em 15 pacientes tratados por via percutânea. 27 relataram os resultados na cistolitotripsia percutânea usando litotripsia pneumática em um grupo de 72 pacientes com disfunção neurogênica da bexiga (42 adultos e 30 crianças). Calculi tinha um tamanho médio de 5,5 cm em adultos e 3,2 cm em crianças. O tempo médio operatório foi de 20 minutos, todos os pacientes estavam livres de cálculos e não houve complicações maiores intra ou pós-operatórias. Tzortzis et al. 28 publicaram os resultados do tratamento percutâneo dos cálculos vesicais sob anestesia local. Trinta e um pacientes foram submetidos à cirurgia, com sucesso de 96,7%, com febre e hematúria observadas nos pacientes um e cinco, respectivamente. Sofer et al. 29 relataram o uso combinado das abordagens percutânea e transuretral nos cálculos vesicais gigantes. Neste procedimento, dois urologistas trabalharam simultaneamente, um em cada acesso. A principal vantagem desta técnica é uma redução no tempo cirúrgico. Doze pacientes com tamanho médio de cálculo de 6,0 cm foram tratados com sucesso, tempo médio operatório de 56 minutos e tempo médio de internação hospitalar de 2,7 dias. Os autores concluíram que o acesso combinado pode reduzir o tempo operatório, sendo seguro no tratamento de grandes cálculos. A Tabela 2 resume os resultados da abordagem endourológica no tratamento dos cálculos vesicais.
Estudos comparativos entre as diferentes modalidades terapêuticas são escassos. Bhatia et al. 30 trataram 128 pacientes com cálculos vesicais, cinco com cirurgia aberta, 80 endoscopicamente e 43 com ESWL. A cirurgia aberta foi 100% eficaz na remoção de cálculos vesicais, porém exigiu uma permanência hospitalar média de 5,2 dias. A litotripsia endoscópica teve a maior taxa de complicações (25%), incluindo perfuração da bexiga, sangramento e estenose uretral, e média de permanência hospitalar de 2,4 dias. A ESWL foi a que teve menor tempo de internação, com média de 20 horas, embora quatro (9%) dos pacientes necessitaram de sessões repetidas para a completa fragmentação do cálculo.
Tugcu et al. 31 comparando a cistolitotripsia à abordagem percutânea transuretral em pacientes submetidos à TURP com cálculo vesical. Trinta e dois pacientes foram tratados por ressecção transuretral, enquanto 25 foram abordados por via percutânea. O tempo médio operatório foi significativamente maior no acesso transuretral, três (7%) desses pacientes tiveram cálculos residuais e necessitaram de uma segunda abordagem, e outros três (7%) desenvolveram estricção uretral no seguimento. Os autores concluíram que a abordagem percutânea é mais segura, rápida e eficaz. Aron et al. 32 conduziram um estudo semelhante comparando o acesso transuretral com o percutâneo para cálculos vesicais maiores que 3 cm. Dezenove pacientes foram submetidos à cistolitotripsia transuretral, e 35, percutâneo. Em ambos os grupos, a TURP foi realizada simultaneamente. O tempo operatório foi novamente maior no acesso transuretral, e três pacientes tiveram cálculo residual e um desenvolveu restrição uretral. Os autores concluíram, novamente, que a abordagem percutânea foi mais segura, rápida e eficaz.
B. Crianças
A cirurgia aberta foi considerada o tratamento padrão ouro da litíase vesical em pacientes pediátricos por um longo tempo, oferecendo excelentes taxas de sucesso 6. 33 obtiveram 100% dos pacientes livres de cálculos em uma série de 70 crianças com cálculos vesicais.
O desenvolvimento de equipamentos menores, associado à maior experiência dos endourologistas com procedimentos minimamente invasivos, levou a abordagens mais endoscópicas dos cálculos vesicais em pacientes pediátricos. Se em adultos não há bons estudos prospectivos, em crianças a situação não é diferente. Ramakrishnan et al. 34 descreveram sua experiência com laser de hólmio transuretral em bebês usando um ureteroscópio de 8 Fr. Vinte e três pacientes com pedras menores que 4 cm (tamanho médio de 2,7 cm) foram tratados com 100% de sucesso, sem maiores complicações e sem recidiva no seguimento médio de 42 meses. Salah et al. 35 aproximaram-se percutaneamente de 155 crianças menores de 14 anos com cálculos medindo entre 0,7 e 4,0 cm (média de 2,3 cm). Todos os pacientes estavam livres de cálculos sem complicações maiores, com tempo médio operatório de 20 minutos (5-60 minutos) e tempo médio de internação hospitalar de 2,7 dias (2-5 dias). Gan et al. 36 relataram sua experiência com crianças com menos de um ano de idade. Quinze meninos com idade média de 8,2 meses (3,0 a 11,5 meses) e cálculos médios de 1,4 cm (0,9 a 2,2 cm) foram tratados percutaneamente. Todas as crianças estavam livres de cálculos, com tempo médio de operação de 25 minutos e tempo médio de internação hospitalar de 2,8 dias. Al-Marhoon et al. 37 compararam procedimentos endourológicos com cistolitotomia aberta em crianças com idade média de cinco anos (2-15 anos) e cálculo vesical de tamanho médio de 2,8 cm (0,7 a 5,0 cm). Cinqüenta e três pacientes foram tratados por cistolitotomia aberta e 54 pacientes por acesso transuretral ou percutâneo. Todos os pacientes estavam livres de cálculos e o tempo operatório foi semelhante entre os grupos. A permanência hospitalar foi significativamente menor em crianças submetidas à abordagem endourológica (2,6 vs. 4,8 dias, p <,05). Além disso, complicações precoces e tardias ocorreram apenas em crianças tratadas por acesso endourológico, com quatro casos de fístula urinária e uma estreitamento uretral. Os autores concluíram que, embora o tempo de internação seja maior com cirurgia aberta, é mais seguro.
No tratamento da litíase vesical pediátrica, a prevenção não pode ser esquecida. Em áreas endêmicas é muito importante realizar uma reeducação alimentar, aumentando o consumo de fósforo, proteínas, vitaminas e magnésio. Uma dieta equilibrada, removendo o excesso de carboidratos e aumentando o conteúdo protéico, combinada com uma boa hidratação, pode contribuir para a redução da litíase urinária na maioria das crianças 6,
Calculuns em reservatórios urinários
Calculi em pacientes com separação urinária representam um desafio para os urologistas, devido à presença de alterações anatômicas significativas. É obrigatório que o cirurgião esteja ciente do tipo de derivação e do mecanismo de continência de cada caso 38. Na maioria dos casos, o cólon direito ou íleo é utilizado para estabelecer um reservatório de alto volume e baixa pressão. Basicamente, os mecanismos de drenagem urinária podem incluir com esvaziamento de Valsalva através da uretra, auto-catheterização ou esvaziamento associado à defecação (ureterosigmoidostomia) 38.
Os fatores predisponentes para a formação de cálculos em reservatórios incluem estase urinária, bacteriúria e produção de muco crônico 38. 39 estudaram 207 pacientes com aumento da bexiga ou separação urinária e relataram a ocorrência de cálculos em 15% dos reservatórios em um tempo médio de 3,6 anos, a maioria dos quais de estruvite 39. 40, num estudo retrospectivo de 146 pacientes com enterocistoplastia, relataram uma incidência de 15,8% de cálculos em reservatórios urinários e o tempo médio para sua formação de 45 meses. Neste estudo, 56% dos cálculos foram retirados percutaneamente e 46% (pedras maiores que 5 cm) por cirurgia aberta. Em todos os casos, os cálculos foram compostos por estruvite.
Em pacientes com reservatório urinário ortotópico, o tamanho do cálculo pode dificultar a abordagem transuretral, e a cirurgia aberta torna-se o tratamento mais clássico. Em pacientes com derivações cutâneas continentes, onde o mecanismo de continência é construído com segmentos ileais imbricados, pequenas manipulações podem causar incontinência ou estenose 38, sendo o acesso percutâneo então preferido 41-43.
Lesnic et al. 41 relataram uma pequena série com a abordagem percutânea em sete pacientes com aumento da bexiga. Um trocarte laparoscópico de 10-12mm foi utilizado para introdução de um nefroscópio rígido e fragmentação dos cálculos. Todos os pacientes estavam livres de cálculos, sem complicações. Paez et al. 42 trataram percutaneamente 12 pacientes com separação urinária, obtendo 100% dos pacientes livres de cálculos e sem complicações, com um seguimento médio de 24 meses. Natalin et al. 43 associaram dilatação percutânea com trocater laparoscópico para o tratamento dos cálculos do reservatório urinário. Cinco pacientes foram tratados com sucesso com esse acesso combinado, sendo cálculos livres durante um seguimento médio de 32,4 meses.
O algoritmo para o tratamento dos cálculos vesicais sugerido pelos autores é mostrado na figura 2.
CONCLUSÃO
A abordagem percutânea tem menor morbidade, com resultados semelhantes ao tratamento transuretral. A LES tem as menores taxas de eliminação de cálculos e é reservada para pacientes com alto risco cirúrgico e cálculos menores que 2cm.
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Correspondência a:
Fábio César Miranda Torricelli
E-mail: [email protected]