Tratamento típico da leucemia mielóide aguda (excepto APL)
O tratamento da maioria dos pacientes com leucemia mielóide aguda (LMA) é tipicamente dividido em 2 fases de quimioterapia (quimioterapia):
- Indução de remissão (frequentemente chamada apenas de indução)
- Consolidação (terapia pós-remissão)
O subtipo de LMA da leucemia promielocítica aguda (LMA) é tratado de forma diferente.
O tratamento da LMA geralmente precisa começar o mais rápido possível após o diagnóstico, pois pode progredir muito rapidamente. Às vezes, outro tipo de tratamento precisa ser iniciado antes mesmo que a quimioterapia tenha tido a chance de funcionar.
Tratamento da leucostasia
Algumas pessoas com LMA têm números muito altos de células leucêmicas no sangue quando são diagnosticadas pela primeira vez, o que pode causar problemas com a circulação sanguínea normal. Isto é chamado de leucóstase. A quimioterapia pode levar alguns dias para diminuir o número de células de leucemia no sangue. Entretanto, a leucaférese (às vezes chamada apenas de ferrose) pode ser usada antes da quimioterapia.
Na leucaférese, o sangue do paciente é passado por uma máquina especial que remove os glóbulos brancos (incluindo as células de leucemia) e devolve o resto do sangue ao paciente. Duas linhas intravenosas (IV) são necessárias – o sangue é removido através de uma IV, passa pela máquina e depois é devolvido ao paciente através da outra IV. Por vezes, um único cateter grande é colocado numa veia do pescoço ou por baixo da clavícula para a ferérese, em vez de utilizar linhas intravenosas em ambos os braços. Este tipo de cateter é chamado de cateter venoso central (CVC) ou linha central e tem ambas as IVs embutidas.
Este tratamento diminui a contagem de sangue imediatamente. O efeito é apenas por pouco tempo, mas pode ajudar até que a quimioterapia tenha uma chance de funcionar.
Indução
Esta primeira fase do tratamento tem como objetivo eliminar rapidamente o maior número possível de células leucêmicas. A intensidade do tratamento pode depender da idade e da saúde de uma pessoa. Os médicos geralmente administram a quimioterapia mais intensiva a pessoas com menos de 60 anos, mas alguns pacientes mais velhos com boa saúde podem se beneficiar de tratamento similar ou ligeiramente menos intensivo.
Pessoas muito mais velhas ou com pouca saúde podem não se sair bem com a quimioterapia intensiva. O tratamento para esses pacientes é discutido abaixo.
Idade, saúde e outros fatores claramente precisam ser levados em consideração ao considerar as opções de tratamento. Por exemplo, pessoas cujas células de leucemia têm certas alterações genéticas ou cromossômicas são mais propensas a se beneficiar de certos tipos de tratamento.
Em pacientes mais jovens, como os menores de 60 anos, a indução geralmente envolve o tratamento com 2 quimioterápicos:
- Citarabina (ara-C)
- Uma droga anthracycline como a daunorubicina (daunomicina) ou idarubicina
Este é por vezes chamado um regime 7 + 3, porque consiste em obter citarabina continuamente durante 7 dias, juntamente com infusões curtas de uma anthracycline em cada um dos primeiros 3 dias.
Em algumas situações, uma terceira droga também pode ser adicionada para tentar melhorar as chances de remissão:
- Para pacientes cujas células de leucemia têm uma mutação do gene FLT3, a midostaurina (Rydapt) pode ser administrada juntamente com quimioterapia. Este medicamento é tomado duas vezes ao dia como um comprimido.
- Para pacientes cujas células de leucemia têm a proteína CD33, o medicamento alvo gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg) pode ser adicionado à quimioterapia.
- Adicionar o medicamento quimioterápico cladribina pode ser outra opção para algumas pessoas.
Patientes com função cardíaca deficiente podem não poder ser tratados com antraciclinas, portanto podem ser tratados com outro medicamento quimioterápico, como fludarabina (Fludara) ou etoposida.
Em casos raros onde a leucemia se espalhou para o cérebro ou medula espinhal, a quimioterapia também pode ser administrada no líquido cefalorraquidiano (LCR). A radioterapia também pode ser usada.
Patientes normalmente precisam ficar no hospital durante a indução (e possivelmente por algum tempo depois). A indução destrói a maioria das células normais da medula óssea, bem como as células de leucemia, de modo que a maioria dos pacientes desenvolve contagens sanguíneas perigosamente baixas, e pode estar muito doente. A maioria dos pacientes precisa de antibióticos e de transfusões de produtos sanguíneos. Também podem ser usados medicamentos para aumentar a contagem de glóbulos brancos (chamados factores de crescimento). As contagens sanguíneas tendem a permanecer baixas durante algumas semanas.
Sobre uma semana após a quimioterapia, o médico fará uma biopsia à medula óssea. Ela deve mostrar poucas células da medula óssea (medula hipocelular) e apenas uma pequena porção de explosões (não mais que 5% da medula óssea) para que a leucemia seja considerada em remissão. A maioria das pessoas com leucemia entra em remissão após o primeiro ciclo de quimioterapia. Mas se a biópsia mostrar que ainda há células leucêmicas na medula óssea, outra rodada de quimioterapia pode ser feita, seja com os mesmos medicamentos ou com outro regime. Por vezes é recomendado um transplante de células estaminais neste momento. Se não estiver claro na biópsia da medula óssea se a leucemia ainda está lá, outra biópsia da medula óssea pode ser feita novamente em cerca de uma semana.
Nas próximas semanas, células normais da medula óssea voltarão e começarão a produzir novas células sanguíneas. O médico pode fazer outras biópsias de medula óssea durante esse período. Quando a contagem de células sanguíneas se recupera, o médico verifica novamente as células em uma amostra de medula óssea para ver se a leucemia está em remissão.
A indução de remissão em geral não destrói todas as células da leucemia, e um pequeno número geralmente permanece. Sem terapia pós-remissão (consolidação), a leucemia provavelmente retornará dentro de vários meses.
Consolidação (terapia pós-remissão)
Indução é considerada bem sucedida se a remissão for alcançada. Um tratamento adicional (chamado consolidação) é então dado para tentar destruir quaisquer células de leucemia remanescentes e ajudar a prevenir uma recidiva.
Consolidação para pacientes mais jovens
Para pacientes mais jovens (tipicamente menores de 60 anos), as principais opções para a terapia de consolidação são:
- Ciclos de quimioterapia com ciarabina de dose elevada (ara-C) (por vezes conhecida como HiDAC)
- Tranplante alogénico (doador) de células estaminais
- Tranplante autólogo de células estaminais
A melhor opção para cada pessoa depende do risco de a leucemia voltar após o tratamento, assim como de outros factores.
Para o HiDAC, a citarabina é administrada em doses muito elevadas, normalmente ao longo de 5 dias. Isto é repetido aproximadamente a cada 4 semanas, geralmente num total de 3 ou 4 ciclos. Para pessoas que receberam a droga midostaurina (Rydapt) durante a indução, isto é tipicamente continuado durante a consolidação. Novamente, cada ciclo de tratamento é tipicamente dado no hospital devido ao risco de efeitos colaterais sérios.
Para pacientes que receberam quimioterapia mais o medicamento alvo gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg) para sua terapia de indução, um regime similar pode ser usado para a consolidação.
Outra abordagem após a terapia de indução é dar doses muito elevadas de quimioterapia seguida de um transplante alogénico (de um doador) ou autólogo (do próprio paciente) de células estaminais. Os transplantes de células estaminais têm sido encontrados para reduzir o risco de leucemia mais do que a quimioterapia padrão, mas também têm maior probabilidade de ter complicações graves, incluindo um risco aumentado de morte por tratamento.
Consolidação para pacientes mais velhos ou com outros problemas de saúde
Pacientes mais velhos ou com pouca saúde podem não ser capazes de tolerar um tratamento intensivo de consolidação. Muitas vezes, dar-lhes uma terapia mais intensiva aumenta o risco de efeitos secundários graves (incluindo a morte relacionada com o tratamento) sem proporcionar um benefício muito maior. Estes pacientes podem ser tratados com:
- Citarabina de dose mais elevada (geralmente não tão elevada como nos pacientes mais jovens)
- Citarabina de dose padrão, possivelmente juntamente com idarubicina, daunorubicina, ou mitoxantrona (Para pessoas que receberam o medicamento alvo midostaurina (Rydapt) durante a indução, isto é tipicamente continuado também durante a consolidação.)
- Tranplante de células-tronco não-mielo-ablativas (mini-transplante)
Outra opção para algumas pessoas cuja LMA entra em remissão após a indução (ou mesmo após a consolidação) pode ser o tratamento com azacitidina oral (Onureg).
Factores que afectam a escolha do tratamento de consolidação
Nem sempre é claro qual a melhor opção de tratamento para a consolidação. Cada uma tem prós e contras. Os médicos observam vários factores quando recomendam o tipo de terapia que um paciente deve receber. Estes incluem:
- Quantos cursos (ciclos) de quimioterapia foram necessários para obter uma remissão. Se foi necessário mais do que um, alguns médicos recomendam que o paciente tenha um programa mais intensivo, que pode incluir um transplante de células estaminais.
- A disponibilidade de um irmão, irmã ou um doador não relacionado que corresponda ao tipo de tecido do paciente. Se for encontrada uma correspondência de tecido suficientemente próxima, um transplante alogénico (doador) de células estaminais pode ser uma opção, especialmente para pacientes mais jovens.
- A possibilidade de recolher células da medula óssea sem leucemia do paciente. Se os testes laboratoriais mostrarem que um paciente está em remissão, a recolha de células estaminais da medula óssea ou sangue do paciente para um transplante autólogo de células estaminais pode ser uma opção. As células estaminais recolhidas do paciente seriam purgadas (tratadas no laboratório para tentar remover ou matar quaisquer células leucémicas remanescentes) para diminuir as hipóteses de recaída.
- A presença de um ou mais factores de prognóstico adverso, como certas alterações genéticas ou cromossómicas, uma contagem inicial muito elevada de glóbulos brancos, LMA que se desenvolve a partir de um distúrbio sanguíneo anterior ou após tratamento para um cancro anterior, ou propagação de LMA para o sistema nervoso central. Estes factores podem levar os médicos a recomendar uma terapia mais agressiva, tal como um transplante de células estaminais. Por outro lado, para pessoas com factores de bom prognóstico, tais como alterações genéticas ou cromossómicas favoráveis, muitos médicos podem aconselhar a não fazer um transplante de células estaminais, a menos que a doença se repita.
- A idade e a saúde geral do paciente. Os pacientes mais velhos ou aqueles com outros problemas de saúde podem não ser capazes de tolerar alguns dos efeitos secundários graves que podem ocorrer com as doses elevadas de quimioterapia ou transplantes de células estaminais.
- Os desejos do paciente. Há muitas questões relacionadas com a qualidade de vida que precisam de ser consideradas. Uma questão importante é a maior probabilidade de morte por quimioterapia de altas doses ou transplante de células estaminais. Esta e outras questões devem ser discutidas entre o paciente e o médico.
Os transplantes de células estaminais são tratamentos intensivos com riscos reais de complicações graves, incluindo a morte, e o seu papel exacto no tratamento da LMA nem sempre é claro. Alguns médicos acham que se o paciente for saudável o suficiente para suportar um transplante alogênico e um doador compatível estiver disponível, esta opção oferece a melhor chance de sobrevivência a longo prazo. Outros acham que estudos ainda não o demonstraram conclusivamente e que em alguns casos um transplante deve ser reservado para o caso de a leucemia voltar após o tratamento padrão. Outros ainda acham que os transplantes de células estaminais devem ser realizados se a leucemia voltar com base em certas alterações genéticas ou cromossómicas. A investigação nesta área continua a estudar quais os pacientes com LMA que obtêm o maior benefício do transplante de células estaminais e qual o melhor tipo de transplante em cada situação.
Tratamento de adultos frágeis ou mais velhos
Tratamento de LMA em pessoas com menos de 60 anos de idade é bastante normal. Envolve ciclos de quimioterapia intensiva, por vezes juntamente com um transplante de células estaminais (como discutido acima). Muitos pacientes com mais de 60 anos são suficientemente saudáveis para serem tratados da mesma maneira, embora às vezes a quimioterapia possa ser menos intensa.
Pessoas muito mais velhas ou com saúde precária podem não ser capazes de tolerar este tratamento intenso. Na verdade, a quimioterapia intensa pode, na verdade, encurtar as suas vidas. O tratamento desses pacientes muitas vezes não é dividido em fases de indução e consolidação, mas pode ser dado de vez em quando, desde que pareça útil.
Opções para pessoas mais velhas ou com pouca saúde podem incluir:
Quimioterapia de baixa intensidade com um fármaco como a ciarabina de baixa dose (LDAC), azacitidina (Vidaza), ou decitabina (Dacogen)
Quimioterapia de baixa intensidade mais um fármaco alvo como o venetoclax (Venclexta) ou o glasdegibe (Daurismo)
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Um fármaco alvo sozinho, como por exemplo:
- Gemtuzumab ozogamicina (Mylotarg), se as células da LMA tiverem a proteína CD33
- Ivosidenib (Tibsovo), se as células da LMA tiverem uma mutação do gene IDH1
- Enasidenib (Idhifa), se as células AML tiverem uma mutação do gene IDH2
Algumas pessoas podem decidir contra a quimioterapia e outros medicamentos e, em vez disso, escolher cuidados de apoio. Isto foca no tratamento de quaisquer sintomas ou complicações que surjam e mantendo a pessoa o mais confortável possível.